71例基底细胞癌皮肤镜下特征分析

李彦波 徐 峰 刘 波

·论著·

71例基底细胞癌皮肤镜下特征分析

李彦波1徐 峰2刘 波1

目的： 明确基底细胞癌在皮肤镜下的特征，为临床皮肤镜鉴别色素性皮损提供参考。方法： 分析71例经组织病理确诊为基底细胞癌的皮损皮肤镜图像。结果： 最主要的皮肤镜指征按出现频率由高到低分别为：蓝灰色卵圆形巢(78.9%)、血管模式(74.6%)、多发性蓝灰色小球(60.6%)、溃疡(57.7%)、叶状结构(21.1%)。单纯临床诊断符合率为55%，加用皮肤镜后临床诊断符合率为94.4%，提高了40%。结论： 皮肤镜可提高临床诊断基底细胞癌的符合率。

基底细胞癌； 鉴别诊断； 皮肤镜

基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一种向表皮或附属器分化的低度恶性肿瘤，好发于50岁以上中老年人。不典型皮损需与色素痣、脂溢性角化病、黑素瘤等相鉴别，根据皮损的大小、部位选择相应的放疗、外科切除、化疗等方案[1]。本病确诊需有病理活检作为依据，若临床可正确诊断则可避免由活检造成的不必要创伤。皮肤镜作为一种无创的检查手段能提高色素性皮肤病的诊断率[2]。2000年Menzies等分析142例色素性BCC得出皮肤镜诊断色素性BCC的经典诊断标准[3]。近年来国外学者对结节型、无色素型、浅表型BCC亦有研究，得出14项诊断标准[4]。本研究结合国外文献所述BCC特点，回顾分析了复旦大学附属华山医院皮肤科经皮肤镜检查且病理确诊为BCC的71例患者的71幅图像特征。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 病例 2013年6～12月在我科行皮肤镜检查且病理确诊为BCC的病人71例。

1.1.2 仪器 Heine手持式皮肤镜(型号：Heine Delta 20，德国海涅光学仪器公司)，连接Nikon单反数码相机(型号：D70，日本尼康公司)。

1.2 方法

1.2.1 诊断BCC的皮肤镜指征

1.2.1.1 经典指征 1个阴性标准：不含色素网络；6个阳性指征：①蓝灰色卵圆形巢；②多发性蓝灰色小球；③叶状结构；④轮辐样结构；⑤溃疡；⑥分支状血管[3]。

1.2.1.2 其他指征 ①分支状毛细血管扩张、逗号样血管、螺旋状血管；②无结构区；③色素减退区；④红白背景下无结构区；⑤乳红色小球、乳红色小点[4]。

1.2.2 研究方法 记录患者的性别、年龄、皮损部位、颜色以及上述指征出现情况，为临床提供指导。

1.3 统计学方法 数据库录入Microsoft office excel 2007，应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 一般资料 共收集71例病人，71处皮损。男30例，女41例，年龄28～88岁，平均(67.72±13.12)岁。皮损位于头面部56例，躯干10例，四肢5例。临床分型为结节溃疡型33例，色素型33例，浅表型5例。

2.2 皮肤镜特征 根据Ahamura等[5]的研究，将皮损色素程度按照皮肤镜下色素占皮损面积的大小分为轻度色素(<30%)、中度色素(30%～70%)和重度色素(>70%)三组，其中轻度10例，中度28例，重度33例。71例皮损均未见色素网，其中蓝灰色卵圆形巢56例(78.9%)，血管模式53例(74.6%)中分支状血管37例(52.1%)、分支状毛细血管扩张37例(52.1%)、螺旋状血管16例(22.5%)、逗号样血管8例(11.3%)， 多发性蓝灰色小球43例(60.6%)，溃疡41例(57.7%)，叶状结构15例(21.1%)，轮辐样结构3例(4.2%)。

皮肤镜各指征出现的频率及与临床分型之间的统计分析见表1。各指征在轻、中度与重度色素之间的分布与统计分析见表2。在轻、中度与重度色素中具有统计学意义的指征为分支状毛细血管扩张和红白背景下无结构区。皮肤镜各指征与相应临床图像，见图1～4。本研究中临床正确诊断BCC患者39例(54.9%)，加用皮肤镜可正确诊断67例(94.4%)，可将诊断准确率提高39.5%。

图1 左上小图为临床图像，大图为皮肤镜图像 1a为典型的分支状血管；图1b方框内为蓝灰色卵圆形巢；图1c方框内为红白背景下无结构区；图1d方框内为乳红色小点；图1e方框内为分支状毛细血管扩张 图2 2a左上方小图为临床图，大图方框内为多发性蓝灰色小球，中央亦可见血色溃疡；2b方框内乳红色小球 图3 左上小图为临床图，大图方框内为色素减退区

