分期输尿管软镜与微创经皮肾镜治疗2～4 cm肾盂结石的随机对照研究*

李建伟 王 芳 蔡芳震 高宏志

(福建医科大学附属第二医院泌尿外科，泉州 362000)

·临床论著·

分期输尿管软镜与微创经皮肾镜治疗2～4 cm肾盂结石的随机对照研究*

李建伟**王 芳 蔡芳震 高宏志

(福建医科大学附属第二医院泌尿外科，泉州 362000)

目的 比较分期输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL)与微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗2～4 cm肾盂结石的临床疗效和安全性。方法选取我院2013年1月～2015年12月收治的符合纳入标准的肾结石患者70例，随机分为分期FURSL和MPCNL组，每组35例。比较2组总术后住院时间、总治疗费用、手术前后血红蛋白下降值、结石完全清除率和并发症发生率。结果分期FURSL组结石完全清除率(65.7%，23/35)明显低于MPCNL组(94.3%,33/35)(χ2=8.929，P=0.003)。分期FURSL组并发症发生率(5.7%，2/35)与MPCNL组(8.6%，3/35)差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。分期FURSL组手术前后血红蛋白下降值[(3.37±1.56)g/L]明显低于MPCNL组[(11.93±2.24)g/L](t=-18.231，P=0.000)；分期FURSL组术后总住院时间[(3.7±1.3)d]明显短于MPCNL组[(5.1±0.4)d](t=-6.089,P=0.000)。分期FURSL组总治疗费用[(5.43±0.61)万元]明显高于MPCNL组[(2.35±0.23)万元](t=27.951，P=0.000)。结论在目前的技术条件下，分期FURSL治疗2～4 cm肾盂结石的临床疗效和安全性与MPCNL相当，但由于需要分次治疗和较长治疗时间，其治疗效率低于MPCNL。

肾结石； 微通道经皮肾镜； 输尿管软镜； 安全性； 有效性； 随机对照试验

针对输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURSL)治疗>2 cm肾结石手术时间长、结石清除率低、并发症发生率高等问题，Takazawa等[1]提出分期FURSL治疗2～4 cm肾结石的治疗策略。曾国华等[2]也认为对于结石负荷较大(>3 cm)，特别是感染性结石患者应该行分期FURSL，严格控制碎石时间(<60 min)，以降低术后发热、脓毒血症等并发症发生率。目前通过临床对照研究评价分期FURSL临床疗效的报道较少见，且多为回顾性研究[3～5]。本研究通过随机对照试验的方法，对比分期FURSL和微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗2～4 cm肾盂结石的有效性和安全性，旨在探讨分期FURSL的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象和分组

伦理要求：本研究获得福建医科大学附属第二医院伦理委员会批准(2012福医大附二伦理审字21号)，认为符合赫尔辛基宣言和地方法规的相关要求和标准。参与该项研究患者在治疗前对研究目的、方法、过程及可能存在的风险均知情，并签署手术同意书和临床研究知情同意书。

纳入标准：直径2～4 cm的单发肾盂结石，年龄18～65岁，男女不限。

排除标准：①有PCNL治疗史；②已知输尿管狭窄、严重畸形和肾脏解剖异常；③合并严重尿路感染或肾积脓，重度肾积水，凝血功能障碍等疾病；④严重心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术；⑤拒绝签署知情同意书者。如不同意治疗方案，则根据患者的意愿选择治疗方式，治疗结果不纳入本研究结果评价。

随机方法：利用计算器中的随机编号0.000～0.999，进行随机分组。设≤0.5的编号(0.001～0.500)为FURSL组，>0.5(0.501～0.999)为MPCNL组。纳入一位合格的研究对象时，按一下计算器的随机编码键，≤0.5的就纳入FURSL组，>0.5的则分配到MPCNL组。

