相关临床因素对临床Ⅰ期舌鳞癌淋巴结转移的影响

1 资料与方法

1.1 临床资料收集安徽医科大学第一附属医院口腔颌面外科2006年1月至2014年12月收治入院治疗的cN0口腔鳞癌104例，根据是否使用MRI进行诊断采用随机数字表法随机分成A、B两组。其中A组50例，B组54例，所有患者术前均未做过放疗或化疗，且手术顺利且无较严重的并发症，术后病理均诊断为鳞状细胞癌，术后12个月时未死亡、未失访。其中男性56例，女性48例，年龄30～79岁，中位年龄51岁。所有入选的病例均取得患者或其近亲属的知情同意，并签署知情同意书。本研究已获本院伦理委员会批准。

1.2 术前处理 A组术前由3位临床经验丰富的主治或主治以上医师分别独立完成对患者病灶及颈部淋巴结触诊，其中两位意见一致时作为最终的临床触诊结果。原发灶的T分期参照国际抗癌协会UICC 2002 年的TNM 分期标准，按照T1、T2、T3～T4分成3组。其中纳入标准：T1组：肿瘤直径小于2 cm、T2组：肿瘤直径大于2 cm并小于4 cm、T3～T4组肿瘤直径大于4 cm。颈部检查至少由2 位高年资医师触诊,以均未触及颈部肿大淋巴结为cN0。

B组术前行MRI检查，采用GE Signa Excite 31.5T超导磁共振成像系统，颈部表面线圈。患者取仰卧位，检查前清洁口腔，去除假牙及金属佩戴物，扫描范围自颅底至锁骨上。全部患者的MRI资料由2位主治或主治以上医师利用PACS阅片系统进行诊断，并达成一致意见。结合舌癌影像解剖特点，观察分析内容包括:肿瘤生长部位、病灶大小、累及范围、边界清楚否、对邻近组织的侵犯情况、颈部及颌下颏下淋巴结大小(最长径、最短径)、和邻近解剖定位标志及有无坏死、强化方式、信号特征。并参照UICC 2002 年TNM 分期标准完成对原发灶及可疑淋巴结转移情况的分类，并记为T1、T2、T3～T4组，以便与手术清扫的淋巴结进行对照分析。对常规MRI图像，符合以下标准之一者可诊断为淋巴结转移并将其排除：(1) 淋巴结横断面短径≥10 mm；(2) 淋巴结包膜外侵犯；(3) 淋巴结中央坏死或环形强化(图1)。

注：A.箭头示隐匿性转移淋巴结；B.箭头示转移性淋巴结。

图1 MRI图像

1.3 手术方式 T1组病灶完整切除+颈部观察；T2组病灶完整切除+肩胛舌骨上淋巴结清扫(supraomohyoid neck dissection,SOND)；T3～T4组病灶完整切除+扩大型肩胛舌骨上淋巴结清扫(extended supraomohyoidneck dissection， ESOND)。肩胛舌骨上淋巴结清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结、扩大型肩胛舌骨上淋巴结清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四区淋巴结。

1.4 病理检查方法患者行原发灶完整切除术及颈淋巴结清扫术后，手术医师参照美国Memorial Sloan-Kettering 医院头颈外科五区分组方法，记录术中各淋巴组群的分区、淋巴结大小(最长径、最短径)及邻近解剖标志，并行常规病理检查。原发灶及淋巴结用10%中性福尔马林固定并用石蜡包埋，沿着淋巴结最大径处切片，取2～3 张切片，行常规HE 染色，并由2 位资深病理医师读片。

1.5 统计学方法本研究采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，采用χ2检验分析对比两组患者隐匿性淋巴结转移率及术后1年的远期淋巴结转移率及生存率的差异。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各相关临床因素与隐匿性淋巴结转移率及术后1年的远期淋巴结转移率关系术后常规病理检查结果证实25例(24%)患者存在颈部隐匿性淋巴结转移。术后1年远期淋巴结转移患者有24例(23%)。性别、年龄、T 分期、病理分化程度与隐匿性颈部淋巴结转移及术后1年的远期淋巴结转移率的关系分析见表1。经χ2检验，年龄分组中1年远期转移率，病理分组中的隐匿性淋巴结转移率及术后1年的远期淋巴结转移率的差异有统计学意义。

表1 各相关临床因素与淋巴结转移率及生存率的关系

2.2 两组患者隐匿性淋巴结转移率及术后1年的远期淋巴结转移率及生存率的比较 A组患者共50例，术后病理结果显示共19例具有隐匿性淋巴结转移。术前MRI检测：54例B组患者中术后病理结果显示仅有6例具有隐匿性淋巴结转移，A组与B组结果χ2检测比较，差异有统计学意义。术后1年远期淋巴结转移患者共24例，其中A组17例，B组7例，通过χ2检测比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者隐匿性淋巴结转移率及术后1年的远期淋巴结转移率的比较

