子宫腺肌瘤与子宫肌瘤的血管影像及栓塞术后并发症比较

施长杲，季德林，朱先海，秦汉林，周磊，谢韬，费一鹏，王伟昱

(安徽省肿瘤医院 安徽省立医院西区介入科，安徽 合肥 230001)



子宫腺肌瘤与子宫肌瘤的血管影像及栓塞术后并发症比较

施长杲，季德林，朱先海，秦汉林，周磊，谢韬，费一鹏，王伟昱

(安徽省肿瘤医院 安徽省立医院西区介入科，安徽 合肥 230001)

目的 比较行子宫动脉栓塞(UAE)治疗子宫肌瘤及子宫腺肌瘤患者瘤体DSA减影图像及栓塞治疗后并发症，以分析两者瘤体血液供应区别以及栓塞治疗中进一步优化的临床意义。方法 对87例子宫肌瘤及46例子宫腺肌瘤行UAE治疗，对术中瘤体血管减影和栓塞术后综合征进行回顾性分析、总结。 结果 所有患者均成功完成双侧UAE治疗，其中子宫肌瘤患者瘤体血管显影明显，并具有清晰包膜以及粗大供血动脉，且与周围组织界限清楚；而子宫腺肌瘤与周围则无明显界限；腺肌瘤患者栓塞后综合征则明显较子宫肌瘤患者重(P<0.01)。结论 UAE术中DSA减影可以进一步明确了解子宫肌瘤及腺肌瘤血供情况，术后后者栓塞综合征明显要较前者多且较重，需引起术中的重视。

子宫肌瘤；子宫腺肌瘤；子宫动脉栓塞术

局灶性子宫腺肌病又称为子宫腺肌瘤，为子宫内膜异位灶局限于子宫壁的一种。子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolization，UAE)普遍应用于临床，目前已经逐渐成为子宫腺肌瘤的主要治疗方式之一。但是，随着经阴道彩色多普勒超声的普及以及诊断经验的提高，临床实践中仍有不少误诊以及概念混淆，因为子宫肌瘤及腺肌瘤无论在二维还是在彩色多普勒显像方面均存在着相似征像，因此临床上进行UAE时，经常进行无差别治疗。本文即对介入诊疗子宫肌瘤及腺肌瘤患者瘤体血管减影及栓塞术后并发症进行总结分析，进一步观察其术中瘤体血管形态及术后并发症，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 安徽省肿瘤医院2011年9月至2014年9月经超声联合糖链抗原125(CA125)诊断明确患者，其中子宫肌瘤87例，年龄33～52岁；子宫腺肌瘤46例，年龄28～49岁。

1.2 材料与设备 GE INNOVA 4100 DSA血管造影机，美国COOK公司5F-C2导管及PVA颗粒(直径约300～500 μm)。

1.3 治疗方法 股动脉穿刺点局麻下，经皮穿刺并置入5F-C2导管并超选择性插管至双侧子宫动脉，使用PVA颗粒进行栓塞,直至子宫动脉造影剂滞留，栓塞成功后行动脉减影，确认子宫染色消失，子宫动脉主干对比剂滞留。

1.4 观察指标 主要了解双侧子宫动脉栓塞前DSA血管减影影像，观察子宫及瘤体对比剂染色形态，其中主要包括有无粗大供血动脉，瘤体和周围组织情况及有无包膜及瘤体内外有无血管网存在；栓塞术后主要临床观察并记录患者栓塞综合征，其腹痛主要按照疼痛模拟评分(Visual analoguescale，VAS)法，并记录超过6分时间，及其他并发症包括胃肠道反应及体温检测，并记录持续时间。

2 结果

所有患者均栓塞治疗满意，其中子宫肌瘤患者存在粗大供血动脉61例，瘤体包膜39例，内外层血管网显影66例；而腺肌瘤分别为20例、6例、19例，均明显少于子宫肌瘤组(P<0.01)。见表1。

所有患者未出现严重并发症，其中子宫腺肌瘤出现2例明显卵巢功能短期内衰竭现象及1例宫腔黏连者，经过长时间对症治疗后恢复；而在栓塞综合征中腹痛、胃肠道反应方面腺肌瘤均明显多于子宫肌瘤(P<0.01)，见表2。

