高压氧联合α-硫辛酸治疗糖尿病自主神经病的疗效观察

郑能慆，牟艳春，陈传信

高压氧联合α-硫辛酸治疗糖尿病自主神经病的疗效观察

郑能慆，牟艳春，陈传信

糖尿病自主神经病；高压氧；α-硫辛酸；自主神经症状量表；交感神经皮肤反应

糖尿病自主神经病（diabetic autonomic neuropathy，DAN）是以自主神经病变为首发症状的糖尿病周围神经病，一般隐袭起病，缓慢发展，表现有排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。由于小纤维受累，发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现，发生严重心律失常时猝死的风险增加［1-3］。目前的治疗原则主要是控制血糖和糖化血红蛋白水平、抗氧化应激、改善代谢紊乱、改善微循环、神经营养修复和对症治疗［1-5］。该研究采用高压氧联合α-硫辛酸治疗糖尿病自主神经病，同时采用自主神经症状量表（autonomic symptom profile，ASP）［6］和交感神经皮肤反应（sympathetic skin response，SSR）［7］来评估疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料入选标准［1］：（1）符合1999年WHO修订的糖尿病诊断标准［8］；（2）存在周围神经病变的临床表现（如肢体感觉障碍、腱反射减退或消失、肌无力等）和（或）电生理的证据；（3）自主神经病变为首发症状，表现为排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压、反射性晕厥、瞳孔运动障碍、血管舒缩功能障碍以及静息时心动过速等；（4）排除导致周围神经病变的其他原因；（5）签署知情同意书，同意配合治疗。排除标准：（1）治疗前服用维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽等抗氧化药；（2）存在高压氧治疗禁忌证，如未经处理的气胸，纵隔气肿、活动性内出血及出血性疾病、结核性空洞形成并咯血，有氧中毒史者、未经治疗的恶性肿瘤、重症上呼吸道感染、肺炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张症、重度鼻窦炎、Ⅲ°房室传导阻滞、脑血管瘤、畸形、视网膜脱离、病态窦房结综合征、心动过缓（＜50次／min）、化脓性中耳炎、咽鼓管阻塞、血压过高者 （＞160／97．5 mmHg，1 mmHg= 0．133 kPa）、不明原因的高热、月经期及妊娠头6个月、精神病未控制者、心脏瓣膜置换术后、胸部手术、多发性肋骨骨折及开放性胸壁、胸腔创伤等。选取2010年1月—2015年1月笔者所在医院神经内科和内分泌科收治且符合上述标准的DAN患者168例进行研究。

1．2 治疗方法（1）常规基础治疗。控制血糖、血脂、血压、改善微循环等药物治疗，将空腹血糖控制在4．4～7．0 mmol／L，餐后2 h血糖控制在4．4～10．0 mmol／L范围内，血脂、血压控制在正常或接近正常水平。（2）HBO治疗。采用上海产GY3200型大型高压氧舱，匀速加压约20 min至压力为0．22 MPa（2．2 ATA），稳压后面罩吸纯氧60 min，中间间歇10 min吸舱内空气，匀速减压约30 min至常压出舱，1次/d，10 d为1个疗程，每个疗程间歇3～5 d，共治疗3个疗程。（3）α-硫辛酸治疗：给予生理盐水250 ml+α-硫辛酸（国药准字H20066706）0．6 g，配好及输注的液体（不超过1 h）用铝箔纸包裹避光，输液用避光输液器，静脉滴注时间25～35min，10 d为1个疗程，疗程间隔3～4 d，共治疗3个疗程。

1．3 试验分组方法所有患者均予以常规基础治疗，另外按照2×2析因设计的分组要求，将患者随机分为A组（加用HBO治疗）、B组（加用α-硫辛酸治疗）、C组（联合使用HBO和α-硫辛酸治疗）以及D组（未加用HBO或α-硫辛酸治疗），共4个观察组。

1．4 观察和评价指标入组患者均于治疗前和治疗3个疗程后（治疗后）进行自主神经症状量表［6］的问卷调查，同时检测交感神经皮肤反应并记录。

1．4．1 ASP问卷调查方法［6］采用Suarez建立的自主神经症状量表（ASP）［6］，由受检者填涂量表，无法独立完成时，由实验实施者提问填写，实验实施者统计分值。病例组和对照组均予以问卷调查。

