全膝关节置换术后康复效果及患者满意度的比较研究

刘四清，赵汉平

全膝关节置换术后康复效果及患者满意度的比较研究

刘四清，赵汉平

关节置换术后；康复效果；满意度

人工全膝关节置换是指切除机体已无法自行修复的膝关节软骨面，用人工关节部件代替退变损坏的关节，矫正肢体力线，缓解疼痛，从而达到改善和恢复膝关节功能的目的。人工膝关节置换是继髋关节置换术后在骨科开展最为成功的手术之一。有研究表明，膝关节置换术后随访中期的优良率能达到90%以上［1］。但全膝关节置换术后膝关节功能的改善不仅和手术适应证的把握、手术技术、假体设计等因素有关，还取决于患者早期的康复训练。早在1982年，Cottus［2］首次将持续被动运动（continuous passive motion，CPM）应用于全膝关节置换术后辅助康复，研究表明CPM能改善膝关节活动范围，减轻术后疼痛及膝关节肿胀，缩短住院时间，此后CPM被广泛应用于关节置换术后康复。近年来，有研究［3］对CPM的功能提出了质疑，无CPM训练组与CPM训练组在药物使用量，住院天数，膝关节功能评分的方面无明显差异，康复医师指导下的功能锻炼越来越受到关节科医师的重视。该研究旨在探讨骨科膝关节置换术后不同康复训练方法对康复效果的影响。

1 资料与方法

1．1 研究对象选择2012年1月—2014年10月在解放军第八十八医院骨科行全膝关节置换术的患者91例，依据美国风湿病协会（ASO）骨关节炎诊断标准，所选取患者均为膝骨关节炎患者。患者术后随机分为3组，单纯CPM组29例，其中男9例，女20例，平均年龄62．7岁；康复医师指导训练组32例，其中男11例，女22例，平均年龄63．3岁；CPM辅助训练结合康复医师指导训练组30例，其中男11例，女19例，平均年龄63．4岁；3组患者性别、年龄、术前膝关节平均活动度等一般资料比较无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。手术均为同一组医师完成，采用膝前正中髌内侧切口入路，术后常规使用3 d抗生素预防感染，低分子肝素钠防治深静脉血栓。

1．2 康复方法

1.2.1 单纯CPM组 自术后第二天拔除引流管后开始，初次设置活动范围为0～30°，2次/d，30～60 min/次，以后每日根据患者耐受程度酌情增加伸展角度5～10°。

1.2.2 康复医师指导训练组 术前详细告知患者康复锻炼的意义，教会患者康复训练的常用方法。术前3 d即开始指导患者行患肢直腿抬高练习，脚尖朝上绷紧小腿肌肉，缓慢抬高患肢，抬高至45°左右，滞空5～10 s，10次/组，3～4组/d；术毕，患者回病房后患肢抬高15～30°，距小腿关节处垫软枕，使膝关节处于过伸位，麻醉苏醒后即开始距小腿关节的背伸训练，距小腿关节尽量背伸，保持该姿势2 s/次，20～30次/组，10组/d；股四头肌等长收缩训练，即绷紧大腿前侧肌肉，使膝关节尽量伸直，保持该姿势5～10 s，20～30次/组，5组/d；术后第二天拔除引流管后，在每日行足背伸与股四头肌等长收缩的基础上，康复医师到床边指导膝关节活动训练。弯腿练习：患肢坐床边自然放松，腿凭借重力自然下垂，必要时好腿帮助后压患肢或理疗师手法增加关节的屈曲度；伸直练习：将枕头垫在患肢距小腿关节下方，膝关节悬空，通过膝关节自身重力使膝关节伸直，必要时加用沙袋或理疗师手法辅助患膝伸直训练，锻炼后即刻冷敷30 min/次；术后第三天，当股四头肌肌力达到3级以上时，在康复师扶持下先患肢站立数分钟，无特殊不适下逐渐扶腋拐或行走架平地行走。术后4～7 d，增加患肢直腿抬高的频次，以5次/d为宜，逐渐增大膝关节屈膝练习的角度，术后一周后指导患者扶助行器上下楼练习，上楼时健侧先上，下楼时患膝先下，练习3～4次/d，10～20 min/次。康复师指导训练需遵循个体化及循序渐进的原则，根据每位患者的具体情况制订个体化的治疗方案，膝关节功能只能逐步恢复，切勿操之过急。

1.2.3 CPM辅助训练结合康复医师指导训练组在康复师指导训练的基础上，使用CPM辅助训练。

1.3 术后2周评估内容HSS评分法（the hospital for special surgery knee rating scale）：分别对患肢膝关节术后第十四天进行HSS评分。评分内容包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，评分＞85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为一般，＜60分为差，测量出患者术后2周膝关节的屈曲度，另外采用患者主观的膝关节功能满意度评分，0分为最不满意，100分为最满意，让患者在100～0中选择一个数字来描述自己对膝关节康复过程的满意程度。

1．4 统计学分析使用SPSS13．0统计软件进行分析处理。计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用n表示，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后2周CPM训练组和康复医师指导训练组在HSS评分和膝关节屈曲度中没有显著性差异，而CPM结合康复医师指导训练组明显高于CPM组及康复医师指导训练组；术后患者满意度在康复医师指导训练组及CPM结合康复医师指导训练组间无明显差异，但两组均明显高于CPM组。见表1。

