免气腹辅助3D腹腔镜改良Heller肌切开联合Dor胃底折叠治疗贲门失弛缓症

杨兴国 伍冀湘 于 磊 张云峰 于 涛 蒋 俭

(首都医科大学附属北京同仁医院胸外科，北京 100730)

·临床论著·

免气腹辅助3D腹腔镜改良Heller肌切开联合Dor胃底折叠治疗贲门失弛缓症

杨兴国 伍冀湘*①于 磊 张云峰 于 涛 蒋 俭

(首都医科大学附属北京同仁医院胸外科，北京 100730)

目的 探讨免气腹辅助3D腹腔镜改良Heller肌切开联合Dor胃底折叠治疗贲门失弛缓症的临床价值。方法2013年7月～2015年11月对32例贲门失弛缓症行免气腹辅助3D腹腔镜下贲门食管肌层切开，联合Dor胃底折叠术(前部180°胃底折叠缝合术)。结果32例均成功完成免气腹腹腔镜手术，手术时间(71.6±36.8)min，术中出血量(23.6±18.4)ml，住院时间(8.2±2.6)d，无食管漏等并发症及死亡。32例术后随访6～34个月，平均15.3月，Eckardt评分Ⅰ级20例(62.5%)，Ⅱ级9例(28.1%)，Ⅲ级3例(9.4%)；手术有效29例(90.6%)，失败3例(9.4%)。 23例术后6个月复查食管吞钡造影，食管最大横径(31.1±5.2)mm，较术前(45.3±8.0)mm明显改善(t=11.064，P=0.000)。结论免气腹辅助3D腹腔镜改良Heller联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症疗效满意。

贲门失弛缓症； 腹腔镜 Heller肌切开术； Dor胃底折叠术； 免气腹

贲门失弛缓症是一种食管动力学功能障碍性疾病，主要特点是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌压力增高和对吞咽动作的松弛反应减弱，使食管排空受阻，造成腔内食物瘀滞而扩张。该病在成年人中发病率为0.3/10万人/年～1.63/10万人/年[1～4]，发病率与性别[2，3]、种族[5]无关，但随年龄增加而上升。我院2013年7月～2015年11月对32例贲门失弛缓症施行免气腹辅助3D腹腔镜改良Heller肌切开联合Dor胃底折叠术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32 例，男10例，女22例。年龄21～78岁，(46.4±14.5)岁。均表现为吞咽困难，7例伴明显体重下降(体重下降5～10 kg)，15例伴食物反流，4例伴胸骨后疼痛。病程9个月～20年，中位3年。术前6例经球囊扩张、1例经肉毒素注射、1例行经口内镜下食管括约肌切开术治疗后复发。除12例术前未进行食管测酸测压，其余20例术前均行上消化道造影、胃镜、食管测酸测压明确诊断。23例术前造影食管最大横径扩张30～70 mm，(45.3±8.0)mm。20例食管测压提示食管下括约肌静息压15～54 mm Hg，(33.1±12.5)mm Hg(正常值15～30 mm Hg)，其中12例静息压升高，20例均提示食管下括约肌松弛功能障碍，食管体部运动功能障碍。

病例选择标准：内科治疗、传统内镜下治疗效果不佳的贲门失弛缓症。

1.2 方法

气管插管全麻。平卧位，头高脚低位，双下肢外展。经脐穿刺，建立CO2气腹，气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术者戴3D视频专用眼镜，置入3D腹腔镜(德国Karl Storz公司)，顺时针探查肝脏、胃、肠管等腹腔其他各脏器情况。于脐至左右两侧肋弓中点连线与两侧锁骨中线交点分别放置10 mm trocar和5 mm trocar，左侧腋前线附近放置5 mm trocar；剑突下偏右3 mm切口置入“M”型肝脏拉钩。选脐与剑突之间将1根直径1.5 mm克氏针于皮下潜行6 cm穿出皮肤，根据手术需要用悬吊器械悬吊腹壁(行Dor胃底折叠缝合打结或修补食管黏膜时悬吊腹壁)。左锁骨中线trocar作为主操作孔置入超声刀、针持等器械，右锁骨中线trocar置入左弯钳并接单极电凝作为左手辅助器械，左腋前线trocar置入肠钳作为助手协作器械。将肝左叶右翻，显露胃贲门部及食管裂孔，辨认贲门前静脉，超声刀逐层切开食管及贲门部肌层至黏膜层，食管肌层切开约5.0 cm，贲门部肌层切开1.0～2.0 cm，仔细将黏膜向两侧剥离，超过食管周径的一半。胃镜下充气，检查食管黏膜有无破裂，并进一步检查食管贲门狭窄肌层是否全部切开，胃镜能否顺利通过贲门。如果黏膜有破裂则用1号丝线缝合修补。胃底与切开的左侧食管下段肌层两边行间断缝合3～4针，将胃底自食管前方包裹食管及贲门，并与食管右下段间断缝合3～4针(前180°折叠)，使胃黏膜与食管黏膜叠加形成一尖端向下的皱襞，使其具有抗反流作用。彻底止血，核对纱布、器械无误，左肝下置入腹腔引流管并经左腋前线切口引出固定，关闭各切口。