分配隐藏：采用第三人分配隐藏。病例分配由专人负责。接诊和治疗医生在随机分组前不知道病人将进入的组别。

盲法：由于治疗前需向患者详细介绍治疗方法，同时实施FURSL和MPCNL的医生术前必须知道患者所选用的治疗方法，因此外科手术治疗无法实现患者和操作者盲。但我们对临床资料的整理、分析和结果评价者不告知患者所实施的治疗方法，即盲试验资料的分析和结果评价者。

样本量估计和随机设计：根据既往研究，手术前后血红蛋白下降程度，结石清除率和并发症发生率是评价MPCNL和FURSL两种治疗方式临床疗效的主要指标。设定Ⅰ类错误α=0.025，单侧检验，Ⅱ类错误β=0.2，选择手术前后血红蛋白下降程度为评价两种治疗方式的主要指标。参考相关文献，MPCNL手术前后血红蛋白下降程度平均为11.8%，FURSL为6.3%[6]。总体率的差值δ=11.8%-6.3%=5.5%。采用PASS软件计算，需要的总样本量为60例，考虑到20%的依从性，最终选取样本量为70例，为获得最大检验效能采用等比例分配，每组最终样本量为35例。

研究对象：我科住院治疗的肾结石患者，结石直径和体积通过双源CT平扫后测量确认。纳入截止至2015年12月30日。2013年1月1日～2015年12月30日共92例患者符合本研究的纳入条件，最终签署知情同意书的患者70例，分期FURSL组35例，MPCNL组35例。2组年龄、性别、体重指数、结石直径、结石体积、肾积水程度和结石CT值等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=35)

1.2 治疗方法

均由2位FURSL和MPCNL手术经验分别超过100例的外科医师完成，静吸复合麻醉。

1.2.1 FURSL组 截石位，用Fr8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜逆行进入术侧输尿管，插入0.035英寸斑马导丝至肾集合系统。调整手术床至15°头低斜坡位，在X线监视下沿导丝放置Fr12/14输尿管软镜鞘(美国Cook)，推至肾盂输尿管连接部下1 cm处，退出内芯和导丝，沿软镜鞘置入纤维输尿管软镜(日本Olympus P5)。观察镜鞘位置良好，无输尿管、肾盂穿孔等损伤后，进入肾盂，确定结石位置。连接钬激光碎石机(美国Coherent，LUMENIS Versa Pulse Power Suite 100 W)，将输尿管软镜退回至肾盂输尿管连接部，使镜体头部处于直线状态，置入200 μm光纤，碎石功率10～30 W(0.6～1.0 J/20～30 Hz)。术中使用注射器手工灌注生理盐水维持术野清洗。通过低能高频的激光功率设置(0.3～0.6 J/20～30 Hz)将结石粉碎成<2 mm碎片，3～4 mm结石碎片特别是下盏结石碎片利用Fr1.9取石篮(美国Boston Scientific，Zero Tip)取出，手术时间60分钟左右。如在限定时间内无法完全粉碎结石，则保留1 cm左右残留结石待下次手术完全清除结石；如结石直径>3 cm，则首次治疗目标定位在使残留结石体积为原体积的1/3～1/2。术后常规留置Fr5双J导管。术后第1天复查KUB，如无感染等并发症，则术后1～2天出院，术后2周再行FURSL治疗，方法同前。第二次术后1个月复查KUB评估治疗效果，如完全无结石碎片残留或残留结石碎片<4 mm则定义为治疗成功[7]。确认治疗成功后拔出双J管。1.2.2 MPCNL组 先取截石位，以Fr8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜向患侧输尿管置入Fr5输尿管导管至肾盂。改俯卧位，在B超引导下确定穿刺点，以18G穿刺针穿刺进入目标肾盏，退出针芯，留置斑马导丝。切开皮肤、皮下1 cm，退出针鞘，依次扩张至Fr18，将工作鞘送入肾盂。置入李逊镜(Fr8.5/11.5),采用钬激光碎石(型号同上)，以500 μm光纤碎石，碎石功率1.0～1.5 J/30～40 Hz，经工作鞘冲出或以取石钳夹出碎石,碎石结束后探查各肾盏如无结石残留，向输尿管内插入Fr5双J管，留置Fr14肾造瘘管，结束手术。术后第1天复查KUB，第5天拔出肾造瘘管，术后2周拔出双J管。

