140例原发性甲状旁腺功能亢进患者临床资料分析

2017-01-06姚晓爱昌红姜涛修磊文祯

中国肿瘤临床 2016年23期

姚晓爱昌红姜涛修磊文祯

·临床研究与应用·

姚晓爱昌红姜涛修磊文祯

目的：探讨不同病理类型的原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）的临床待征。方法：回顾性分析2010年1月至2016年6月首都医科大学附属北京世纪坛医院行手术治疗并经病理学检查确诊的140例PHPT患者的临床资料。结果：术后经病理学检查证实，分为甲状旁腺癌组（parathyroid carcinoma，PC）13例（9.29%），增生组（parathyroid hyperplasia，PH）27例（19.29%），甲状旁腺瘤组（parathyroid adenoma，PA）100例（71.43%）。PC组的病程长，PH组的病程＞PA组（P＜0.05）；PC组年轻患者所占比例较高（P=0.003）；PC组病变的直径＞PA组，且PA组＞PH组（P＜0.05）；PC组的血钙、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酸转肽酶（glutamete transpeptidase，GGT）、尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）、血肌酐（creatine，CRE）最高（P＜0.05），且尿钙和尿磷最高（P＜0.05）；PH组血钙、PTH、AKP、尿钙均＜PA组（P＜0.05）；PC组术后的血钙最低（P＜0.001），而PTH水平最高（P＜0.001）；PC、PH、PA组以骨痛表现的比例为46.15%（6/13）、44.44%（12/27）、49.00%（49/100），3组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；PC组在泌尿系统、消化系统、精神神经系统的表现的比例分别为76.92%（10/13）、76.92%（10/13）、15.38%（2/13），高于PH组和PA组（P＜0.05），其中PH组在泌尿系统表现的比例＞PA组，PC组病理性骨折、便秘的比例最高30.77%（4/13）、38.46%（5/13）（P＜0.05）。结论：PC组的病程较长，发病年龄较年轻；PC组的病变组织最大，PH组病变组织＞PA组，术后PC组的血钙最低，而PTH水平最高。PC组的生化和临床表现更为明显。

原发性甲状旁腺功能亢进症腺癌增生腺瘤临床待征

原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由甲状旁腺组织本身异常引起甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过多，引起钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，通常表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等，但轻型病例和早期病例可完全无症状或仅有某些生化异常［1］。PHPT的甲状旁腺病理类型有甲状旁腺瘤（parathyroid adenoma，PA）、增生（parathyroid hyperplasia，PH）和甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma，PC），PC是较少见的内分泌恶性肿瘤之一，国外报道亦多发病率＜1%［2］。本研究旨在通过分析2010年1月至2016年6月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的140例PHPT患者的临床资料，比较PA、PH和PC的临床特征的不同。

1 材料与方法

1.1 病例资料

分析2010年1月至2016年6月首都医科大学附属北京世纪坛医院PHPT患者140例，年龄15～84岁，其中男性31例，平均年龄（59.48±16.14）岁；女性109例，平均年龄（58.25±13.46）岁；男女比例为1.00∶3.52，病程为1个月至30年。所有患者均经手术病理证实，PC组13例（9.29%），PH组27例（19.29%），PA组100例（71.43%）。其中合并多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN-Ⅱ）的PHPT患者1例。

1.2 方法

1.2.1 实验室检测禁食水8～12 h，于次日清晨经肘静脉抽血，由首都医科大学附属北京世纪坛医院检验科统一检测PTH、尿素氮（blood urine nitrogen，BUN）、血肌酐（creatine，Cre）、尿酸（uric acid，UA）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷酰转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）、磷酸肌酸激酶（phosphocreatine kinase，CK）、空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、甘油三酯（glycerin trilaurate，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。同时留尿测定24 h尿钙、尿磷，上述检测均采用全自动7600生化分析仪（购自日本日立公司）测定。采用Access Immunoassay systems Uni-Cel DXI800化学发光免疫分析仪及试剂盒（购自美国Beckman Coulter公司）测定全段PTH。

1.2.2 病理检测方法术中甲状旁腺组织采用TT22-HQP-101型恒冷箱式冰冻切片机（购自德国Leica公司）进行冰冻切片。术后标本经10%的中性甲醛固定，H&E染色，由病理医师光镜观察，诊断标准参照WHO内分泌肿瘤分册。挑选有代表性的组织行免疫组织化学染色。免疫组织化学采用EnVision法，单克隆抗体PTH、Tg、TTF1、Ki-67、P53、CgA、Syn均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。所有计量资料进行正态分布和方差齐性检验，对正态分布计量资料以±s表示，偏态分布计量资料以中位数表示，计数资料以百分比表示。正态分布资料样本均数间比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。非正态分布资料样本均数间比较，采用非参数检验多组Kruskal-Wallis或median test方法。计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验，以双侧α=0.05为显著性差异的界值。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PC、PH和PA组临床特征的比较