1.3 疗效评价

术后随访包括主观症状评估和客观检查。①主观症状：术后采用Eckardt评分，分为4级：Ⅰ级0～1分，Ⅱ级2～3分，Ⅲ级4～6分，Ⅳ级>6分(表1)[6]。术后Eckardt评分≤3分，认为手术有效；术后6个月内Eckardt评分≥4分，考虑手术失败[7]。②客观检查：食管吞钡造影、胃镜检查，测定下段食管直径，并与术前测定值进行对比。

表1 贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)

2 结果

32例均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间 40～120 min，(71.6±36.8)min。术中出血量10～100 ml，(23.6±18.4)ml。术中8例食管黏膜破裂，均用1号丝线行一期缝合修补，术后第7天复查食管造影，未发现食管穿孔等异常，于当日饮水，次日进食流食；其余24例均在术后第3～5天开始进食流食。住院时间4～12 d，(8.2±2.6)d，无食管漏等并发症及死亡。

32例通过电话、门诊进行随访，随访6～34个月，平均15.3月，吞咽困难、胸痛症状均较术前明显好转，15例术前伴有食物反流症状术后主诉均较术前改善。术后6个月Eckardt评分Ⅰ级20例(62.5%)，Ⅱ级9例(28.1%)，Ⅲ级3例(9.4%)；手术有效29例(90.6%)，失败3例(9.4%)。23例术后6个月复查食管吞钡造影，食管最大横径(31.1±5.2)mm，较术前(45.3±8.0)mm明显下降(t=11.064，P=0.000)。7例偶发反酸症状，不需要药物干预治疗，复查胃镜未见反流性食管炎。

3 讨论

贲门失弛缓症的治疗选择有很多，包括平滑肌松弛药物治疗、内镜下治疗、手术治疗，其中内镜下治疗主要包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、内镜下微波治疗、内镜下注射肉毒素或硬化剂以及经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)[8]。POEM是近些年内镜外科发展较热门的一种治疗贲门失弛缓症方法，该项技术不能进行抗反流处理，所以术后出现胃食管反流比例较高，Swanstrom等[9]报道POEM术后胃食管反流率达46%。由于该项技术发展时间较短，国内外尚没有长期随访的研究(本组1例POEM术后1年复发)，对于贲门失弛缓症治疗我们更推荐选择手术。

贲门失弛缓症的手术入路包括经胸、经腹，手术方式包括开放和微创。传统开腹或开胸手术创伤大，患者术后恢复慢，并发症较多，住院时间长，切口感染率高，现在各医院已很少采用开放手术方式治疗该病。微创手术的入路是临床争论的热点之一。由于该病多由胸外科收治，常常选用更加熟悉的胸腔镜手术方式。胸腔镜手术不破坏食管下段抗反流结构如胃膈韧带，术后发生胃食管反流较腹腔镜单纯Heller切开几率小，且经胸手术的术野暴露好，操作方便，但存在破坏膈食管韧带、呼吸功能受影响及肺部感染等并发症，且对部分幽门通过不畅者无法行幽门成形。腹腔镜手术无胸腔镜手术并发症，对麻醉要求相对较低，不需要双腔插管，对心肺功能影响小，对远端食管肌层和胃底套索有更好的视野，且同时可以行抗反流手术。因此，腹腔镜Heller手术联合胃底折叠是治疗贲门失弛缓症最好的选择，现在这种治疗方法已经成为美国等发达国家治疗贲门失弛缓症最多的方式[10]。