表1 子宫腺肌瘤与子宫肌瘤术中DSA表现对比/例

表2 子宫腺肌瘤与子宫肌瘤栓塞后综合征对比

3 讨论

近年来，随着子宫动脉栓塞术的成熟应用，子宫腺肌瘤与子宫肌瘤的保守治疗逐渐被患者所接收。但由于子宫腺肌瘤与子宫肌瘤的超声像图有许多相似之处，使两者的临床表现及影像学鉴别诊断有时较为困难，容易混淆，并给正确诊断带来一定的难度。

子宫腺肌瘤的病理机制至今尚不明确，多认为是因为子宫缺乏黏膜下层，侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了局灶性病变[1]。本文通过对一些确诊腺肌瘤及肌瘤患者DSA血管减影进行分析，以了解其不同瘤体内部异同。其中子宫肌瘤患者血管减影发现18例瘤体有明显的包膜形成，且包膜内、外均有粗大动脉供血，这可能与子宫肌瘤为实质平滑肌瘤性病灶，其表面光滑，与周围子宫肌层组织有清晰界限有关。其实肌瘤本身无包膜覆盖，但大部分肌瘤的周围子宫肌层受压形成假性包膜，所以早期动脉期其血管减影所显示的外层血管网就在假包膜内围绕着肌瘤瘤体呈弧形行走；所以动脉晚期可见假包膜中的血管又发出许多滋养动脉分支呈放射状进入瘤体实质供给肿瘤。其中瘤体体积越大，供给血管也随之越粗，相互交织形成两组不同大小的、杂乱的血管网。

其中血管网与包膜是子宫肌瘤血管减影表现的特别征象，子宫动脉主干不同程度增粗、迂曲、延长，动脉期血管呈弧形包绕肌瘤；动脉晚期整个瘤体内毛细血管增多、增粗、紊乱，并聚集成毛线团或网格样，边缘清楚；实质期肿瘤呈球形染色，勾画出肿瘤的大小和形态[2]。以此可以与子宫腺肌瘤相区别。而子宫腺肌瘤是子宫腺肌病的一种特殊表现形式，其实质是指子宫内膜腺体和间质异位于子宫肌层中，并呈憩室样向下长于子宫肌层所致，且呈局灶性生长形成瘤性结节或包块，同时伴有增生的平滑肌环绕形成团块，在其周围的代偿性肥大和增生基层细胞中局限[3]，所以不是真正的肿瘤。病理分析发现腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在，并与周围子宫脏器组织分界欠清晰，并且因它无假包膜而与周围的肌层无明显分界以致难以将其从肌层分出[4-5]，这与DSA血管减影上是一致的，其实质期染色边界也不如子宫肌瘤清楚，所以也很少有界限明确的血管网形成，而呈放射状或弥漫状分布。总结本文中局灶腺肌症减影图像发现大部分瘤体染色深浅、形态均欠规则，无明显包膜，边界欠清，周围有毛刺征象，以及散在分布小充盈缺损。根据有无包膜及粗大引流血管比较，腺肌瘤与肌瘤差异有统计学意义(P<0.001)。

子宫动脉栓塞术的很少出现严重的并发症，一般其发生率小于2%，其常见为栓塞后综合征,国外文献报道约有15%的患者会出现典型的栓塞后综合征[6]，包括疼痛、发热、恶心、呕吐、感染以及对卵巢及子宫功能的影响[7]。本文中根据疼痛评分发现腺肌症疼痛的程度6分以上持续时间明显长于子宫肌瘤(P<0.01)，胃肠道反应例数及持续天数也高于子宫肌瘤患者(P<0.01)。因此我们认为子宫腺肌瘤栓塞后综合征较重也可能与其瘤体与正常子宫组织供血边界不清有关，一般子宫肌瘤的肿瘤血管丛直径大部分在500～1 000 μm之间，而子宫肌层营养血管的直径<500 μm。在对子宫肌瘤栓塞过程中一般要求低压力推注，尽量使瘤体通过丰富粗大血管网的虹吸作用栓塞，避免药物过多地分流到非靶性血管，以减少并发症的出现。但是子宫腺肌瘤其内血管较细，一般和正常子宫组织供血血管类似直径<500 μm，且和正常组织分界不清，栓塞过程中为了取得满意的远期效果及减少复发率，不可避免的对正常子宫组织误栓，从而使栓塞后症状较重，这也可能与之前两者DSA血管减影的区别有关。

