髂静脉受压综合征的腔内治疗：112例报告

焦 健 于小滨 李晓强

(苏州大学附属第二医院血管外科，苏州 215004)

·临床论著·

髂静脉受压综合征的腔内治疗：112例报告

焦 健①于小滨 李晓强*

(苏州大学附属第二医院血管外科，苏州 215004)

目的 探讨腔内介入治疗髂静脉受压综合征的临床疗效。方法2011年9月～2015年6月，对112例Cockett综合征行血管腔内介入治疗，其中狭窄性病变103例，髂静脉闭塞9例。CEAP分级C2级45例，C3级23例，C4级19例，C5级11例，C6级14例。经静脉造影诊断明确。经患肢股静脉入路，对髂静脉狭窄段进行球囊扩张，测量低压扩张下的球囊最小径评估狭窄程度及强度，狭窄程度>50%行支架置入。闭塞病变先经8 mm球囊扩张，合并血栓形成者行髂静脉置管溶栓，溶栓后行球囊扩张及支架置入术。术后观察肢体症状改善情况，随访彩超及下肢静脉造影。结果9例行单纯PTA，103例置入支架，术毕造影盆腔侧支血管显影消失22例，明显减少56例，轻度减少34例。术后1个月，43例下肢肿胀患者小腿周径差从(2.56±0.88)cm降至(0.93±0.71)cm(t=20.24，P=0.000)；14例活动性溃疡面积从(6.34±3.78)cm2降至(2.13±1.88)cm2(t=7.19，P=0.000)。随访造影86例，随访时间2～45个月，平均19.2月，术后12个月未置入支架组通畅率76.2%，置入支架组12、24、36个月通畅率分别为96.7%、88.6%、86.1%，有统计学差异(log rankχ2=30.32,P=0.000)。支架≥16 mm组12、24个月通畅率均为95.2%，支架<16 mm组12、24个月通畅率分别为97.0%、93.3%，无统计学差异(log rankχ2=0.39,P=0.532)。1例合并血栓者术后1个月支架再次血栓形成，1例术后8个月对侧下肢深静脉血栓形成。78例有术后12个月造影结果，6例未置入支架者发生再狭窄5例，置入支架患者通畅率为95.8%(69/72)，未发现支架移位。结论腔内治疗髂静脉受压综合征临床疗效满意，支架的应用可提高髂静脉的中远期通畅率。

髂静脉受压综合征； 血管成形术； 溶栓； 支架； 诊断标准

1965年，Cockett及Thomas系统描述了髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)的病因及临床症状[1]，髂总静脉(多为左侧，偶见于右侧)受到前方右髂动脉及后方腰骶椎的挤压，久而久之形成静脉内粘连结构，进而导致下肢和盆腔静脉回流障碍，并产生一系列临床症状。在欧洲该疾病亦称为Cockett综合征。2011年9月～2015年6月，我们对112例Cockett综合征(苏州大学附属第二医院72例，凤阳县人民医院40例)进行血管腔内介入治疗，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组112例，男50例，女62例。年龄18～73岁，平均45.2岁。患肢均表现为不同程度的浅静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着、溃疡等静脉回流障碍性症状，病程1个月～40年，中位数10年。左侧109例，右侧3例。入院后经患肢深静脉顺行造影初步诊断(侧位提示髂静脉受压，狭窄程度>50%，盆腔可见侧支血管显影)，髂总静脉狭窄103例(狭窄50%～99%)，闭塞9例，符合IVCS诊断标准[2]。根据慢性下肢静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)CEAP(clinical etiological anatomical pathophysical)分级，依据临床表现最高级别，C2级(单纯浅静脉曲张)45例，C3级(静脉性水肿)23例，C4级(皮肤色素沉着)19例，C5级(皮肤改变及伴愈合溃疡)11例，C6级(皮肤改变伴活动性溃疡)14例。合并下肢浅静脉曲张95例；肢体肿胀43例，术前小腿周径差(2.56±0.88)cm(双小腿中段膝关节下15 cm周径差)；14例活动性溃疡者术前溃疡面积(6.34±3.78)cm2(经数码拍照后采用Image J医学软件计算面积)。合并高血压病34例，糖尿病23例，脑梗死3例。