手术切开贲门肌层的过程中通常可用电刀或超声刀，电刀在分离解剖过程中其电灼热能力易发生周围副损伤，另外，电刀在使用过程中会造成术区组织烧灼发黑，影响对解剖层次的分辨，我们更推荐使用超声刀。食管黏膜层与食管下括约肌层多是存在明显间隙的，术中沿此间隙分离相对安全，如果患者曾经做过手术或扩张治疗，两者间可有瘢痕形成。本组1例POEM术后1年复发，再次手术时术中见食管贲门处黏膜括约肌严重瘢痕粘连狭窄。对此我们的经验是，从瘢痕较轻的位置开始，利用超声刀将狭窄瘢痕和肌肉分成丝状后断掉，逐层挑开贲门肌过程中，尽量精细操作，避免操之过急损伤黏膜下血管致使术野不清晰，造成解剖结构难以辨认。一旦切开靠近黏膜的肌束时，可见黏膜明显膨出。该患者术后第2天开始喝水，术后随访半年未出现吞咽困难及反流。另外，食管黏膜暴露的长度及周长是该手术成功的关键因素[11]，括约肌切开不够是术后吞咽困难复发最主要原因，术中应尽可能彻底切开贲门上下狭窄肌纤维，为了不损伤套索纤维，胃壁上肌层切开应不超过2 cm。本组8例术中发现黏膜穿孔，均使用1号丝线修补，术后禁食水6 d，术后未发现穿孔相关并发症，术后随访过程中均未发现吞咽困难、反流等不适，与Rakita等[12]报道术中黏膜穿孔不影响手术远期疗效的结论一致。

术中对迷走神经的保护非常重要，因为损伤迷走神经会引起术后胃排空障碍，增加反流性食管炎的发生率[13]，行贲门周围操作过程中注意保护迷走神经前干及肝支。在胃底折叠方式的选择上，我们采用Dor术式，目前，常用的方法有Nissen、Dor和Torpet。Nissen胃底折叠较Dor食管下段压力更高，术后吞咽困难发生率更高(15% vs 2.8%)[14，15]。Dor与Torpet在控制反流方面疗效相似，但Torpet需要进行食管后方解剖，此过程可能会损伤迷走神经后干、胃后支，影响术后胃排空功能、胃酸分泌[16]，潜在影响术后症状的复发，并且延长手术时间。本组7例术后出现反酸症状，均不需要口服抑酸药物干预治疗，复查胃镜均未发现反流性食管炎。

另外，我们采用腹壁悬吊免气腹装置辅助手术操作。常规腹腔镜手术腹腔内操作空间相对密闭，手术过程中如果出现气体外泄，腹腔空间会变得迅速狭窄，对手术操作造成极大影响。免气腹的使用可以在腹腔形成相对固定的空间，不受腹腔气体外泄影响，方便于腹腔外打结推结，减少腹腔镜镜头受污擦拭的次数，降低手术难度，缩短手术时间。应用3D腹腔镜使手术更有立体感和空间感，在处理精细操作如切开贲门肌层、止血、保护迷走神经时相比传统2D腹腔镜更有优势。行Dor胃底折叠缝合需要连续多次缝合打结，使用3D腹腔镜使调整缝针角度、绕线等操作变得相对容易。

所有患者术后吞咽困难均较术前缓解，其中3例术后6个月Eckardt评分≥4分，出现吞咽困难及胸痛复发，但明显轻于术前表现，考虑可能原因如下：此3例术前造影均提示食管迂曲，呈弥漫性痉挛，食管测压提示在划分的多个压力区域内出现食管痉挛性收缩，芝加哥分型属于Ⅲ型(痉挛型)[17]，该分型为全食管严重动力障碍，食管蠕动功能极差，对于此型患者术后应做好宣教，防止进食量过多、速度过快，使食物靠重力作用进入胃腔。

综上所述，免气腹腹腔镜改良Heller联合Dor胃底折叠治疗贲门失弛缓症疗效肯定，并发症少，值得推广。

1 Farrukh A，Decaestecker J，Mayberry J．An epidemiological study of achalasia among the south Asian population of Leicester，1986-2005．Dysphagia,2008,23(2):161-164．

2 Sadowski D，Ackah F，Jiang B，et al．Achalasia：incidence，prevalence and survival. A population-based study．Neurogastroenterol Motil,2010,22(9)：256-261．