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标 ①结石完全清除率和成功率：术后第1天检查KUB进行初步评估，术后1个月再次复查KUB以确定是否治疗成功，治疗成功定义为完全无结石残留和有临床无意义结石碎片残留(碎片直径<4 mm)[7,8]，结石完全清除定义为完全无结石残留。②并发症发生率：根据改良Clavien-Dindo分级[9～11]。1级并发症为无不良后果的组织损伤，如自限性短时间血尿(<24 h)，微小的输尿管黏膜损伤和穿孔，需要使用抗生素治疗的发热(<38.5 ℃)或使用止痛剂进行处理的疼痛。2级并发症为需要进行内镜下处理的意外损伤，其中仅需术中进行内镜下处理为2a级，如较明显的输尿管黏膜损伤甚至输尿管穿孔，需留置双J管；需要再次进行内镜下处理为2b级，如术后出现需要进行输尿管镜下碎石处理的石街，术中出现严重出血需要终止手术甚至输血。3级并发症为出现需要中转开放手术的损伤，如输尿管严重损伤，需要进行开放手术修复，或术后严重出血，需要进行肾动脉栓塞。4级并发症为出现影响生命体征平稳的并发症，如感染性休克、心衰、肺栓塞等。5级并发症为患者死亡。③术前与术后24 h血红蛋白下降的差值。

1.3.2 次要指标 ①总术后住院时间：从术后第1天到患者出院时的天数，分期治疗则天数累加；②总治疗费用：住院期间和术后门诊复查、辅助治疗及急诊治疗的费用之和。

1.4 统计学方法

2 结果

2组均顺利完成手术。治疗成功率均为100%，分期FURSL组结石完全清除率(65.7%，23/35)明显低于MPCNL组(94.3%,33/35)(P=0.003)，分期FURSL组术后血红蛋白下降值和2次术后总住院时间明显少于MPCNL组(P=0.000)，总治疗费用明显高于MPCNL组(P=0.000)。见表2。

2组并发症发生率差异无统计学意义(5.7% vs. 8.6%，P=1.000)。分期FURSL组2例并发症(均为1级)：1例发热(38.4 ℃)，给予静滴敏感抗生素1天后体温恢复至正常(<37.4 ℃)，体温维持正常3天后停药；1例术后第4天右腰部轻度胀痛不适，无发热，尿常规示白细胞+，潜血+，KUB示右侧输尿管下段石街，长约2 cm，均为4 mm以下结石碎片，给予口服坦索罗辛及可乐必妥，建议患者增加饮水量和适度运动，1周后复查KUB显示结石碎片已完全排出，保守治疗成功。MPCNL组3例并发症(1级2例，2级1例)：2例血尿时间超过48小时，但术后第1、2和3天血红蛋白无明显变化(<5 g/L)，给予止血药治疗3天后尿色转清，保守治疗成功；1例术后24小时复查血红蛋白为87 g/L(术前137 g/L)，给予输浓缩红细胞3 U，24 h后再次复查恢复至103 g/L。

表2 2组手术结果比较(n=35)

3 讨论

随着腔镜技术的快速发展，肾结石治疗方式发展的方向是更加微创、高效、安全，使患者能够在尽可能短的时间内回归正常生活，甚至是门诊化治疗[12]。输尿管软镜由于通过人体自然腔道进入肾脏集合系统，具有创伤小、安全性高及可重复治疗等优点，在肾结石的治疗中的应用越来越普遍[13]。虽然FURSL对于2～4 cm肾结石单次治疗的结石清除率仅为43.4%[2]，但经二期或三期治疗可以达到94.9%[3]，与PCNL相当[14]。Takazawa等[1]也认为对2～4 cm肾结石进行分期FURSL治疗是一种现实可行的治疗策略。此外，直径为2、3、4 cm结石的体积分别为4.18、14.13、33.49 cm3。直径4 cm结石体积是直径2 cm结石的8倍。根据我们的经验，如果每次碎石时间控制在60～90 min内，仅能完成直径2 cm左右结石的碎石和取石，客观上也要求对于2 cm以上肾结石进行分期治疗。

