急性一氧化碳中毒迟发性脑病的诊疗进展

郑全乐 付娜 周顺义 李春虎 张家瑞

急性一氧化碳中毒迟发性脑病的诊疗进展

郑全乐 付娜 周顺义 李春虎 张家瑞

急性一氧化碳中毒是我国北方冬季的常见病，其致死率和致残率高。急性一氧化碳中毒以后会导致患者心血管系统和中枢神经系统损害为主的多脏器损伤，通过临床综合有效的治疗，大部分患者可以痊愈，但是重度一氧化碳中毒患者假愈期后易出现迟发性脑病，其发病率大概为10%～30%。目前发病机制尚不是很清楚，综合其相关危险因素，早期预测及恰当的诊疗迟发性脑病是临床工作中急需解决的难题。本文对急性一氧化碳中毒迟发性脑病的发病机制、相关危险因素及诊疗进行阐述。

急性一氧化碳中毒；迟发性脑病；高压氧治疗

急性一氧化碳中毒 （acute carbon monoxide poisoning，ACMP）指患者在呼吸过程中吸入含有碳物质燃烧不完全时的产物，其中含有大量的一氧化碳，与人体血红蛋白的亲和力较氧气高出200～300倍，结合成碳氧血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力，患者细胞及组织缺氧产生全身中毒症状，生命安全受到严重威胁[1]。一氧化碳中毒迟发性脑病（delayed encephalopathy acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）即神经精神后发症，是指急性一氧化碳中毒患者在临床症状缓解后，经过2～60 d的“假愈期”后[2]，出现以精神意识障碍、锥体系或锥体外系神经损害为主要表现之一的脑功能障碍，在重度一氧化碳中毒中，其发病率可达50%[3]，而有2%～30%的一氧化碳中毒患者即使经过及时有效治疗也有可能发生此病，该病预后差，致残率及致死率高。

一、发病机制

1.缺氧及微血栓学说：碳氧血红蛋白不但会妨碍氧和血红蛋白的结合，还会对氧的解离造成抑制，引起低氧血症，与此同时一氧化碳和细胞色素氧化酶中的二价铁相互结合，对氧化酶的活性造成抑制，对细胞的呼吸以及氧化都会产生影响，对氧的利用造成阻碍[4,5]。缺氧还能够造成血管痉挛，使血管内皮发生坏死及变性，内膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，造成脑水肿及广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘，其中以大脑细胞白质和基底节及苍白球为重。

2.自身免疫学说：免疫反应引起脂质过氧化，大量自由基使髓鞘碱性蛋白发生变性，血浆过氧化物酶发生活化，造成巨噬细胞出现浸润，血小板的聚集以及中性粒细胞的聚集，使患者的脑组织受到损伤[6]。

3.细胞凋亡学说：脑细胞出现坏死一般在一氧化碳中毒造成严重损伤以后，主要特点为组织损伤以及炎性反应，中毒后迟发性脑病通过一段时间的假愈期之后显现，所以神经细胞凋亡或许和中毒后迟发性脑病的关系比较大[7]。

二、相关危险因素

1.年龄：文献报道，年龄是发生迟发性脑病的危险因素之一，且年龄越大发病的概率越高，预后越差[8-10]。通过研究表明年龄大于40岁的ACMP患者DEACMP的发生率明显增加。可能与老年患者血管内环境较年轻人差，身体耐受缺氧能力下降，大脑在长期脑动脉硬化导致慢性缺氧基础上又经历ACMP缺氧纠正后，经过复杂的疾病过程发生白质脱髓鞘改变从而导致神经系统损伤有关。

2.个人既往史：ACMP的男性患者中有长期吸烟、饮酒史者发生率较高。大量研究证实烟酒可以引起机体各组织的氧化损伤[11]，特别是烟中含有大量有害物质，如尼古丁等可以直接损伤血管内皮细胞，破坏机体内环境稳态，大脑耐受缺氧或其他物质损伤的能力下降，因此有烟酒嗜好患者ACMP后，机体对缺氧的耐受性减弱，更易损伤脑内神经元，从而使该类患者更易发生DEACMP。

