床头抬高预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展
2017-01-10莫旻龙李小悦
莫旻龙 李小悦
·综述·
床头抬高预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展
莫旻龙1李小悦2
机械通气是重症医学科一项基本且重要的治疗方法。实施机械通气可以为患者提供通气支持、改善氧合,也可能引发多种并发症包括呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。随着机械通气在重症监护病房(intensive care unit,ICU)的广泛应用,VAP已成为影响ICU患者预后的重要因素[1]。研究显示,床头抬高可以降低VAP的发生率[2]。笔者主要就床头抬高预防VAP的研究进展进行综述。
一、VAP的流行病学和发病机制
(一)流行病学特征:VAP是指发生于机械通气48 h以后发生的肺部感染,是医院获得性肺炎的特殊类型。VAP有较高的发病率,严重影响ICU患者预后,增加ICU患者住院时间和住院费用。据文献报道,VAP发病率为5～25%[3],其中急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者达到70%,死亡率高达24～76%[4]。与没有发生VAP的患者比较,VAP平均延长患者住院时间7 d,增加住院费用近50%[5]。
(二)发病机制:机械通气是二十世纪重症医学具有里程碑意义的重大进展,与营养支持、血液净化齐名。呼吸机作为实施机械通气的载体,一方面依据机械原理提供一定的压力和氧流量,以维持充足的氧供,促进氧合；另一方面,也存在引发多种并发症(如压力、容量过大导致压力伤或容量伤、VAP)的可能。
ICU患者的危重病情和VAP互为因果,相互影响。ICU患者有VAP的高危因素,同时VAP影响ICU患者的临床结局。
ICU患者VAP的高危因素包括自身因素、治疗因素和病原微生物因素三大类。
1.自身因素:因进食减少、疾病消耗和营养素缺乏等原因,ICU患者普遍存在负氮平衡,获得性营养不良的发生率很高,易造成免疫功能减退,使原本定植在口咽部或其他部位的病原微生物侵入组织发生感染[6]；慢性肺部疾病患者的呼吸道纤毛清除能力下降,容易发生痰液聚集,同样也是VAP高发的诱因。
2.治疗因素:建立人工气道后,患者的咳嗽反射减弱,这将不利于痰液的清除；传统气管导管易发生气囊上方积聚的分泌物流入肺部；反复吸痰操作损伤气道粘膜,易于病原微生物定植[7]；作为ICU常规的治疗手段,采用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡,增加了胃内革兰阴性菌定植的危险[8]；机械通气时,胃肠道胀气易致患者发生返流及误吸；对于急性呼吸窘迫综合征的患者,俯卧位通气增加了返流的风险。
3.病原微生物因素:革兰阴性杆菌,如铜绿假单胞菌,能产生藻酸盐多糖,其黏附作用可使细菌互相粘连形成生物被膜,阻止免疫系统及抗菌药物的杀灭作用[9]。
目前认为返流是ICU患者发生VAP的最主要因素[10],通过放射性标记物探测和基因分型已证实“胃-口咽-下呼吸道”这一逆行感染途径的存在[11]。ICU患者存在返流发生高危因素:(1)机械通气患者长期留置鼻胃管,导致食管下段括约肌功能减弱,易发生返流[12]。(2)患者长期处于仰卧位,导致胃肠蠕动功能下降,易引起返流的发生。(3)对于急性呼吸窘迫综合征的患者,俯卧位通气同样增大了发生返流的风险。(4)因镇痛镇静等治疗需要,芬太尼或咪达唑仑的使用加剧了患者食管下段括约肌功能的减弱,增大发生返流的风险。
二、ICU患者VAP的防治
VAP发病机制复杂,只有从源头进行干预和预防,才有可能降低VAP的发病率和病死率,改善ICU患者的预后。
(一)VAP的预防策略:返流是ICU患者发生VAP的最主要因素。无论是长期留置鼻胃管导致食管下段括约肌功能减弱、长期仰卧位导致胃肠蠕动功能下降、俯卧位通气增加返流风险等生理性因素,还是如镇痛镇静治疗加剧食管下段括约肌功能减弱等治疗性因素,均与床头高度有直接关系,该结论已得到部分临床研究的证实[13-14]。
为提高VAP的预防效果和降低相关病死率,临床学者尝试采用Bundle策略预防VAP,即将一系列干预措施进行捆绑,各干预措施发挥协同效应。目前,VAP预防措施主要包括床头抬高、每日唤醒、消化道溃疡预防、深静脉血栓预防、自主呼吸试验以及洗手、口腔护理等一组辅助干预手段[15-16]。经多中心研究证实,该预防策略是有效的,但同时也存在一定缺陷,主要表现为深静脉血栓和消化道溃疡等预防措施与VAP的发生没有必然联系。VAP预防措施经历了数次调整和补充,但“床头抬高”始终是其核心环节。