病例入选标准：患肢临床表现C2级以上，且较对侧至少高1级；下肢深静脉顺行造影提示髂静脉受压征象，狭窄程度>50%，髂静脉狭窄程度=[(髂外静脉直径-病变髂静脉最小径)/髂外静脉直径]×100%，并可见侧支血管显影；排除既往下肢深静脉血栓史；患者知情同意行介入治疗。

1.2 方法(以左髂静脉为例)

1.2.1 股静脉插管造影 行Seldinger技术穿刺左股静脉，高压注射器正侧位造影(压力100 mm Hg，速度10 ml/s，总量20 ml)，明确髂静脉狭窄及盆腔侧支血管形成情况，测量髂外静脉汇入髂总静脉处直径(mm)。针对狭窄病变，使用0.035英寸泥鳅导丝(日本Terumo公司)软头通过病变段，跟进导管。针对闭塞病变，先用泥鳅导丝尝试通过，如不能通过，尝试使用0.018英寸V-18导丝(美国Boston Scientific公司)捻转技术通过闭塞段。

1.2.2 球囊扩张术 诊断明确后，沿导丝导入球囊，对狭窄病变选择与髂外静脉等直径球囊(Cordis，美国)(10～16 mm)，并在透视下行球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，多角度观察狭窄切迹的位置，在压力为2 atm(1 atm=101.325 kPa)时测量切迹最小径，然后完全充盈球囊，压力6 atm，持续时间2 min。撤去球囊后再次造影了解髂静脉血流及盆腔侧支血管情况，当残留狭窄超过50%时行支架置入。

1.2.3 髂静脉受压强度判断(自定) 髂静脉受压强度=[(髂外静脉直径-2 atm时球囊最小径)/髂外静脉直径]×100%；当受压强度超过75%时，选择径向支撑力较强的支架置入，如Sinus-X(OptiMed，德国)或E-Luminexx(BARD，美国)。

1.2.4 髂静脉闭塞的处理 如造影明确髂静脉闭塞，在导丝通过后先用直径8 mm球囊行闭塞段球囊扩张术，扩张后立即造影。如管腔内充盈缺损，考虑合并血栓形成，沿导丝导入UniFuse溶栓导管(4F，侧孔段长10 cm，美国Angiodynamics公司)，将溶栓导管侧孔段置于充盈缺损处，固定溶栓导管及导管鞘。回病房后自溶栓管内泵入尿激酶(天津生物化学制药有限公司)10 000～30 000 U/h，每24 h复查溶栓管造影，同时予低分子肝素充分抗凝，左下肢抬高。停止溶栓治疗指征：复查造影血栓完全溶解；溶栓时间超过72 h；出现溶栓相关出血并发症。

1.2.5 髂静脉支架置入 以下情况考虑行支架置入：单纯髂静脉狭窄经球囊扩张后残留狭窄程度超过50%；无血栓性髂静脉闭塞病变；髂静脉血栓经溶栓成功后残留狭窄；髂静脉血栓溶栓后残留陈旧血栓。非血栓性病变常规置入金属裸支架，如病变长度>5 cm或残余陈旧血栓病变时置入覆膜支架。选择支架的直径较球囊大4～6 mm(2013年9月前仅放大2 mm)，长度需至少覆盖狭窄两端1 cm，对于残留血栓需完全覆盖血栓两端2 cm。支架置入后再次造影明确髂静脉血流及盆腔侧支情况，必要时行支架等直径球囊后扩张。

1.2.6 术后抗凝及后续处理 术后患肢着弹力袜，并口服华法林抗凝治疗，非血栓性病变疗程3个月，血栓性病变疗程至少6个月，监测凝血，将INR调整至2～3。合并左下肢浅静脉曲张者，术后1个月再入院行下肢浅静脉剥脱术，术前停华法林5天，术后次日予低分子肝素抗凝，并逐步过渡至口服华法林，调整INR至目标范围。