3.中毒持续时间及浓度：血液中碳氧血红蛋白的浓度与空气中一氧化碳的浓度及接触时间密切相关。血液中碳氧血红蛋白浓度越高，血红蛋白运输氧的能力相应降低，组织缺氧越严重，而脑组织对缺氧最敏感，缺氧时最先受累。缺氧时间越长，脑组织损伤越重，更易发生DEACMP[12-13]。

4.影像检查：大量ACMP患者行头颅CT或MRI检查发现，大部分患者表现为双侧苍白球对称性低密度或者异常信号，大脑白质后期脱髓鞘改变[14]。所以头颅CT或者MRI检查苍白球改变或者大脑脱髓鞘改变对DEACMP发病有着预见性。

三、治疗

正常的院前急救、现场氧疗、纠正低氧血症、激素、营养脑细胞、改善脑部微循环、抗血小板聚集、促醒、降颅压等综合治疗，积极防止相关并发症[15-16]。

大量临床实践证实，早期、足疗程的高压氧是治疗中重度一氧化碳中毒的主要方法，预防迟发性脑病，效果满意[17-21]。高压氧治疗明显缩短一氧化碳排除的半衰期，加速碳氧血红蛋白的解离，促进一氧化碳清除，恢复血红蛋白的携氧能力，增加血氧含量及氧在肺脑中的弥散。高压氧在纠正组织缺氧的同时还可以使颅内动脉血管张力增高，血管收缩，充盈减少，颅压降低，并能增加脑部足够的血运和供氧，提高动脉氧分压，促进脑细胞毛细血管中氧的摄取，改善脑组织的缺氧状态，有利于缺氧造成损害的脑细胞功能的恢复[22]。高压氧治疗还可以减轻损伤后白细胞及血小板聚集，阻止血栓形成，缓解免疫反应，降低脑部血流量，从而缓解脑水肿、降低颅内压、提高细胞膜稳定性，纠正酸碱失衡[23]。方法：高压氧治疗为1次/d（重度患者可以2次/d），治疗10次为1个疗程，每个疗程间隔2 d，根据患者实际病情持续4～6个疗程[24-30]。

四、小结

通过本文的研究阐述显示，虽然目前急性一氧化碳中毒迟发性脑病的发病机制学说较多，但是通过对相关危险因素的分析，能够为临床早期预测DEACMP的发生提供有价值线索，选择综合内科及有效的高压氧治疗，为有效预防急性一氧化碳中毒后迟发性脑病提供帮助。

[1]刘少静,王艳玲,张秀海.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病临床分析[J].中国现代药物应用,2015,9(3):236-237.

[2]葛均波,徐永健.内科学[M].第8版.北京人民卫生出版社,2013: 906-909.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].北京人民卫生出版社,2005:1525.

[4]周书荣.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病102例的体会[J].中华航海医学与高压氧医学杂志,2002,9(3):144-145.

[5]Gorman D,Lin HY,Williams C.Early evidence of a regulat edresponse to hypoxaemia in sheep that preserves the brain cortex[J].Neuroscli Lett,2009,394(3):174-178.

[6]薛连壁,高春锦,庞宝森,等.高压氧对一氧化碳中毒大鼠血管内皮及其功能损伤的修复作用[J].中国临床康复,2004,8(6): 1147-1149.

[7]Guzman JA.Carbon monoxide poisoning[J].Crit Care Clin,2012, 28(4):537-548.

[8]王磊.急性一氧化碳中毒后的迟发性脑病[J].中国临床康复, 2006,10(8):189-192.

[9]王伟强,王勤勇,李丽,等.一氧化碳中毒迟发性脑病危险因素分析[J].中国医药,2013,8(1):36-39.

[10] 李波,雷海花,刘少波,等.急性CO中毒迟发脑病的影响因素及MRI特点分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(13):12-14.

[11]Roy A,Sikdar J,Seal P,et al.Cigarette smokers develop structurally modified hemoglobin:a possible way of increasing oxidative stress[J].Inhal Toxicol,2015,27(6):300-307.

[12]潘锐,唐亚梅,容小明,等.急性一氧化碳中毒迟发性脑病临床特征及危险因素分析[J].中国实用内科杂志,2012,32(10):787-790.

[13] 杜文贤.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的临床影响因素探讨[J].中西医结合心脑血管杂志,2013,11(4):448-449.

