护理干预对高龄食管癌围术期心血管并发症的影响

张喜英，张晓英

（舞阳县人民医院，河南 舞阳 462400；漯河市第三人民医院，河南 漯河 462000）

护理干预对高龄食管癌围术期心血管并发症的影响

张喜英，张晓英

（舞阳县人民医院，河南 舞阳 462400；漯河市第三人民医院，河南 漯河 462000）

目的探讨护理干预对高龄食管癌患者围术期并发心血管的影响。方法高龄食管癌患者围术期并发心血管病43例，分析原因制定相应护理干预措施。 对高龄食管癌手前充分了解患者各重要器官的功能，并做好针对性的心理护理；术中密切观察生命体征，对其变化及时作出适当的处理；术后给予有效的术后护理干预。所获数据采用方差分析、t检验。结果治愈27例，好转8例，自动出院7例，未治1例。行根治术32例，行探查术10例，1例因严重肾功能不全家属放弃手术。手术前与手术后心率、收缩压及中心静脉压比较t=3.3266～4.7687，P＜0.01，有显著性差异。结论有效的护理干预可减少高龄食管癌患者围术期心血管并发症的发生。

食管癌/外科治疗；心血管/病因学；食管癌手术/并发症；护理

食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，近年来，随着人口的老龄化，高龄食管癌患者的发病率逐年增加，手术数量也随之增多。老年患者由于器官衰老和生理功能减退，导致术前合并症多，术中、术后并发症发生率高[1]。为此，我们自2014年3月1日—2015年10月31日间对65岁以上食管癌患者在手术前、手术中、手术后实施了全程护理干预，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 高龄食管癌患者43例，其中男37例，女6例；年龄65～86岁；伴有高血压16例，冠心病14例，糖尿病11例，肾功能不全3例，呼吸系统疾病5例。

1.2 方法 所有患者术前后均给予心电监护。全麻下食管癌切除术，右入路切除肿瘤，经腹切口游离胃，由膈肌裂孔移胃至右胸腔，消化管重建胃代食管。左入路切除肿瘤，由膈肌切口游离胃，消化管重建胃代食管。手术前、中、后心电监护。手术前、中、后护理干预采用心理支持、营养支持、疼痛护理支持、引流管护理支持、呼吸道护理支持及心血管护理支持等。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。

2 结果

2.1 转归 治愈27例，好转8例，自动出院7例，未治1例。行根治术32例，行探查术10例，1例因严重肾功能不全家属放弃手术。

2.2 并发症 术后心血管系统并发症发生6例，高血压2例，心律失常3例，心衰1例。

2.3 治疗前后血流动力学变化 见表1。

表1 治疗前、治疗后7天血流动力学变化(±s)

表1 治疗前、治疗后7天血流动力学变化(±s)

*t=3.3266～4.7687，P＜0.01。

组别 n 心率 收缩压 舒张压 平均动脉压 中心静脉压(次/min） （mmHg） （mmHg） （mmHg） （cmH2O）术前 43 75.8±12.9 136.6±26.4 85.8±11.9 65.4±15.9 8.9±3.6术后 43 87.2±18.4* 114.8±14.2* 84.6±8.9 70.4±12.6 12.8±4.2*

3 讨论

3.1 发生心血管并发症的原因 本组心血管并发症围手术期发生率27.91%（12/43）。其原因有：（1）年龄因素：高龄是心血管并发症最重要的诱发因素，随着年龄的增加，窦房结细胞及心脏传导系统的神经纤维密度逐渐减少，心脏的排出量、心肌对氧的利用率以及心肌收缩力均明显下降[2]。（2）吸烟：吸烟是心血管疾病发生的主要危险因素之一。由于烟内的尼古丁、焦油等化学物质可引起心跳加快、血压上升、心脏耗氧量增加、血管痉挛、血液流动异常以及血小板的粘附性增加等造成心肌缺血。（3）术前即患有各类基础疾病：要有针对性治疗，将疾病控制在能够承受手术的水平上。老年患者冠状动脉粥样硬化程度随年龄而增加，心肌纤维化及淀粉样变化，心内膜增厚和硬化，心瓣膜变硬，弹性降低，使心肌细胞萎缩而心血管应变功能减弱，从而导致心输出量、心肌利用率、心肌收缩力均明显降低。同时，老年人多患有糖尿病、肾脏病及肺部原发疾病均可导致心血管疾病的发生率增加，但其发生率国内外报道[2,3]差异较大，在30%～60%之间。本组术前有并发症22例，占51.16%。（4）手术相关因素：手术作为应激源可以刺激患者做出应激反应，肾素-血管紧张素-醛固酮等正性激素分泌增多，引起血管收缩、心肌耗氧增加，易诱发心律失常。手术时间长（＞3 h），术中麻醉剂、血管活性药物的大量应用影响心肺功能，术后易出现低氧血症及CO2潴留。麻醉和手术时间过长是术后发生心脏并发症的高危因素。血容量不足与电解质紊乱。体液中的钾、钠、钙等对心肌的膜电位及动作电位有极大影响；术前因患者进食困难成低营养状态，加之术中渗血、渗液，术后较长时间禁食、补液不足易造成电解质、酸碱平衡失调而导致心肌缺血、缺氧及心血管并发症的发生。本组手术后有3例出现心律失常，占6.98%。（5）疼痛：术后伤口疼痛，活动和深呼吸、咳嗽、咳痰受限，引起肺不张；另外，疼痛使患者烦躁、焦虑、情绪紧张乃至恐惧，体内儿茶酚胺、血管紧张素增加，血压升高，心脏耗氧量增加，诱发心律失常[4]。（6）心理因素：大多老年患者听力下降，思维与接受能力均较差，反应滞后，对疾病的认识不足，加之患病后的焦虑、紧张、恐惧、失眠等因素易使交感神经兴奋性增加诱发心血管疾病。