分期FURSL与二期FURSL治疗有所不同，二期FURSL多为对于一期治疗后仍有较大残留结石(>4 mm)的再次处理，为一种补救性质的治疗。本研究所提的分期FURSL是在术前即对手术的时间和所要处理结石的体积形成预案，术中在完成碎石的同时，更加强调主动取石的操作，以缩短术后排石时间和减少排石相关事件的发生，提高无结石残留患者的比例。

治疗成功率是衡量肾结石治疗方式临床疗效的关键指标。近年来，随着输尿管软镜制造工艺的不断进步，在镜体直径明显缩小的同时，视野的清晰度、操作性和耐用性显著提高，特别是相关辅助碎石设备的快速发展和手术医生经验的积累，FURSL的手术适应证越来越广泛，多个大样本研究结果显示分期FURSL对于>2 cm肾结石的治疗成功率已经与PCNL接近[3,15,16,17]，而严重并发症的发生率更低[17]。Karakoyunlu等[18]报道分期FURSL与标准PCNL治疗2 cm以上肾盂结石临床疗效的对比研究结果，FURSL组经过平均1.82次/例的治疗，治疗成功率达100%(30/30)，标准PCNL组经过1.13次/例治疗，治疗成功率为87%(27/31)，2种治疗方式的临床疗效无明显差异。我们的研究结果与其一致，但分期FURSL组达到完全结石清除的百分比仅为65.7%(23/35)，明显低于MPCNL组94.3%(33/35)，结果提示虽然2种治疗方式的碎石成功率相同，但FURSL即刻结石清除效果远低于MPCNL。但一般认为2种治疗方式的远期治疗效果相当，李天敏等[19]报道2种方式治疗输尿管上段结石，术后随访3个月，FURSL组结石清除率为96.7%(58/60)，而MPCNL组为98.3%(59/60)，2种治疗方式在结石清除率方面无明显差异。

术后血红蛋白下降程度和并发症发生率是评价手术安全性的客观指标。术后血红蛋白下降程度反映手术过程中失血量的总体情况，也是组织损伤程度的体现。输尿管软镜通过人体自然腔道进入肾盂碎石，避免肾盂黏膜和肾实质损伤。多个研究结果显示FURSL在术后血红蛋白下降程度和输血率方面明显优于MPCNL[20,21]。由于损伤轻，FURSL术后恢复快，术后住院时间较MPCNL更短，患者对治疗的接受程度更高[22]。本研究也获得相同结果。但FURSL的缺点是总治疗时间长，需要2次麻醉，总治疗费用高，而MPCNL的优势是单次治疗，成功率高，碎石的同时可完成取石，治疗周期短，其缺点是手术损伤大，术后恢复慢，出血、感染等潜在风险高。

本研究结果显示2组总体并发症发生率相近，与Zeng等[4]和Karakoyunlu等[18]的研究结果一致。发热是分期FURSL术后最常见并发症，本研究中发热发生率为2.9%(1/35)，曾国华等[2]报道输尿管软镜下钬激光碎石术后发热的发生率为10.7%(50/466)，其中结石直径2～3 cm组为13.5%(15/111)，3～4 cm组为14.6%(7/48)。高小峰等[3]报道99例2～4 cm肾结石的输尿管软镜钬激光治疗，发热的发生率为6.1%(6/99)。在本研究中，FURSL组术后并发症发生率仅为5.7%(2/35)，这与我们采用分期治疗策略，显著缩短手术时间有关，本研究中FURSL的单次手术时间均控制在60 min左右。Zhong等[23]也认为对于结石负荷过大和结石成分为鸟粪石等感染性结石患者，应严格控制手术时间，分期治疗是必要的，与我们的观点一致。Sugihara等[24]也认为手术时间>90 min会明显增加并发症发生率。