[14]Kudo K,Otsuka K,Yagi J,et al.Predictors for delayed encephalopathy following acute carbon monoxide poisoning[J]. BMC Emerg Med,2014,14:3.

[15]寇小格,梁东良,石金河,等.激素和鞘内给药治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病的临床研究[J].中国工业医学杂志,2007,20 (1):30-31.

[16]李兰兰.丁苯酞软胶囊、针刺联合高压氧治疗急性一氧化碳中毒后迟发性脑病认知功能障碍60例[J].中西医结合心脑血管杂志,2013,11(10):1210-1211.

[17]鞠贞会,梁君,常乃秀,等.无创正压通气联合高压氧治疗重度一氧化碳中毒的疗效观察[J].中华航海医学与高压氧医学杂志, 2012,19(1):44-46.

[18]董旭东.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病40例临床观察[J].军事医学,2011,35(12):959.

[19]赵志荣,张建弟,武爱,等.高压氧联合大剂量神经节苷脂治疗一氧化碳中毒后迟发性脑病效果观察[J].中国综合临床,2012, 28(8):864-866.

[20] 赵勇军,刘洋,圣洁.早期高压氧联合激素干预预防一氧化碳中毒大鼠迟发性脑病的实验研究[J].长春中医药大学学报,2013, 29(2):317-318.

[21]李砚屏,刘青乐,郑成刚,等.高压氧对急性一氧化碳中毒迟发性脑病大鼠学习记忆能力及脑组织髓鞘碱性蛋白的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(1):12-15.

[22]何妮,冯芹,王淳,等.急性一氧化碳中毒迟发性脑病57例临床分析[J].四川医学,2004,25(5):559-560.

[23]张健,陈奇,刘彦山,等.高压氧治疗一氧化碳中毒疗效分析[J].医学信息,2011,24(10):6563-6564.

[24]闫立杰.高压氧治疗急性一氧化碳中毒患者106例临床观察[J].内蒙古医学杂志,2011,43(7):861-862.

[25]张树新.高压氧治疗对一氧化碳中毒迟发性脑病患者的影响[J].中华航海医学与高压氧医学杂志,2011,18(4):239-241.

[26]董平.高压氧治疗急性一氧化碳中毒48例疗效观察[J].实用医技杂志,2009,16(6):477.

[27]刘云清,葛冬妮.高压氧治疗急性一氧化碳中毒的疗效观察[J].中外医学研究,2011,9(8):9-10.

[28]杨昆,郭立峰.高压氧治疗急性一氧化碳中毒疗效观察[J].工企医刊,2011,24(2):42-43.

[29]刘晓梅.高压氧治疗一氧化碳中毒后迟发性脑病疗效观察[J].中国社区医师(医学专业半月刊),2008,10(22):22.

[30]张海琴,魏艳胜.高压氧治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病的临床疗效观察[J].临床急诊杂志,2006,7(4):178-179.

Therapeutic and diagnostic progress of delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning

Zheng Quanle,Fu Na,Zhou Shunyi,Li Chunhu,Zhang Jiarui. Department of Neurosurgery,Langfang Hospital Edburg,Langfang 065000,China

Acute carbon monoxide poisoning is a common disease in the north of China,and the mortality rate and disability rate are very high.Acute carbon monoxide poisoning can lead to multiple organ damage in cardiovascular system and central nervous system damage in patients.Although most patients can be cured by clinical comprehensive effective treatment,but severe carbon monoxide poisoning patients prone to delayed encephalopathy after the false,its incidence is about 10%-30%.The pathogenisis is not elucidated well,but comprehensive risk factors,early prediction and proper diagnosis and treatment of delayed encephalopathy is a difficult problem to be solved in clinical work.The pathogenesis,risk factors,diagnosis and treatment of delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning were described in this paper.

Acute carbon monoxide poisoning; Delayed encephalopathy; Hyperbaric oxygen therapy

2016-06-12）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.012

065000廊坊，河北省廊坊爱德堡医院神经外科

郑全乐，Email：13703166363@139.com

郑全乐,付娜,周顺义,等.急性一氧化碳中毒迟发性脑病的诊疗进展[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(1):048-050.