3 讨论

舌鳞癌临床上分为0～Ⅳ期，其中Ⅰ～Ⅳ期的治疗方法较为确定，然而研究发现仍有约10%左右的舌癌cN0患者经术后组织病理学检测证实存在颈淋巴结转移，因此术前通过各种手段来准确判断舌鳞癌的颈部淋巴结转移情况，并根据转移情况来设计手术方案，以此来避免过度医疗一直是口腔颌面外科医师追求的目标。单纯靠有经验医生的触诊来诊断cN0期舌癌患者，其假阴性率很高。MRI作为一种舌鳞癌术前重要的检查方法，因其有着软组织分辨率良好，成像能力多方位多序列，且能准确显示病变及周围结构情况等优点，体现了对检测舌癌原发灶及颈部淋巴结转移情况的优势。本研究对 104例cN0期舌癌患者术前行临床或MRI检查，并研究cN0期舌鳞癌患者的隐匿淋巴结转移率及术后1年远期淋巴结转移率与患者的性别、年龄、肿瘤分期、病理分化以及术前检查方法之间的关系，为cN0期舌鳞癌患者临床诊断及后续治疗治疗方案的选择提供参考。

本研究中分析了cN0期舌癌患者的隐匿性淋巴结转移与性别、年龄、肿瘤分期与病理分化之间的关系，发现其中只有不同病理分化的隐匿性淋巴结转移之间差异有统计学意义，我们知道恶性肿瘤的分化程度与肿瘤的恶性密切相关，分化程度越低，恶性程度越高。本研究中cN0期舌癌患者的隐匿性淋巴结转移率，高分化为7%，中分化为20%，低分化为50%。目前对于T2 ～ T4 N0期舌鳞癌，大多数学者认为应行选择性颈淋巴清扫(elective neck dissection,END)，而对T1期是否选择颈部处理还存在争议[2-3]。而有研究认为如果cN0颈部发生隐匿性颈部淋巴结转移的风险高于20%，则应对该颈部行选择性治疗。根据本研究可考虑，对于高分化的T1期患者选择单纯切除原发灶，颈部选择密切观察，而对于中、低分化的患者则建议在切除原发灶的同时进行选择性颈部淋巴结清扫。

在研究相关临床因素与cN0期舌癌患者的隐匿性淋巴结转移之间的关系的同时，还研究了这些临床因素与患者术后1年远期淋巴结转移的关系，发现其中不同年龄段与不同病理分化的1年远期淋巴结转移之间差异有统计学意义。随着年龄的增长，其远期转移率也会增高，这可能与随着年龄的增长，机体的各方面机能下降造成抗肿瘤能力下降引起的。而对于病理分化来说，分化程度越低其远期转移率越高，由高分化的0%增至低分化的60%，考虑这是由于分化程度越低的舌鳞癌其恶性程度越高造成的。

在研究术前MRI检查对与cN0期舌癌患者的隐匿性淋巴结转移及术后1年远期转移的影响时发现，cN0期舌癌患者总的隐匿性淋巴结转移率为24%，这与前人的研究发现相似[5-6]。而其中未使用MRI检查的患者隐匿性淋巴结转移率为38%，使用MRI检查的患者为11%。cN0期舌癌患者总的1年远期转移率为23%，这与Dias等[7]的研究发现相似。其中未使用MRI检查的患者1年远期转移率为34%，使用MRI检查的患者为13%。所以使用MRI术前检查cN0期舌癌患者可以有效的降低隐匿性淋巴结转移率及1年远期转移率。

综上所述，通过本研究发现随着年龄的增长，由于机体的各方面机能下降造成抗肿瘤能力下降，而使得cN0期舌癌患者的术后1年远期转移率也随之增长。而分化程度越低的cN0期舌癌患者其隐匿性淋巴结转移率及1年远期转移率也越高。因此根据本研究结果认为，对于中分化及低分化的患者则建议在切除原发灶的同时进行选择性颈部淋巴结清扫，术前对cN0期舌癌患者行MRI检查，能有效的降低隐匿性淋巴结转移率及1年远期转移率，有助于提高舌癌的术前诊断及分期分级的准确性，以期采取不同手术方式。

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Effect of clinical factors on lymph mode metastasis in cN0tongue squamous cell carcinoma

FENG Linfei,XUE Haowei,HOU Jun,et al

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To investigate the effect of clinical factors on lymph node metastasis in cN0tongue squamous cell carcinoma.Methods Totally 104 cases of cN0tongue squamous cell carcinoma patients were chosen to analyze the effect of gender,age,tumor stage,histological differentiation and preoperative examination methods on occult lymph node metastasis rate and postoperative 1-year forward rate of lymph node metastasis.Results As for occult lymph node metastasis rate,there were significant differences in groups of age,histological differentiation and preoperative examination methods.And as for postoperative 1-year forward lymph node metastasis rate there were significant differences in histological differentiation and preoperative examination methods.Conclusions The forward lymph node metastasis rate is growing with age.And the lower the degree of differentiation of cN0tongue squamous cell carcinoma patients,the higher rate of its occult lymph node metastasis and 1-year forward lymph node metastasis.Preoperative MRI can effectively reduce the occult lymph node metastasis rate and 1-year forward metastasis rate of cN0tongue squamous cell carcinoma patients.

Tongue squamous cell carcinoma；cN0；Lymph node metastasis；Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.025

2016-08-21，

2016-10-10)