表 1 CPM组、康复医师指导训练组及CPM结合康复医师指导训练组术后评分、膝关节屈曲度及满意度

3 讨论

人工全膝关节置换的目的是为了缓解膝关节疼痛，矫正关节畸形，从而改善患者膝关节的功能，提高生活质量。随着中国逐渐步入老年社会，骨关节疾病特别是骨关节炎是当今社会老年人面临的主要问题之一，全膝关节置换是其治疗的主要手段。患者要想获得理想的治疗效果，不仅需要精湛的手术技巧，同样也需要科学合理的术后康复锻炼。有研究表明，在手术后的第二天，切口处就会生长出胶原纤维，在第5～7天胶原纤维形成就会形成一个高峰［4］，因此膝关节术后如果患肢处于制动状态，就会导致关节周围软组织的粘连，关节活动受限。

CPM最早是由加拿大骨科医师Salter［5］提出，他发现在连续的被动活动下，可以加速关节软骨及周围韧带，肌腱和骨的愈合和再生。随后Coutts［2］尝试将CPM应用于全膝关节置换术后康复，CPM康复的原理就是带动患者做被动的屈伸活动，一方面可以增加患肢的活动范围，另一方面使关节腔内的压力呈周期性变化，加快关节腔内出血及其他炎症介质的吸收清除，改善患肢的肿胀与疼痛，防止关节内组织的纤维化。在研究中笔者发现，膝关节置换术后经过CPM的康复，患者2周出院时均获得了不错的效果，膝关节平均屈曲度接近90°。不过在研究中，笔者发现CPM训练组中有1例患者出现了伤口的延迟愈合，这可能和患肢早期活动度过高有关，有研究［6］认为，术后3 d内膝关节活动度超过40°会导致切口的氧含量降低，从而影响切口的愈合。

早期指导康复是在医师指导下遵循个体化，循序渐进的原则，根据患者不同体质，心理素质，病情及主观功能的要求，制订各自的康复方案，根据患者运动后及次日的反应（全身状态、疲劳、患肢疼痛、肿胀），逐日增减运动量，一方面避免患者过度疲劳，影响次日的锻炼及康复信心，另一方面让患者了解到自己每日锻炼后的功能进步，有助于增强康复信心。在研究中，术后2周经过医师指导，患者的膝关节功能也得到了较好的恢复。同时也发现，如果将康复医师指导康复与CPM训练相结合，会取得更好的HSS评分和关节活动度，在患者满意度方面，和康复医师指导训练无明显差异。笔者认为在康复师指导患者康复的过程中，一方面有助于患肢功能活动的锻炼，更重要的是可以和患者进行实时的交流，康复师可以帮助改善患者的不良情绪，让患者建立起康复的信心，这样也更容易获得患者的满意度。

早期膝关节的主动功能康复训练需要膝关节周围多块肌肉的参与，弥补了CPM训练时肌肉锻炼的局限性和被动性。术后早期有计划的功能锻炼，可刺激膝关节周围的血液循环，促进消肿，降低下肢深静脉血栓，肺栓塞的发生率，预防肌肉萎缩，有利于肌力的恢复，同时可提高膝关节周围韧带的协调性和膝关节的灵活性。王朴等［7］在一项基于26个随机对照试验的系统研究中发现，CPM训练虽然能够在短期内（＜6周）改善术后患者膝关节活动度，消除术后膝关节肿胀，但不能认为，CPM训练比常规康复治疗方法能更好更快地改善患者术后的主、被动膝关节活动度，提高股四头肌肌力，以及缩短住院时间等。Mac Donald等［8］对全膝关节置换术后CPM训练的前瞻研究也表明，无CPM训练组与CPM训练组在药物使用量，关节活动度，住院天数，膝关节评分等方面无显著差异。这和笔者的研究结果有些类似，说明CPM并不是全膝关节置换术后康复的主要方法，只有将CPM和康复师指导下的康复锻炼相结合，才能取得最佳效果。

［1］Sando T，McCalden RW，Bourne RB，et al．Ten-year results comparing posterior cruciate-retaining versus posterior cruciatesubstituting total knee arthroplasty［J］．J Arthroplasty，2014，［Epub ahead of print］．

［2］Coutts RD．A conversation with continuous passive motion in the rehabilitation of the total knee patient，its role and effect［J］．Orthop Rev，1986，15（3）：126-134．

［3］Alkire MR，Swank ML．Use of inpatient continuous passive motion versus no CPM in computer-assisted total knee arthroplasty［J］．Orthop Nurs，2010，29（1）：36-40．

［4］Amyl D，wool SYL，Hardwood FL，et al．The effect of immobilization on turnover in collective tissue：A biochemical-biomechanical correlation［J］．Acta Othop Acand，1982，53（3）：325-326．

［5］Salter RB，Simmonds DF，Malcolm BW，et al．The biological effect of continuous passive motion on the healing of fullthickness defects in articular cartilage．An experimental investigation in the rabbit［J］．J Bone Joint Surg Am，1980，62（8）：1232-1251．

［6］Johnson DP．The effect of continuous passive motion on woundhealig and joint mobility after knee arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg Am，1990，72（3）：421-426．

［7］王 朴，田 峻，张淑琴，等．全膝关节置换术后持续被动活动的疗效：一项基于26个随机对照试验的系统研究［J］．中国康复理论与实践，2011，17（4）：344-351．

［8］MacDonald SJ，Bourne RB，Rorabeck CH，et al．Prospective randomized clinical trial of continuous passive motion after Total Knee Arthroplasty［J］．Clin Orthop Relat Res，2000，380（1）：30-35．

［2015-09-19收稿，2015-10-17修回］ ［本文编辑：董冰媛］

R684：R496

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．021

266071山东青岛，济南军区青岛第一疗养院第一疗养区（刘四清）；271000山东泰安，解放军88医院骨科（赵汉平）