PC组的病程长，PH组的病程＞PA组（P＜0.05），PC组年轻患者所占比例较高（P=0.003）；PC组的病变直径均＞PH组和PA组，PA组＞PH组（P＜0.05）；PC组的血钙、PTH、AKP、FPG、ALT、AST、GGT、BUN、Cre最高（P＜0.05），且尿钙和尿磷最高（P＜0.05），PH组血钙、PTH、AKP、尿钙均＜PA组（P＜0.05）；在发病的性别上，PC、PH、PA组均以女性多见，性别的发生比例无显著性差异（P=0.090）。术后PC组的血钙最低（P＜0.001），而PTH水平最高（P＜0.001，表1）。

2.2 PC、PH和PA组临床症状的比较

PC、PH、PA组以骨痛为表现的比例为46.15%（6/ 13）、44.44%（12/27）、49.00%（49/100），3组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；PC组病理性骨折的比例最高30.77%（4/13），PH组和PA组病理性骨折的比例差异无统计学意义（P＞0.05）；PC、PH、PA组有消化系统表现的比例为76.92%（10/13）、33.33%（9/27）、28.00%（28/100）（χ2=12.348，P=0.002），PC组的比例最高，PH和PA组差异无统计学意义（P＞0.05）；消化系统临床表现主要为胃部不适、纳差、恶心、呕吐、便秘、腹泻，其中PC、PH、PA组有便秘表现的比例为38.46%（5/13）、25.93%（7/27）、21.00%（21/100）（χ2=0.389，P＜0.001），PC组的便秘发生率最高，PH组和PA组便秘的比例差异无统计学意义（P＞0.05）；PC、PH、PA组有泌尿系统表现的比例76.92%（10/13）、55.56%（15/27）、17.00%（17/100）（χ2=30.074，P＜0.001），PC组比例最高，且PH组＞PA组（P＜0.05）。泌尿系统主要临床表现为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、多饮多尿、夜尿增多、血尿，以肾结石及多饮多尿最常见，但3组在肾结石及多饮多尿为临床表现的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；PC、PH、PA组有精神神经系统症状的比例为15.38%（2/13）、7.41%（2/27）、3.00%（3/100）（χ2= 4.509，P=0.015），PC组的比例最高（P＜0.05），主要表现为失眠、焦虑、嗜睡、抑郁、记忆力减退，PH组和PA组差异无统计学意义（P＞0.05）；PC、PH、PA组在神经肌肉系统的表现7.69%（1/13）、3.70%（1/27）、29.00%（29/100）（χ2=0.231，P=0.024），PA组的比例较高（P＜0.05），PC组和PH组差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 PC组、PH组和PA组临床特征的比较Table 1Comparison of the clinical features among patients with parathyroid carcinoma,hyperplasia and parathyroid adenoma

表2 PC、PH和PA组临床症状的比较Table 2Comparison of the clinical symptoms among patients with parathyroid carcinoma,hyperplasia,and parathyroid adenoma

表2 PC、PH和PA组临床症状的比较（续表2）Table 2Comparison of the clinical symptoms among patients with parathyroid carcinoma,hyperplasia,and parathyroid adenoma