MPCNL组并发症主要是肉眼血尿(>48 h)，发生率为5.7%(2/35)。此外，MPCNL组1例因血红蛋白明显下降(术后第1天87 g/L)，输浓缩红细胞3 U。腹部CT检查显示患侧肾周有血肿形成，肾动脉血管造影未见明显出血灶，给予保守治疗3天后尿色转清，血红蛋白维持在103 g/L。本组无需要行肾动脉栓塞的病例。MPCNL在我院是一项比较成熟的技术，本研究纳入标准为2～4 cm单发肾盂结石，手术均由经验丰富(MPCNL手术>100例，每年手术量>60例)的医师完成，有效保证了治疗的安全性。本研究结果提示，对于手术经验丰富的医生，2种治疗方式在安全性方面并无明显差异，与多个类似研究的结果一致[2,6,21]。

本研究的主要缺陷是样本量较小，且是单中心研究，没有进行分层研究(如进一步分为2～3 cm和3～4 cm两亚组)，术后随访时间短(1个月)，缺乏长期随访资料。分期FURSL是否具有临床应用和推广价值还需要大样本的多中心研究证实。

综上所述，虽然分期FURSL对于2～4 cm肾盂结石的治疗成功率和并发症发生率与MPCNL相近，但其需要分次治疗，治疗周期长，治疗费用高。在目前的技术条件下，MPCNL仍然是2 cm以上肾结石的标准治疗方法。

1 Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.A ppropriate kidney stone size for ureteroscopic lithotripsy:when to switch to a percutaneous approach.World J Nephrol,2015,4(1):111-117.

2 曾国华,李佳胜,赵志健,等.逆行软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石的有效性与安全性分析.中华泌尿外科杂志,2015,36(6):401-404.

3 高小峰,李 凌,彭永涵,等.输尿管软镜联合钬激光治疗2～4cm肾结石疗效分析.微创泌尿外科杂志,2013,2(1):47-49.

4 Zeng GH,Zhu W,Li J,et al.The comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for stones larger than 2 cm in patients with a solitary kidney:a matched-pair analysis.World J Urol,2015,33(8):119-124.

5 张艳平,刘凯隆,路保赛,等.软性输尿管镜和经皮肾镜治疗肾结石的疗效及安全性对比分析.中华泌尿外科杂志,2014,35(11)：845-848.

6 Bryniarski P,Paradysz A,Zyczkowski M,et al.A Randomized controlled study to analyze the saftey and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2cm in diameter.J Endourol,2012,26(1):52-57.

7 Ghani KR,Wolf JS.What is the stone-free rate following flexible ureteroscopy for kidney stones?Nat Rev Urol,2015,12(5):281-288.

8 Opondo D,Gravas S,Joyce A,et al.Standardization of patient outcomes reporting in percutaneous nephrolithotomy.J Endourol,2014,28(7):767-774.

9 Clavien PA,Barkun J,de Olivera ML,et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications:five-year experience.Ann Surg,2009,250(1):187-196.

10 Ural O,Berkan R,Ekrem O,et al.Categorizing intraoperative complications of retrograde intrarenal surgery.Urol Int,2014,92(1):164-168.

11 de la Rosette JJ,Opondo D,Daels FP,et al.Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol,2012,62(2):246-255.

12 Vicentini FC.In the era of flexible ureteroscopy is there still a place for Shock-wave lithotripsy?IBJU,2015,41(1):203-206.

13 Dauw CA,Simeon L,Alruwaily AF,et al.Contemporary practice patterns of flexible ureteroscopy for treating renal stones:results of a world wide survey.J Endourol,2015,29(11):1221-1230.

14 Xue W,Pacik D,Boellaard W,et al.Management of single large nonstaghorn renal stones in the CORES PCNL global study.J Endourol,2012,187(4):1293-1297.