其中疼痛是子宫动脉栓塞后最常见的症状，子宫腺肌瘤栓塞术后较子宫肌瘤较重,除了瘤体的界限不同因素之外，一般也可能与子宫的神经分支伸展到子宫内膜的固有层内，形成壁内神经丛有关。子宫腺肌瘤含有异位的内膜成分，而且与邻近内膜关系密切，瘤体其本身含有肌层的血管成分，亦含有内膜的血管成分，因此推测子宫腺肌瘤的血流动力学应与子宫肌层及内膜均有关，其内含有丰富的神经[8]。

子宫动脉长且弯曲，发出三个分支，其中中支主要供应子宫体，也是子宫肌瘤和肌腺瘤主要供血动脉，术中尤其是对子宫动脉中支栓塞时可能出现多种严重并发症；本文中腺肌瘤1例即出现术后宫腔感染，后抗炎治疗无效行子宫切除术，这可能与子宫属开放器官，大量正常子宫组织栓塞后侧枝循环建立较慢，易发生坏死、感染。另外3例腺肌瘤患者术后出现子宫月经量少，其中1例发生宫腔黏连，可能也与正常宫体部供血动脉误栓有关；另外2例卵巢一过性衰竭可能与瘤体血管网较细，栓塞剂反流误栓了卵巢动脉交通支。因此，对于UAE术后要重视预防感染等问题[9]，尤其是子宫腺肌瘤，并尽早干预，防止宫腔黏连及卵巢早衰等[10]。而术后出现的尿频、尿急、尿痛等疑似尿路刺激征则可能与栓塞后瘤体、子宫充血水肿而刺激膀胱所致，一般很少出现。

本临床观察研究样本量不足，并且没有对相关混杂因素进行校正，容易产生混杂偏奇，这也是本文的不足之处。对于UAE治疗子宫肌瘤和腺肌瘤，虽然属保守治疗，但因其属微创治疗，可有效地缩小瘤体及子宫的体积及明显改善临床症状，且具有保留子宫等优势，其应用亦随之广泛。因可能出现上述各种并发症，我们应当谨慎注意术中栓塞技巧，及术后临床并发症处理，并根据术中造影情况进一步明确肌瘤、腺肌瘤之间的鉴别诊断，防止可能出现的一系列并发症。

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Comparison of the uterine artery angiography images and complications between uterine fibroids and adenomyoma after embolization

SHI Changgao,JI Delin,ZHU Xianhai,et al

(DepartmentofInterventionalRadiology,AnhuiProvincialTumorHospital,Hefei,Anhui230001,China)

Objective To compare the uterine artery angiography images and complications after interventional embolization of uterine artery embolization(UAE)in the treatment of uterine fibroids and adenomyosis tumor patients,to analyze the diagnostic difference between angiography images and to optimize therapeutic schedule.Methods A total of 87 patients with uterine fibroids and 46 cases with adenomyosis tumor received UAE treatment.Angiography images and complications were retrospectively analyzed.Results UAE treatment was successfully completed in all patients.The tumor profile imaging and its supplying arteries of uterine fibroids were obvious in angiogram,with clear boundaries to the surrounding tissues.But the surrounding of adenomyosis had no obvious boundaries.Postoperative complications of uterine fibroid patients were significantly fewer than patients with adenomyosis(P<0.01).Conclusions Uterine artery embolization angiography can further clarify the diagnosis of uterine fibroids and uterine adenomyosis.Postoperative embolization syndromes of adenomyosis were more and more serious than those of uterine fibroid,which should be paid special attention.

Uterine fibroids；Adenomyosis；Arterial embolization

王伟昱，男，副主任医师，硕士生导师，研究方向：介入放射学，E-mail:wwy901@sohu.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.017

2016-06-30，

2016-09-12)