3 讨论

PHPT被认为是继糖尿病、甲状腺功能亢进症后的第3大内分泌疾病［3］。近10年国内文献报道的病例数逐渐增多［4-8］，所有患者均经手术病理确诊，病例数为31～368例，其中PC组为3.10%～7.10%、PH组为1.18%～24.17%，PA组为71.17%～98.63%。本研究中PHPT患者140例，所有患者均经手术病理确诊，PC组13例（9.29%），PH组27例（19.29%），PA组100例（71.43%）。本院PC占PHPT的比例显著升高，13例患者中仅2例是在本院首次手术的病例，其余均为在外院治疗后复发的病例，包括1例肺转移、1例肺合并心包转移、2例喉和气管转移、2例气管转移、1例食管转移、1例管右锁骨及上纵隔转移、3例颈部淋巴结的转移，PC是PHPT复发或手术后不缓解的主要原因之一，应争取在行第1次手术时进行完整的切除。目前PHPT可分为无症状型和症状型两大类型，原发性PHPT经典的主要临床表现为肾结石、骨痛、腹部不适、乏力和精神症状。西方国家PHPT诊断率大幅度提高，临床表现谱也发生巨大变化，症状不明显或无症状的PHPT占绝大多数［9-13］。而我国PHPT患者绝大多数是有明显的症状而到医院就诊，国内近10年文献报道的PHPT患者均以有明显的临床表现为主［3-6，14-15］。Zhao等［16］研究显示2007年至2010年的无症状型PHPT占52.5%。但不同病理类型的PHPT临床表现不同的报道较少，王鸥等［17］报道在PC组男性比例较高，泌尿系统病变较多见。PH组骨骼系统病变相对较轻，其病变甲状旁腺重量低于PC组与PA组。本研究中PC组的病变组织与上述报道相似，但PC、PH和PA组均以女性多见，在性别的发生比例上无显著性差异，PC组病程长、发病年龄较年轻、病变组织大，血钙、PTH、AKP、FPG、ALT、AST、GGT、BUN、Cre、GGT最高，并且尿钙和尿磷最高，术后PC组的血钙最低，而PTH水平最高。由于PHPT持续增多的PTH作用，引起广泛骨质吸收脱钙等改变。骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成肾结石或肾钙盐沉着症，加上继发性等因素，肾功能遭受严重损害，而高钙血症会影响肝细胞的代谢，本研究中PC组血钙最高，BUN、Cre、ALT、AST、GGT最高，考虑与高钙有关。PC组比PH组和PA组在骨骼系统占92.31%（12/13），消化系统占76.92%（10/13）、泌尿系统占76.92%（10/13）、精神神经系统占15.38%（2/13）均有明显的临床表现，与王鸥等［17］报道有所不同。PC组比PH组和PA组在骨骼系统、消化系统、泌尿系统、精神神经系统、神经肌肉系统经肌肉系统均有较明显的临床表现。PHPT的糖尿病患病率约为8%，糖尿病患者的PHPT发生率约1%［18］。糖尿病可能的发病机制是由于细胞内游离钙浓度的升高，影响胰岛素敏感性，降低正常的胰岛素刺激的葡萄糖转运，导致胰岛素抵抗，增加胰岛素的需求，如胰岛素抵抗进展，导致糖耐量受损［18］。本研究中PC组与PH组和PA组相比，血钙、PTH、FPG均为最高，可能是由细胞内游离钙浓度的升高，影响胰岛素敏感性，导致血糖的升高，由于本组资料无胰岛素水平的测定，需进一步行前瞻性的队列研究，予以证实。

综上所述，本研究结果显示PC、PH和PA组均以女性多见，性别的发生比例无显著性差异。PC组的病程长、发病年龄较年轻、病变组织大、生化和临床表现更为明显，术后PC组的血钙最低，而PTH水平最高，术后病理学诊断是确诊的主要依据，PC组死亡的主要原因是因高血钙导致的并发症而非肿瘤本身生长和浸润的直接结果，因此控制高钙血症是治疗的重点，完整的手术切除对于PC的临床转归和预后至关重要。

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（2016-08-20收稿）

（2016-09-27修回）

（编辑：孙喜佳校对：武斌）

The analysis of clinical features of 140 cases with primary hyperparathyroidism

Xiao'ai YAO,Hong CHANG,Tao JIANG,Lei XIU,Zhen WEN

Department of Endocrinology,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

Objective:To compare the clinical characteristics in primary hyper(-)parathyroid hormone(PHPT)of the different pathologic types.Methods:Clinical data of 140 patients with PHPT proved by operation and pathology during January 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed.Results:A total of 140 PHPT patients,including 13(9.29%)cases of parathyroid carcinoma(PC),27(19.29%) cases of parathyroid hyperplasia(PH),and 100(71.43%)cases of parathyroid adenoma(PA).The duration of the PC group was longer than the PH group and the duration of the parathyroid adenoma(PH)group was longer than the PA group(P＜0.05).The percentage of young patients with PC was higher than in the other two groups(P=0.003).The diameters of the PC group were larger than those of the other two groups,and those of the PA group were larger than those of the PH groups(P＜0.05).Blood calcium,parathyroid hormone(PTH),AKP,fasting blood glucose(FBG),alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),glutamete transpeptidase(GGT),blood urine nitrogen(BUN),creatine(CRE),urinary calcium,and phosphorus of the PC group were higher than in the other two groups(P＜0.05).The blood calcium,PTH,alkaline phosphatase(AKP),urinary calcium of the PH group were lower than those in PA group(P＜0.05).The proportion of ostalgia was 46.15%(6/13),44.44%(12/27),and 49.00%(49/100).No statistical difference was observed(P＞0.05).The postoperative calcium level of PC group was lowest(P＜0.001),and the highest was of PTH(P＜0.001).The proportions of clinical manifestation of the urinary system,digestive system,and nervous system in the PC group were 76.92%(10/13), 76.92%(10/13),and 15.38%(2/13),respectively,and these values were the highest in the three groups(P＜0.05).The proportion of the clinical manifestation of the urinary system of the PH group was higher than that of the PA group.The fracture rate(30.77%,4/13) and constipation rate(38.46%,5/13)of the PC group were the highest among the three groups(P＜0.05).Conclusion:The duration of patients with PC was the longest among the three groups.The percentage of young patients with PC was the highest.The abnormal parathyroid glands in the PC group were the heaviest.The PC group exhibited the lowest postoperative calcium level and the highest PTH level.The biochemistry and clinical manifestations of PC were obvious.

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