15 Zengin K,Tanik S,Karakoyunlu N,et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous lithotripsy to treat renal stones 2-3cm in diameter.Bio Med Res Int,2015,2015:914231.

16 Zheng CJ,Xiong B,Wang HZ,et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous stones > 2 cm:a meta-analysis.Urol Int,2014,93(4):417-424.

17 Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SG,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: a systematic review and meta-analysis.J Endourol,2012,26(10):1257-1263.

18 Karakoyunlu N,Goktug G,Sener NC,et al.A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter:a prospective randomized study. Urolithiasis,2015,43(3):283-287.

19 李天敏,王洛夫,兰卫华,等.F-URS与MPCNL治疗输尿管上段结石的随机对照研究.重庆医学,2014,43(11)：1296-1298.

20 Pan JH,Chen Q,Xue W,et al.RIRS versus MPCNL for single renal stone of 2-3 cm:clinical outcome and cost-effective analysis in Chinese medical setting.Urolithiasis,2013,41(1):73-78.

21 侯 琪,黄文涛,李茂胤,等.微通道经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石有效性和安全性的meta分析.中华腔镜泌尿外科杂志,2015,9(3)：29-32.

22 Wilhelm K,Hein S,Adams F,et al.Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy:a matched analysis of analgesic consumption and treatment-related patient satisfaction in patients with renal stones 10-35 mm.World J Urol,2015,33(12):2131-2136.

23 Zhong W,Leto G,Wang L,et al.Systemic inflammatory response syndrome after flexible ureteroscopy.J Endourol,2015,29(1):25-28.

24 Sugihara T,Yasunaga H,Horiguchi H,et al.A nomogram predicting severe adverse events after ureteroscopic lithotripsy.BJU Int,2013,111(3):459-466.

(修回日期：2016-07-16)

(责任编辑：王惠群)

A Comparison Between Staged Flexible Ureteroscopic Lithotripsy and Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy for Pelvis Stones 2-4 cm in Diameter: a Randomized Controlled Study

LiJianwei,WangFang,CaiFangzhen,etal.

DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Quanzhou362000,China

LiJianwei,E-mail:ljw61108@163.com

Renal calculus; Mini-percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureteroscopy; Safety; Effectivity; Randomized controlled trial

福建省自然科学基金面上项目(2016J0105)

**通讯作者，E-mail:ljw61108@163.com

A

1009-6604(2016)10-0884-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.005

2016-05-11)

【Summary】 Objective To compare the efficacy and safety between staged flexible ureteroscopic lithotripsy (FURSL) and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the treatment of pelvis stones 2-4 cm in diameter. Methods The study comprised of a total of 70 patients with kidney pelvic stones (2-4 cm) in our hospital between January 2013 and December 2015. The patients were randomly allocated to two groups as staged FURSL group (35 cases) and MPCNL group (35 cases). Comparisons between the two groups were made with respect to total length of hospital stay after procedure, total medical costs, decrease in hemoglobin level, complete stone free rate and complication rate. Results The complete stone free rate in the staged FURSL group [65.7% (23/35)] was lower than the MPCNL group [94.3% (33/35)] (χ2=8.929,P=0.003). The complication rates in the staged FURSL group [5.7% (2/35)] and the MPCNL group [8.6% (3/35)] were not statistically significant (χ2=0.000,P=1.000). The average drop in hemoglobin level in the staged FURSL group [(3.37±1.56) g/L] was less than the MPCNL group [(11.93±2.24) g/L] (t=-18.231,P=0.000). The mean total length of hospital stay after procedure in the staged FURSL group [(3.7±1.3) days] was shorter than the MPCNL group [(5.1±0.4) days〗 (t=-6.089,P=0.000). The mean total hospitalization costs in the staged FURSL group [(5.43±0.61)×104yuan] were higher than the MPCNL group [(2.35±0.23)×104yuan] (t=27.951,P=0.000). Conclusion Although current technology with staged FURSL is effective on large kidney pelvis stones 2-4 cm in diameter, it has no superiority to MPCNL due to the need for multiple sessions and long treatment time.