1.2.7 随访 门诊定期复诊，6个月内每月一次，记录患肢CEAP评分；以后每3～6个月随访一次，并电话随访肢体水肿、酸胀及溃疡愈合情况。下肢肿胀患者记录术前、术后肢体周径差；术后12个月内每3～6个月行门诊髂静脉彩超，如支架内再狭窄>50%，则行下肢静脉顺行造影检查，如支架内无再狭窄或再狭窄率<50%，且无盆腔侧支血管显影者，无需进一步处理；如支架继发血栓或再狭窄>50%，视为手术失败，如下肢静脉症状CEAP分级升高≥2级，再次行腔内治疗；术后12、36个月各行下肢深静脉造影一次，了解支架形态、髂静脉血流及周围侧支血管情况。侧支血管分级[3]：0级，无侧支血管；1级，髂内主干显影，盆腔侧支未显影；2级，盆腔侧支显影；3级，腰升静脉显影。

1.3 统计学分析

2 结果

112例均成功建立静脉通道并进行髂静脉病变段扩张，造影发现合并血栓3例，均有近3个月下肢肿胀症状加剧史，经溶栓治疗后2例新鲜血栓完全溶解，1例再次闭塞；9例单纯球囊扩张后侧支明显改善未置入支架，其余103例均置入支架(共105枚支架，其中2例置入2枚支架，裸支架102枚，覆膜支架3枚)，置入支架具体情况见表1。术中未发现支架移位及髂静脉破裂。术毕造影盆腔侧支血管显影消失22例，明显减少(侧支血管分级降2级)56例，轻度减少(侧支血管分级降1级)34例。术后穿刺点处血肿3例，其中1例为合并血栓行溶栓治疗者；7例术后出现明显腰酸症状，所置入支架直径为20 mm、22 mm，术后2～4周症状缓解；围手术期未发生肺动脉栓塞，无手术死亡，无手术相关性感染。

表1 PTA联合支架置入术的105枚支架使用情况

注：数据格式为“2013年9月前使用数目，2013年9月后使用数目”；*为覆膜支架，其余均为金属裸支架

95例合并下肢浅静脉曲张者中87例髂静脉介入治疗术后1个月二期行浅静脉剥脱手术。术后6个月，CEAP分级下降3级34例，2级56例，1级20例，症状无改善2例，未发现CEAP分级增加者。43例下肢肿胀者小腿周径差术前(2.56±0.88)cm，术后1个月减为(0.93±0.71)cm(t=20.24，P=0.000)。14例活动性溃疡者溃疡面积术前(6.34±3.78)cm2，术后1个月减为(2.13±1.88)cm2(t=7.19，P=0.000)，术后3个月内溃疡愈合9例，3～6个月愈合3例，1例溃疡面积较大(28.2 cm2)经植皮治疗治愈，1例溃疡6个月迁延不愈，造影提示合并重度深静脉瓣膜功能不全。

随访造影86例，随访率76.8%(86/112)，随访时间2～45个月，平均19.2月。其中未置入支架组6例，12个月通畅率76.2%，置入支架组80例(包括3例合并血栓者)，12、24、36个月通畅率分别为96.7%、88.6%、86.1%(图1，log-rankχ2=30.32，P=0.000)。支架≥16 mm 32例(放2枚支架者按最小径支架计算)，12、24个月通畅率均为95.2%；支架<16 mm 48例，12、24个月通畅率分别为97.0%、93.3%(图2，log-rankχ2=0.39，P=0.532)。1例合并血栓者术后1个月支架再次血栓形成，1例术后8个月对侧下肢深静脉血栓形成。78例有术后12个月造影结果，6例未置入支架者再狭窄5例，盆腔侧支血管较术前无改善；置入支架患者通畅率95.8%(69/72)，发现残留侧支血管显影9例，均为左侧，所用支架直径分别为12 mm(2例)、14 mm(7例)，其中3例程度同术前(视为再狭窄)，其余6例较术前侧支血管减少。支架部分断裂1例，但血流通畅。未发现支架移位。