1．4．2 交感神经皮肤反应（SSR）检测方法［7］（1）受检者进行交感神经皮肤反应 （SSR）检查前24～ 48 h停用可能影响自主神经功能的药物（48 h内停用选择性5-HT再摄取抑制药、三环类抗抑郁药物、α受体激动药、β受体激动药；24 h内停用α受体、β受体阻滞药，M受体和N受体激动药和阻滞药，胆碱酯酶抑制药）。进食2 h以上检查，检查前4 h内禁止饮用咖啡、浓茶、禁止吸烟，禁止剧烈运动。（2）交感神经皮肤反应（SSR）检测步骤：检查在肌电图室内进行，室温控制于22．0～24．0℃，环境安静，光线稍暗。清醒，放松，皮肤温度控制在32．0～36．0℃（测量仪器：KFT61皮肤测温仪，乐清市康复医疗设备厂产），皮肤温度低时热水袋加温并保暖。在肌电图机（日本光电MEB-9200K）上检查，采用电刺激法，设置刺激时程0．2 ms，带通0．1～100 Hz，分析时间10 s，灵敏度0．5～5．0 mV／cm（读数时灵敏度设在0．5 mV／cm），受检者仰卧位，四肢手足掌心掌背酒精脱脂，必要时细砂纸摩擦降低局部皮肤电阻，盘状电极（肌电图机配套配备）置导电糊，掌心置记录电极，相对应掌背置参考电极，与皮肤紧密相贴，胶布固定，地线置于刺激点近心端10 cm，调整刺激电流至20 mA，分别刺激左腕部正中神经、左踝部胫后神经，每部位刺激两次，相隔约1 min。如无波形出现，至少间隔约1 min，逐加大电流至30、40 mA刺激，如仍无波形，记录为波形缺失。记录图形自动保存，选择波形起始明确、波幅高者计算起始潜伏期（从刺激至波形起始的时间）、波幅（峰-谷值）、面积（以基线为准线，与波形所围成的曲线内面积）。

1．4．3 DAN程度和疗效评价 ASP≤22分为正常，＞22分为异常。SSR所测量图形中，波形的潜伏期超过x±2s或波幅低于x±2s或波形缺失者为异常，其他为正常。

1．5 统计学方法采用SPSS 13．10统计软件进行统计学分析，采用析因设计方差分析进行分析两种治疗方法的单独效应、主效应（即联合效应），P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

各组治疗后的ASP值和SSR异常率较治疗前降低，见表1。统计学分析结果见表2，提示高压氧治疗单独效应、α-硫辛酸治疗单独效应和联合效应均存在统计学显著性差异（P＞0．05）。

3 讨论

DAN发病一个最重要的环节是高血糖导致一系列细胞功能失调，包括血管内皮细胞和神经元的损伤［9］。糖尿病患者长期处于高血糖状态，扰乱了机体组织细胞正常的代谢，过量的葡萄糖经醛糖还原酶转变为山梨醇、果糖，山梨醇和果糖使细胞内渗透压升高，引起神经细胞肿胀、变性，导致神经脱髓鞘样病变；高血糖还可导致周围神经营养障碍；糖尿病微血管病变可致使神经内皮血管阻力升高，局部血流下降，神经轴突变性，影响神经传导系统［10］。

表 1 各组治疗前后的ASP值和SSR异常率比较

表 2 单独采用高压氧治疗或α-硫辛酸治疗和二者联合效应

α-硫辛酸抑制了TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎性因子的产生或使血液中的水平下降，从而改善患者四肢疼痛、麻木等症状。氧化应激是导致DAN的一个重要机制［11］，氧化应激与抗氧化失调对糖尿病的并发症的发生起到关键作用，应用抗氧化药可以从发病机制上有效治疗DAN，α-硫辛酸是一种多功能的天然抗氧化药［12］，能清除自由基，还能还原、再生细胞内的主要抗氧化物质，如谷胱甘肽、维生素E、维生素C、辅酶Q10等，减弱氧化反应，加快神经传导速度，修复神经肽缺陷，有效缓解或消除DAN症状［13］，从而抑制炎症因子的产生，改善周围神经的脱髓鞘病变，加快神经传导速度，修复轴索损伤，改善周围神经的波形和波幅，从而改善ASP评分值和SSR异常出现率。

高压氧可改善组织内脂肪和氨基酸的代谢，增加靶细胞膜上胰岛素受体数量和功能，纠正受体缺陷，增加细胞对胰岛素的敏感性；高压氧能抑制胰高血糖和生长激素的作用，大量消耗体内的葡萄糖，从而降低血糖。高压氧增加机体组织的氧供，增大毛细血管氧弥散半径，改善体内缺氧状态；高压氧可降低血小板聚集功能，降低血液黏稠度，有效地改善微循环，阻止神经轴突的变性。高压氧在使机体消耗大量血糖的同时产生大量ATP，从而保证了胞质的正常运转，促进轴突和纤维再生，使受损神经得以恢复，对改善糖尿病周围神经病变有显著效果［14］，所以可以改善ASP评分值和SSR异常出现率。

综上所述，该研究结果表明，HBO联合α-硫辛酸治疗对DAN患者ASP分值和SSR指标影响明显，也就是患者的主观临床症状和客观物理检查结果均提示疗效显著，而且存在明显的单独效应和协同效应，能使作用机制互补，更有利于病情恢复。但是本研究患者的例数相对较少，缺乏长期的临床随访，有待于大样本、长期疗效的观察。

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［2015-09-18收稿，2015-10-16修回］ ［本文编辑：吴 蓉］

R745：R587．1

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．016

264200山东威海，解放军404医院神经内科（郑能慆，牟艳春，陈传信）