图4 左下小图为临床图，大图方框内为无结构区

皮肤镜指征 结节溃疡型33例(%)色素型33例(%)浅表型5例(%)溃疡 33(100)8(24．2)0蓝灰色卵圆形巢 24(72．7)27(81．8)5(100．0)多发性蓝灰色小球 21(63．6)18(54．5)4(80．0)叶状结构 4(12．1)8(24．2)3(60．0)轮辐样结构 01(3．0)2(40．0)分支状血管 21(63．6)16(48．5)0分支状毛细血管扩张23(69．7)11(33．3)3(60．0)逗号样血管 7(21．2)1(3．0)0螺旋状血管 13(39．4)3(9．1)0无结构区 12(36．4)17(51．5)4(80．0)色素减退区 2(6．1)4(12．1)0红白背景下无结构区18(54．5)3(9．1)3(60．0)乳红色小球 4(12．1)1(3．0)0乳红色小点 3(9．1)00

表2 皮肤镜指征在皮损色素程度中的分布情况

注：*代表P<0.05

3 讨论

BCC是一种好发于颜面部的恶性程度较低的肿瘤，与长期日光曝晒有密切关系。皮肤镜是一种无创的尤其适用于色素性皮损的检查技术[2]。目前国内描述皮肤镜下BCC特征的文献较少，本研究期望对临床工作有一定的指导意义。

本文将国外文献报道的14种皮肤镜结构与我国临床分型相结合[1，4]，发现经典指征在本研究的灵敏度依次为：蓝灰色卵圆形巢、多发性蓝灰色小球、溃疡、分支状血管、叶状结构和轮辐样结构。这与李薇薇等[6]研究较为接近。

国外研究发现蓝灰色卵圆形巢见于50%～70%的色素型BCC[7]，本研究较之稍高，这可能与白种人肤色较浅有关。Ahamura等[5]发现在白种人中多发性蓝灰色小球可见于20%～40%的色素型BCC。在我国由于结节溃疡型BCC和色素型BCC中可夹杂有色素，因此本研究中该指征的灵敏度高于白种人。Menzies等[3]发现27%的BCC可出现溃疡，而本研究则为57.7%，与日本人(50%)较为接近[8]。叶状结构和轮辐样结构的出现频率较低。有学者推测轮辐样结构为叶状结构的变形[9-11]，二者有时不易鉴别。国外研究发现叶状结构虽然在BCC中的灵敏度为10%～20%，但特异度很高(90%以上)[5]。轮辐样结构可见于10%的BCC患者中，尤其浅表型BCC为多见[12]。这与本研究的结果较为接近。

分支状血管在BCC中的特异度达97%以上[13]。分支状毛细血管扩张、逗号样血管、螺旋状血管可以看作为分支状血管的变形，可见于50%～70%的BCC皮损中[5]。本研究中分支状血管和分支状毛细血管扩张在BCC中出现的频率相同，而螺旋状血管和逗号样血管较低。分支状血管在结节溃疡型BCC中所占比例较大，这与孟如松等[14，15]的研究较为一致。分支状毛细血管扩张及红白背景下无结构区在色素型BCC中较为少见，而在轻中度色素性BCC中所占比例较大。这与Trigoni等[4]的研究存在差异，可能与我国BCC的临床分型及皮肤色素程度不同有关[16]。

临床上BCC的主要鉴别诊断包括脂溢性角化病、色素痣及黑素瘤。脂溢性角化病的皮肤镜下特点包括粉刺样开口或粟粒样囊肿、发卡状血管、假网状网络或脑回状结构和虫蚀样边缘等[17]。色素痣可见较均匀的结构模式[18]，黑素瘤则可见不规则的色素沉着、不典型色素网状结构、不规则的小点或小球结构、不典型血管结构和退化结构等[19]。因此，当皮损肉眼难以鉴别时，皮肤镜可以提供一种简洁、无创的检查手段。

上述经典指征单独诊断BCC的特异度均高于90%以上，两种以上的指征联合诊断时会更加准确[20]。本研究使用皮肤镜可将BCC临床诊断准确率提高约40%。值得注意的是，本研究中有4例临床诊断正确而皮肤镜下无明显特点，其中2例溃疡结痂明显，1例边缘有珍珠样光泽的隆起和中央结痂，1例有BCC切除病史。所以皮肤镜与临床信息相结合才能更好的发挥作用。

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(收稿：2016-06-27 修回：2016-08-02)

Dermoscopic features of basal cell carcinoma

LIYanbo1,XUFeng2,LIUBo1.

1DepartmentofDermatology,TheFifthPeople'sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China; 2DepartmentofDermatology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

XUFeng,E-mail:xufeng@medmail.com.cn

Objective: To determine the dermoscopic features of basal cell carcinoma (BCC) in order to be used as a reference for the clinical diagnosis. Methods: The dermoscopic images of BCC lesions from 71 patents (71 tissues pathologically diagnosed) were analyzed. Results: The main dermoscopic features of BCC were large blue-gray ovoid nests (78.9%), scatter pattern of vessels (74.6%), multiple blue-gray non-aggregated globules (60.6%), ulceration (57.7%), leaf-like areas (21.1%). The agreement of the clinical diagnosis with dermoscopy was increased by 40% compared to the clinical diagnosis without dermascopy. Conclusion: Dermoscopy can increase the agreement of clinical diagnosis of BCC.

basal cell carcinoma; differential diagnosis; dermoscopy

1复旦大学附属上海市第五人民医院皮肤科，上海，200240 2复旦大学附属华山医院皮肤科，上海，200040

徐峰，E-mail: xufeng@medmail.com.cn