图1 球囊扩张联合支架置入(PTA+stent)与单纯球囊扩张(PTA)术后造影髂静脉通畅率图2 支架直径<16 mm和≥16 mm的髂静脉通畅率(彩图)

3 讨论

3.1 IVCS的诊断方法

顺行静脉造影时，髂静脉受压常见征象包括受压段增宽、局限性充盈缺损、条带状负影、造影剂排空延迟、侧位鸟嘴样改变、盆腔侧支血管显影等。髂静脉受压在人群中并不罕见，Kibbe等[4]对普通人群的造影显示，66%的人存在程度>25%的髂静脉受压，但很显然髂静脉受压并不等同于IVCS，关于IVCS的诊断及手术指征也一直存在争论。目前，多数学者将如下指标纳入诊断IVCS的重要参考：①下肢静脉回流障碍性症状；②髂静脉狭窄程度>50%；③病变两端压力差>1.5 mm Hg[5]。狭窄程度为三者中最有价值的指标，但其准确结果的获得却极为困难。首先，髂静脉管壁菲薄，其截面并非规整的圆形或椭圆形，CTV三维成像显示其为左右宽、前后窄的扁带样多维拧转结构[3]，故利用二维造影图像很难计算血管的狭窄程度。其次，腔内超声可根据血管的截面积来计算病变狭窄程度[6]，但应用于静脉时其结果易受腹压、体位及呼吸运动的影响，而且其设备价格昂贵，临床普及率低。我们采用的低压球囊最小径法操作简单，通过测量低压(2 atm)扩张状态下的球囊最小径，不仅可以获得髂静脉的最小径数值，还能反映髂静脉腔外的压迫强度，且未额外增加患者经济负担，有较好的临床应用价值。目前，IVCS诊断标准尚未形成共识，我们认为：在诊断IVCS时，应将“差异性临床症状”(CEAP分级高于对侧至少1级)作为重要依据，以静脉造影征象为线索，可通过低压球囊最小径法测量狭窄程度，如果狭窄程度>50%，应明确诊断，并建议手术治疗。

3.2 IVCS合并血栓形成的治疗

IVCS的根本病因为静脉管腔外机械性压迫。Fays等[7]将此疾病的发展过程分成3个阶段：单纯压迫；腔内粘连带形成；髂股静脉血栓形成。叶志东等[8]认为，当病变血管狭窄程度>50%时，血栓的发生率大大增加；如出现外伤、手术等需要卧床休息的诱因时，极易继发血栓形成。IVCS继发血栓形成后，其实质为中央型下肢深静脉血栓形成，首要治疗是将新鲜血栓溶解，但在溶栓过程中有血栓碎裂脱落而发生肺动脉栓塞的风险。肖乐等[9]认为IVCS继发血栓形成后，髂静脉狭窄可起到“天然屏障”的作用，溶栓时无需预防性置入腔静脉滤器。本组3例左侧髂静脉闭塞合并急性血栓形成，溶栓前均未置入腔静脉滤器，均未发生症状性肺动脉栓塞。

Baegaard等[10]报道IVCS血栓形成组后期血栓复发率明显高于未形成血栓组，分析原因：IVCS继发血栓形成后，静脉内壁内皮遭到破坏，而裸支架内壁毛糙，需要的再内皮化时间长，血栓易于复发。本组2例支架后血栓患者中，1例为IVCS合并血栓形成置入金属裸支架，另一例为诱发对侧肢体血栓。为防止血栓复发，我们的首要措施是术中针对病变进行充分扩张，并增加支架直径放大比例(oversize)，以保证支架内充分血流；其次，延长术后口服抗凝治疗时间(至少6个月)，并加强随访。此外，我们也尝试在有血栓残留或长段病变(>5 cm)的病例中使用覆膜支架。覆膜支架的优点是内壁光滑，可隔绝管腔陈旧血栓，并保证管腔内充足血流(隔绝侧支血管)。术后12、18个月随访造影结果表明2枚覆膜支架均通畅，未发现支架内血栓复发及再狭窄，但因病例数太少，其远期疗效及是否更具优越性仍待进一步研究。此外，支架置入还需注意避免对对侧髂静脉的影响，释放前应明确对侧髂静脉的管径及汇入点，覆盖不宜超过对侧髂静脉开口1/2；如狭窄位于髂静脉汇入处或合并部分下腔静脉狭窄，建议采用对吻支架技术在双侧髂静脉内置入支架。

