改良密闭式双向回血法在无肝素血液透析患者中的应用

吕春华 谈蓉 丁钟琴

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏 常州 213003)

改良密闭式双向回血法在无肝素血液透析患者中的应用

吕春华 谈蓉 丁钟琴

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏 常州 213003)

目的 观察改良密闭式双向回血法对无肝素血液透析患者透析器凝血程度的影响及其安全性。方法将50例无肝素血液透析患者按时间随机分为观察组和对照组，每组25例。观察组采用改良密闭式双向回血法，对照组采用传统密闭式双向回血法。将两组患者回血时间、盐水用量、透析器凝血程度进行比较。结果改良密闭式双向回血法操作时间少于传统方法，差异有统计学意义(P<0.01)；两种回血所需盐水量差异无统计学意义(P>0.05)；凝血程度方面比较，改良密闭式双向回血法较传统方法改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良密闭式双向回血法可以缩短操作时间，减轻透析器凝血程度，无不良反应，值得临床推广。

无肝素血液透析； 改良密闭式双向回血法； 护理

No heparin hemodialysis; Improved occlusion type bidirectional return method; Nursing

无肝素血液透析是临床上有出血风险或活动性出血患者应用最早且最广泛的一种方法[1]。该治疗最大弊端是易引起体外循环凝血[2]，为了减少无肝素治疗中发生严重凝血，尽量避免血泵停转是其基本要求[3]。传统回血操作过程中停泵是不可避免的，如何改进操作技术、缩短停泵时间，降低体外循环瞬间凝血的危险性值得探讨。本研究将传统双向回血法进行改良，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6-12月在本院透析中心接受无肝素维持性血液透析治疗的患者50例，其中，男27例，女23例；平均年龄(35±15)岁，均为高危出血患者。出血原因：上消化道出血28例，脑出血2例，手术后12例，月经期伴功能性出血8例。平均治疗时间为3.65 h。血管通路为自体动静脉内瘘；采用随机分组方式，分为观察组(每周一、三、五透析患者采用改良密闭式双向回血法)25例，对照组(每周二、四、六透析患者采用传统密闭式双向回血法)25例。治疗前凝血常规结果：凝血酶原时间 (PT)(11.1±1.8)s，活化部分凝血活酶时间(APTT)(30.1±5.3)s，血浆凝血酶时间(TT)(17.6±1.7)s，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者在性别、年龄、营养状况、透析方式、透析时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者透析血流量250～300 mL/min，透析液流量为500 mL/min,均为碳酸盐透析，统一使用德国费森公司生产4008B透析机,F6血液透析器，张家港沙工一次性使用血液透析管路。实施常规处理和操作，透析过程中均采用双重静脉壶冲洗法[4]。观察组患者在透析结束时，采用改良密闭式双向回血方法，对照组采用传统方法。两种方法均采用揉搓透析器的方法[5]回血操作，由同一名护士完成，秒表计时由另一名护士完成。并记录患者一般资料，观察两种回血方法所需时间、盐水用量，透析器凝血程度。1.2.1 改良密闭式双向回血法 透析结束机器提示声音后：(1)减慢血泵(泵速80 mL/min)，开始计时。(2)打开泵前盐水连接处，应用重力作用将动脉管路泵前段的血液回到体内；同时，用生理盐水将管路和透析器内血液回输体内，动脉管路泵前段的血液回到体内后，夹闭动脉内瘘端。(3)泵速调整至100 mL/min；待静脉管路内残留血液回到患者体内后，关泵，夹闭静脉端的夹子及静脉管路的夹子，计时结束。

1.2.2 传统密闭式双向回血法 透析结束机器提示声音后。(1)减慢血泵(泵速100 mL/min)。(2)开始计时，夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺处夹子，打开输液器和动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉管内侧的血液回输到动脉壶。(3)关闭血泵，应用重力作用将动脉管路泵前段的血液回到体内。(4)启动血泵(泵速=100 mL/min)，计时标记1次，用生理盐水将血液管路和透析器内血液回输至患者体内，夹闭透析通道、关泵，计时结束。

1.3 凝血的判断和分级 用肉眼观察透析器及管路凝血情况。分级标准[6]：0级为无凝血且透析器仅数条纤维凝血；Ⅰ级为透析器束状凝血且动静脉小壶壁有轻微凝血；Ⅱ级为透析器近半数纤维出现凝血严重凝血且动静脉小壶壁有凝血块；Ⅲ级为透析器及透析管路完全阻塞，需更换透析器和管路或提前下机。

2 结果

两种回血方法的操作时间、所需生理盐水量、透析器凝血程度比较 见表1。

3 讨论

对于有高度出血倾向的患者进行血液透析时，采用无肝素透析可以有效避免出血的发生，而无肝素血液透析最主要的并发症就是凝血。由于此类患者常使用止血药，患者的血液呈高凝状态，尤其是透析结束时患者血液浓缩，凝血易在瞬间发生，因此选择合适的回血方法显得尤为重要。有研究指出传统回血法回输动脉侧管路血液时，需停泵40～60 s，此时大量浓缩红细胞进入患者体内，血液黏稠度升高，大大增加了凝血的风险。使用改良密闭式双向回血时不需停泵，实现生理盐水泵前、泵后管路同时冲洗，可以达到稀释血液和官腔内壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液黏稠度，阻止血液有形成分附着形成血栓的作用[8]。管腔形成凝块的几率大大降低，整个回血所需时间短于传统密闭式回血法所需时间，且整个过程没有断开环节，循环管路处于密闭状态，血液不会与外界接触，杜绝了空气中的微粒污染血液，有效避免了感染的发生。

本研究结果显示：改良式密闭式方法操作时间少于传统方法，改良式闭路式双向回血不需要停泵,传统密闭式回血停泵时间长(约40～60 s),两者差异有统计学意义(P<0.01)；两种回血所需盐水量差异无统计学意义(P>0.05)；两种方法回血透析器凝血情况有统计学意义(P<0.05)。由此可见，使用改良密闭式双向回血安全、有效较传统方法操作简单，凝血并发症少 ，值得临床推广应用。但是，对于高位瘘和内瘘流量不佳的患者不适用。

[1] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010:446-447.

[2] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术文献出版社,2004:116-118.

[3] 唐万欣,付平.连续性肾脏替代治疗抗凝技术[J].中国实用内科杂志,2009,29(3):287-289.

[4] 崔勤学，刘同强，丁钟琴.双重静脉壶冲洗对无肝素透析凝血的影响.护理研究，2013,27(7):1977-1978.

[5] 潘蓉,刘玉玲,蔡晓燕.三种血液透析回血方法对透析器残余血量的影响[J].中华护理杂志,2010,45(11):986-987.

[6] 郑晓艳.金爽.血液净化专科护士实践手册.北京：化学工业出版社,2013：89-90.

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[8] 勾荣.吸附法无肝素血液透析在高危出血患者中的应用体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2005,26(2)：103.

吕春华(1978-)，女，江苏常州，本科，主管护师，从事临床护理工作

谈蓉，E-mail：962861225@qq.com

R472,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.030

2015-12-03)