3.2 护理 （1）心理护理：食管癌患者均有不同程度的恐惧、焦虑等心理，尤其是高龄老年患者大多合并其它疾病，听力下降，反应滞后，更害怕孤独和被遗弃，住院后心情急躁、多疑，情绪容易波动，这些都是发生心血管疾病的危险因素。加之患病后吞咽进食困难，求生欲望较强，对手术治疗的要求迫切。但对手术能否成功、肿瘤能否彻底切除顾虑重重，感情较脆弱，他们非常需要同情、支持和家庭的容忍。因此，我们必须全面了解患者的心理反应，说话声音稍大且慢，语调平静，充分理解患者，做好心理疏导，重视情感激励，指导家属积极配合，多与其沟通交流，鼓励他们增强对生活的信心。充分利用“同室效应”和“同伴群体效应”认真做心理支持。有效提高老人的应激能力，以其积极乐观的心态接受手术[5]。营养支持大多食管癌患者都有不同程度的吞咽困难而进食量减少，导致营养不良和水电解质紊乱，而体液中的钠、钾、钙等离子可影响心肌细胞膜电位和动作电位，故术前给予输血浆或白蛋白支持治疗，维持正氮平衡及内环境的稳定，以预防术后心血管并发症的发生。呼吸道准备积极处理基础疾病，对有不良嗜好的患者劝其戒烟戒酒；有慢性支气管炎病史的患者呼吸道分泌物多，痰液黏稠，积极解痉平喘，术前适当给予抗生素和雾化吸入治疗，让呼吸道分泌物在术前排净[6]。改善心肌缺血、缺氧状态，降低心血管并发症的发生。(2)术后护理:生命体征的监测：术后常规给予吸氧、心电监测，密切观察生命体征的变化。体温是提示术后是否感染的重要体征指标，高热亦可诱发心律失常，故应及时测量体温并做好记录。术前合并高血压的患者应注意血压的实时监测，由于高龄患者易发生缺血性脑卒中，故应密切观察血压，并根据个体差异严格控制血压在病人适宜的正常范围。

有效止痛:由于老年人对疼痛的耐受性差，加之该手术创伤较大，术后48 h内切口和引流管而致的疼痛尤为剧烈。从而影响患者呼吸和有效咳嗽与排痰而致肺炎或肺不张。因此，有效的止痛可减少疼痛刺激引起的不良反应。术后在应用镇痛泵止痛的基础上，根据病情适当肌肉注射止痛药，并给予必要的心理疏导，减轻患者的紧张和焦虑情绪，有助于调整痛阈，利于睡眠，减轻疲劳，降低交感和副交感神经的兴奋性，有效地防止和减轻心律失常。呼吸道护理:高龄食管癌患者多有长期吸烟史和慢性呼吸系统疾病，肺顺应性降低，呼吸道内分泌物滞留，加之咳嗽、排痰无力，术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭，继而导致心肌缺血缺氧。因此，术后应密切观察呼吸状态、频率和节律，监测血氧饱和度，气管插管拔出后鼓励患者深呼吸，并协助患者进行有效咳嗽、排痰以净化呼吸道，减少心肺并发症，同时给予雾化吸入，以达到化痰、解痉以及抗感染目的[7]。引流管护理。术后妥善固定各种引流管，并保持通畅，定时挤压，以防止引流管被血凝块堵塞；密切观察胸液、胃液、尿液的性状、颜色、量，并做好记录。注意观察伤口渗液、渗血，警惕胸腔出血及乳糜胸的发生。积极纠正患者营养不良及水电解质失衡。术后低血糖及应激性高血糖均可引起的心律失常，常发生于术后24 h内，本组3例均发生在此时段，且一般治疗心律失常的药物难以控制，危害性很大[8]。由于该疾病进食困难、代谢紊乱以及术前准备、麻醉用药等因素使进食受限及术后禁食、胃肠减压以及高龄患者术后输液速度的限制，均易导致术后低血糖的发生。因此，应鼓励并指导患者尽早从胃管注入富含营养的流质饮食，术后早期静脉输入营养药，以纠正低血糖和电解质紊乱；水、电解质平衡可以降低术后心律失常的发生。健康指导。鼓励患者坚持戒烟、戒酒，适量运动（从床上、床边至自由活动循序渐进）。进食时细嚼慢咽，少食多餐，以高蛋白质、高维生素、低盐低脂易消化的食物为宜。术后1月内避免进食干硬、固体食物，坐位进食后30～60min方能平卧，以预防反流性食管炎的发生。