3.3 IVCS支架的选择

髂静脉壁菲薄、易塌陷，管腔压力低，球囊扩张后管腔形态的保持能力差。Mewissen等[11]多中心研究报道IVCS腔内治疗1年后的髂静脉通畅率，支架组(74%)明显高于未放支架组(53%)。本组术后1年复查造影，6例单纯PTA患者中5例侧支血管较术前无改善，病变血管再狭窄率达83.3%，而支架组的再狭窄率仅为4.2%(3/72)。因此IVCS单纯球囊扩张的疗效不确切，建议常规置入支架。

目前IVCS腔内治疗中最常使用的支架为镍钛合金支架，其径向力与支架的结构、材料、直径放大比例(oversize)等因素有关。研究初期(2013年9月前)我们在置入直径为12、14 mm支架后，造影发现多数支架未完全贴壁；且随访发现的9例残留侧支显影的病例中，7例为小径(12、14 mm)支架。我们分析认为，IVCS的成因为腔外压迫，管径过小的支架，其支撑力不足以抬举腔外髂动脉的压迫，无法保证有效管腔。基于此，2013年9月后的病例中，我们以二维造影(一般为正位)的最大径为基准，增加支架的直径放大比例(较球囊直径大4～6 mm)，随访结果显示大直径支架的远期通畅率更具优势。此外，造影所获得的静脉狭窄程度仅能反映血管有效管腔的缺失情况，并不能反映髂静脉外在压迫的程度和性质；而我们通过大量实践总结而自定的髂静脉受压强度指标，不仅可以反映髂静脉狭窄程度，对于治疗尤其是支架的选择也有一定的指导意义，如强度超过75%时，建议选用径向支撑力较强的金属支架，如OptiMed、E-Luminexx等。

本研究中，我们采用腔内技术治疗IVCS 112例，取得满意疗效；我们采用的低压球囊最小径法可有效评估髂静脉的受压程度及强度，有较好的临床应用价值；此外，依据随访结果，我们建议术中应增大置入支架的直径放大比例，以期获得更佳的远期通畅率。但本研究为回顾性研究，且未设立阴性对照，结果存在一定的局限性，在以后的工作中可以进行大样本的前瞻性随机对照研究。

1 Cockett FB,Thomas ML.The iliac compression syndrome.Br J Surg,1965,52(10):816-821.

2 沈 莉,顾建平.髂静脉受压综合征的影像诊断进展.介入放射学杂志,2010,19(1):75-78.

3 Kuo Y,Chen C,Chen J,et al.May-Thurner syndrome:correlation between digital subtraction and computed tomography venography.J Formos Med Assoc,2015,114(4):363-368.

4 Kibbe MR,Ujiki M,Goodwin AL,et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population.J Vasc Surg,2004,39(5):937-943.

5 梁志会,崔进国,徐树彬,等.左侧髂静脉压迫综合征的介入治疗.中国微创外科杂志,2009,9(7):640-643.

6 桑宏飞,李晓强,姜 坤,等.血管腔内超声在髂静脉受压综合征诊治中的应用.中华普通外科杂志,2015,30(5):407-408.

7 Fays N,Fays J,Brice M,et al.Evolutive stages of the iliac compression syndmme (Cockett syndrome).Ann Dermatol Venereol,1979,106(6-7):543-547.

8 叶志东,樊雪强,王 非,等.腔内治疗髂静脉梗阻合并急性深静脉血栓的临床经验.中国微创外科杂志,2012,12(4):344-346.