(二)床头抬高与VAP的预防:既然床头高度与VAP发病率直接相关,床头抬高是降低VAP发病率有效的预防方法[15-16],研究者开始关注床头抬高的角度、集束化方案和如何提高床头抬高依从性这三个方面的问题。
1.床头抬高的角度:理论上,床头抬高角度越大,发生返流的风险越低,VAP的预防效果越好。临床研究中,对于不同床头抬高角度对VAP发病率的影响存在一定的争议:部分研究发现,将床头角度升高至45°可有效降低VAP发病率[17]。而有研究则证实,将床头升高至45°并不能降低VAP的发病率[18]。还有研究结果显示,将床头升高至28°对VAP发病率无明显影响,且将床头升高至45°存在一定困难[19]。莫旻龙等[20]对比了床头抬高20°和30°对ICU患者VAP发病率及预后的影响,发现二者差异无统计学意义,但床头抬高20°时患者舒适度较高,有利于床头抬高的实施。而床头抬高>30°则显著降低了机械通气患者的舒适度,是临床上导致医务工作者执行床头抬高依从性较低的重要原因。
2.集束化方案:VAP发病机制复杂,其预防是系统工程,涵盖医疗、护理、感控等多个环节,理论上需要多个部分或者环节的干预。VAP预防Bundle可以从多角度进行干预,不同措施互相影响、相互作用,并且根据最新循证医学证据调整方案[21]。王越秀等[22]探讨了普通外科ICU对接受机械通气患者实施呼吸机集束化方案的可行性以及VAP的临床预防效果:研究发现,采用升高床头至30°～45°、口腔护理由每天2次增加至每天4次、使用密闭式吸痰管的集束化方案,可明显降低VAP发病率(55.13% vs 31.25%)和病死率(32.05% vs 8.75%)。该方案从临床实际出发,摒弃了经循证医学证实与VAP关系不大的干预手段(如深静脉血栓预防、消化道溃疡预防),抓住主要环节,突出了床头抬高、口腔护理和密闭式吸痰管的作用。
3.提高床头抬高依从性:通过床头抬高来降低VAP发生率的关键是持续性抬高。床头持续抬高对VAP的预防效果呈现时间累加性,因此床头抬高依从性非常重要。研究显示[23],采用美国危重症护理学会(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)推荐的床头抬高依从性调查工具表,对ICU护理人员床头抬高依从性进行调查,床头抬高依从性仅17.97%,白天依从性较夜晚高9.07%。重症患者床头抬高30°的依从性普遍较低,主要影响因素是护理人员的认识不足、责任心不强等[24-25],也与不同时段护理人员的工作量不同有关。
提高床头依从性,可从加强管理和培训、改良护理用具入手。白利平等[26]探讨提高外科重症监护单元(Surgical Intensive Care Unit,SICU)护士对危重患者床头抬高依从性方法的研究显示,通过小组管理、改良护理用具、制订操作指引、组织培训、严密质控等措施,ICU护士对危重患者床头抬高的依从性和预防VAP的效果明显提高。胡怀宁等[27]通过安装自制床头抬高报警器,显著提高了ICU患者床头抬高达标率。
三、总结与展望
VAP的发病机制复杂,只有从源头进行干预和预防,才有可能降低VAP的发病率和病死率,改善ICU患者的预后。返流是ICU患者发生VAP的最主要因素,大量研究证实床头抬高可以降低VAP的发生率。更大的床头抬高幅度是否可降低ICU患者的VAP发病率还需要临床研究的进一步证实。包括床头抬高、口腔护理、密闭式吸痰管、自主呼吸试验、洗手在内的多种干预手段,如何选择和组合,将有可能成为下一阶段研究的重点。通过培训和制订操作规范,可大幅增加ICU护理人员对床头抬高重要性的认识。如何通过改进护理用具,如研发更为便利、操作简单的设备,是未来进一步提高床头抬高依从性的关键。
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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.014
543002 广西梧州,广西壮族自治区梧州市红会医院重症医学科1;541199 桂林医学院第二附属医院重症医学科2
李小悦,Email:euyeuy1983@126.com
2017-05-05)
(本文编辑:徐冰心)