3.3 手术对心血管系统的影响 除麻醉、手术对机体均有一定的影响外，与手术方式、入路也有一定的影响；右入路对心功能影响较小[9]，对术前有冠心病、高血压者应选择右入路，保护心功能，减少心血管系统并发症的发生。若左入路尽量低位食管胃吻合，以减少对左心室的压迫。

总之，食管癌患者实施手术切除是目前最佳的治疗方法。由于高龄患者对手术的耐受力下降，且术前合并多种全身系统疾病，术后心血管并发症的发生率较高。因此，我们应高度重视，防患于未然，对实施手术治疗的高龄患者进行严密的护理干预，以达到降低术后心血管并发症的发生率。

[1]张继如，王志强，季永，等.不同危险分层老年高血压患者围手术期心血管事件风险分析[J].中华医学杂志，2015,95(28):2258-2263.

[2]周海军，部斌，李晓辉.贲门癌患者术后发生心律失常的危险因素[J].中国胸心血管外科杂志，2000，（7）：137.

[3]LickerM.Perioperative mortality and major cardiopulmonary complications after lung surgery for non-small cell carcinoma[J].European Journal of Cardiothoracic Surgery,1999,15(3):314-319.

[4]俞国军，严飞，朱涛，等.老年冠心病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素分析[J].中国心血管杂志，2015,(2):136-140.

[5]梁卫民.食管癌术后心律失常危险因素及预防[J].中国现代药物应用,2015,(8):63-64.

[6]陈伟,李海宁,张雨萌.肺癌患者手术后发生心律失常的常见危险因素分析[J].中国实用乡村医生杂志，2015,(6):61-62.

[7]薛磊，徐志飞，赵学维.高龄患者食管癌、贲门癌术后心律失常的临床研究[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2007,14（5）：303-305.

[8]周灵云.老年肺癌患者围手术期的护理[J].现代中西医结合杂志，2007,16（27）：4080-4081.

[9]田宝文，周钢，张强华.食管癌不同术式对围手术期心功能的影响[J].心血管康复医学杂志，2010,19（3）：304-306.

The Nursing Intervention Effect on Senile Esophageal Perioperative Cardiovascular Complications

Zhang Xiying,Zhang Xiaoy ing
(The People's Hospital of Wuyang County,Wuyang 462400,Henan;The Third People's Hospital of Luohe City,Luohe 462000,Henan)

ObjectiveTo explore the nursing intervention for elderly patients with esophageal perioperative complicated with cardiovascular effects.MethodsElderly patients with esophageal perioperative 43 patients complicated with cardiovascular disease,analysis reason making corresponding nursing intervention measures.For elderly patients with esophageal hand before fully understand the function of important organs,and make corresponding psychological nursing;Intraoperative close observation of vital signs,the changes in a timely manner to make appropriate processing. Postoperatively effective postoperative nursing intervention.The data obtained using analysis of variance and t test.ResultsThe cure 27 cases,improvement in 8 cases,7 patients were automatically,not in 1 case.Line line treated 32 cases, 10 cases of surgical exploration,1 case for severe renal insufficiency families give up surgery.Before and after operation, heart rateand systolic blood pressure and central venous pressure is t=3.3266～4.7687,P＜0.01,there are significant differences.ConclusionEffective nursing intervention can reduce the elderly patients with esophageal perioperative cardiovascular complications.

Esophageal/surgery;Cardiovascular/etiology;Esophagealsurgery/complications;Nursing

R473.73

：A

：1008-4118（2016）02-0071-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.02.027

2016-03-16