9 肖 乐,龚昆梅,王昆华,等.无滤器保护导管溶栓治疗早期左下肢深静脉血栓.中华外科杂志,2012,50(1):15-18.

10 Baegaard N,Broholm R,Just S.Indications for stenting during thrombolysis. Phlebology,2013,28(Suppl 1):112-116.

11 Mewissen MW,Seabmok GR,Meissner MH,et al.Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis:report of a national multicenter registry.Radiology,1999,21(1):39-49.

(修回日期：2016-07-19)

(责任编辑：王惠群)

Endovascular Treatment for Iliac Vein Compression Syndrome in 112 Cases

JiaoJian,YuXiaobin*,LiXiaoqiang*.

DepartmentofVascularSurgery,SecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215004,China

LiXiaoqiang,E-mail:flytsg@126.com

Iliac vein compression syndrome; Percutaneous transluminal angioplasty; Thrombolysis; Stents; Diagnostic criteria

*通讯作者，E-mail：flytsg@126.com

①原工作单位：安徽省凤阳县人民医院血管外科，凤阳 233100

A

1009-6604(2016)10-0879-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.004

2015-09-09)

【Summary】 Objective To investigate the clinical efficacy of endovascular treatment for iliac vein compression syndrome (IVCS) in 112 cases. Methods From September 2011 to June 2015, 112 cases of IVCS (Cockett syndrome) were treated in our hospital with endovascular methods. The case numbers of different CEAP (clinical etiological anatomical pathophysical) classifications were C2 (45 cases), C3 (23 cases), C4 (19 cases), C5 (11 cases) and C6 (14 cases). All the cases were diagnosed by venography. The operations started from puncturing the ipsilateral veins. The stenotic degree and compressed intensity of iliac vein were evaluated by the minimum diameter with low pressure balloon. And then a stent was placed into after percutaneous transluminal angioplasty (PTA) when residual stenosis was more than 50%. The occlusive segment was dilated by 8 mm diameter balloon firstly, and catheter directed thrombolysis treatment was applied if thrombus was detected. The PTA and stenting were performed when the thrombus was completely removed. The improvement of clinical symptoms was observed after operation and the patients were followed up by ultrasound and venograghy. Results Nine cases were given PTA only, and the other 103 cases underwent stent placement. Postoperative venography showed collateral vessels were disappeared in 22 cases, obviously decreased in 56 cases and mildly decreased in 34 cases. The average difference of swelling leg’s circle was diminished from (2.56±0.88) cm pre-operation to (0.93±0.71) cm post-operation, while the average area of skin ulcer was diminished from (6.34±3.78) cm2pre-operation to (2.13±1.88) cm2post-operation, all of which were statistically significant (t=20.24 and 7.19,P=0.000). A total of 86 cases were successfully followed up during a period from 2 months to 45 months (average, 19.2 months). The patency rate of treated iliac vein 12 months after operation was 76.2% in the PTA group, and in the PTA with stenting group was 96.7%, 88.6%, and 86.1%, respectively, at 12, 24, and 36 months after operation, in which a statistical significance was detected (log-rankχ2=30.32,P=0.000). The patency rate in diameter ≥16 mm group was 95.2% and 95.2%, respectively, at 12 and 24 months after operation, while in diameter <16 mm group was 97.0% and 93.3%, respectively, in which no statistical significance was detected (log-rankχ2=0.39,P=0.532). Thrombotic complication was found in 2 cases during the follow-up period, including 1 case of iliac vein thrombosis at 1 month and 1 case of thrombus in contralateral leg 8 months later. According to the results of venography in 78 cases at 12 months after operation, restenosis was found in 5 out of 6 cases in the PTA group, and the patency rate in the stent placement group was 95.8% (69/72). No stent migration was found. Conclusion Comfortable clinical results were obtained after endovascular therapy for iliac vein compression syndrome, and the application of stenting could increase the middle and long term patency rate of treated vessels.