3 Birgisson S，Richter J．Achalasia in Iceland, 1952-2002: an epidemiologic study．Dig Dis Sci,2007,52(8):1855-1860．

4 Gennaro N，Portale G，Gallo C，et al．Esophageal achalasia in the veneto region: epidemiology and treatment. Epidemiology and treatment of achalasia．J Gastrointest Surg,2011,15(3):423-428．

5 Enestvedt B，Wlliams J，Sonnenberg A．Epidemiology and practice patterns of achalasia in a large multi-centre database．Aliment Pharmacol Ther,2011,33(11):1209-1914．

6 Eckardt A, Eekardt V. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011,8(6):311-319．

7 内镜治疗专家协作组.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识.中华胃肠外科杂志，2012，15(11):1197-1200.

8 Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al．Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia．Endoscopy,2010,42(4):265-271．

9 Swanstrom L，Kurian A，Dunst C，et al．Long-term outcomes of an endoscopic myotomy for achalasia：the POEM procedure．Ann Surg,2012,256(4):659-667．

10 Patti M, Allaix M. Recurrent symptoms after Heller myotomy for achalasia evaluation and treatment. World J Surg,2015,39(7):1625-1630．

11 徐 刚，刘 奇，陈德兴.改良三孔法腹腔镜下Heller肌切开联合胃底折叠治疗贲门失弛缓症.中国微创外科杂志,2013,13(9):849-851.

12 Rakita S，Bloomston M，Villadolid D，et a1．Esophagotomy during laparoscopic Heller myotomy cannot be predicted by preoperative therapies and does not influence long term outcome. J Gastrointest Surg,2005,9(2):159-164．

13 于 磊，李建业，张云峰.改良Heller手术并发症及防治措施.世界华人消化杂志，2009，17(6):602-605.

14 Richards WO，Torquati A，Holzman MD，et al．Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Surg,2004,240(3):405-415．

15 Rebecchi F，Giaccone C，Farinella E，et al．Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg,2008,248(6):1023-1030．

16 Tomasko J，Augustin T，Tran T，et al．Quality of life comparing dor and toupet after heller myotomy for achalasia．JSLS,2014,18(3):1-6．

17 Boeckxstaens G，Zaninotto G．Achalasia and esophago-gastric junction outflow obstruction: focus on the subtypes. Neurogastroenterol Motil,2012,24(1):27-31．

(修回日期：2016-08-11)

(责任编辑：李贺琼)

3D Gasless Laparoscopically Assisted Modified Heller Myotomy Combined with Dor Fundoplication in the Treatment of Achalasia

YangXingguo*,WuJixiang,YuLei*,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,BeijingTongrenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

WuJixiang,E-mail:wjx95@hotmail.com

Achalasia; Laparoscopic Heller myotomy; Dor fundoplication; Gasless

*通讯作者,E-mail：wjx95@hotmail.com

①普外科

A

1009-6604(2016)10-0892-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.007

2016-06-02)

【Summary】 Objective To investigate the clinical value of gasless 3D laparoscopic modified Heller myotomy combined with Dor fundoplication for the treatment of achalasia. Methods A retrospective analysis on 32 cases of achalasia treated with gasless 3D laparoscopic gastric cardia and esophageal myotomy with Dor fundoplication (anterior 180 degrees of gastric fundus folding suture) in our hospital between July 2013 and November 2015 was made. Results The gasless laparoscopic surgery were successfully performed in all the 32 cases. The average operation time was (71.6±36.8) min, the average intraoperative bleeding was (23.6±18.4) ml, and the average length of stay was (8.2±2.6) days. No complications such as esophageal leakage or death cases were found. The patients were followed up for 6-34 months (mean, 15.3 months). The Eckardt scores were grade Ⅰ in 20 cases (62.5%), grade Ⅱ in 9 cases (28.1%), and grade Ⅲ in 3 cases (9.4%). The surgery was effective in 29 cases(90.6%) and failed in 3 cases (9.4%). At the 6 months after surgery, the maximal transverse diameter of the esophagus was significantly improved as compared with preoperation [(31.1±5.2) mm vs. (45.3±8.0) mm,t=11.064,P=0.000] in 23 cases. ConclusionGasless laparoscopic modified Heller myotomy combined with Dor fundoplication should be recommended as an optional method for achalasia with satisfactory efficacy.