后腹腔镜肾盂成形术技术改进

刘 磊 马潞林 侯小飞 赵 磊 王国良 张树栋 张洪宪

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

·临床研究·

后腹腔镜肾盂成形术技术改进

刘 磊 马潞林*侯小飞 赵 磊 王国良 张树栋 张洪宪

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

目的 介绍一种改进后腹腔镜肾盂成形术，评估其手术效果。方法2007年4月～2016年1月，对肾盂输尿管连接部梗阻110例行腹腔镜肾盂成形术。2014年10月后23例采用改进的方法，包括：先不将肾盂和输尿管完全离断，在肾盂下角与输尿管缝合固定后再裁剪肾盂；肾盂后壁与输尿管后壁使用自下而上的间断缝合；放置支架管后，肾盂前壁采用一针自上而下的连续缝合。回顾性比较改进组23例与传统组87例的手术结果。结果与传统组比较，改进组手术时间短[(183.6±47.5)min vs. (221.3±63.7)min,t=-3.129,P=0.003]，2组中转开放手术、术后尿漏发生率差异无统计学意义。改进组21例随访(7.1±3.1)月，肾积水消失13例，减轻8例，无需要二次手术者；传统组54例随访(49.5±23.2)月，肾积水消失25例，减轻22例，无变化3例，4例加重(行二次手术)。结论改进后的后腹腔镜肾盂成形术操作更加容易，手术时间更短，可能具有更好的效果，但仍需要进一步增加样本量和延长随访。

后腹腔； 腹腔镜； 肾盂成形术； 技术改进； 肾盂输尿管连接部梗阻

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)传统治疗的金标准是开放离断式肾盂成形术(Anderson-Hynes术)，成功率>90%[1,2]。随着泌尿外科微创技术的发展，UPJO的手术治疗也出现了新的变革。很多数据[1,2]显示腹腔镜肾盂成形术输尿管的远期通畅率已经等同甚至优于开放手术的效果，并且在手术创伤、术后恢复等方面更具优势。肾盂成形术目前仍是腹腔镜手术中难度较高的一种手术，尤其对初学者来讲，镜下裁剪缝合操作往往比较困难，并耗时较久。针对此情况，我科根据自己的经验并借鉴其他中心的方法，自2014年10月后对后腹腔镜肾盂成形术中的剪裁和缝合操作进行技术改进，至2016年1月已完成23例，现将其与2007年4月～2014年9月87例传统腹腔镜肾盂成形术进行回顾性比较，探讨技术改进方法的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月～2016年1月，对110例UPJO行腹腔镜肾盂成形术，男78例，女32例。病变均为单侧，左侧80例，右侧30例，对侧肾功能可以代偿。均行B超初筛，再经静脉尿路造影(IVU)、CT三维尿路重建(CTU)、磁共振水成像(MRU)或逆行肾盂造影等影像学检查，明确UPJO诊断。均为肾外型肾盂。均为原发及首次腹腔镜肾盂成形术。排除腹腔镜单纯输尿管松解术及腔静脉后输尿管。98例术前做同位素肾图评估病变侧分肾功能，均提示输尿管有不全性梗阻。2014年9月前87例采用传统方法，2014年10月后23例采用改进的方法，2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术技术

传统手术方法与开放离断式肾盂成形术步骤类似，腹腔镜先离断肾盂及输尿管，修剪后再行肾盂及输尿管吻合[3]。

技术改进方法：手术采用腰位，后腹腔途径，充分显露肾盂及其连接部，自肾盂下角(肾盂最低点)自下斜向上剪开肾盂2.0～4.0 cm，保持上方肾盂与输尿管仍相连，输尿管内侧壁向下纵行剪开1.5～2 cm。使用强生4-0 Vicryl可吸收线第一针先缝合肾盂下角与输尿管纵切处最低点，再切除输尿管狭窄段以及裁剪多余的肾盂，切断输尿管与肾盂相连的组织。吻合口后壁从最下方第一针开始自下向上间断缝合输尿管与肾盂后壁，缝合2～4针。经腋后线13 mm trocar与组织之间置入导丝软头端，根据估计的输尿管长度，以腹腔镜器械将其置入输尿管内直至膀胱，在导丝引导下借助体外推力和套管，配合体内器械的定位和调整，将输尿管支架管远端置入膀胱，因为吻合口前壁尚未缝合，肾盂开口大，输尿管支架管近端很容易置入至肾盂内。此时输尿管后壁与肾盂后壁已吻合相连，其实仅有一个切口需要缝合关闭，前壁为肾盂前壁，后壁上方为剪裁部位的部分肾盂后壁及下方输尿管的前壁，可只用一针4-0 Vicryl可吸收线自上而下连续缝合，至最下端第一针处打结，一般情况下需缝合6～10针。见图1。

1.3 术后处理及随访

2组相同。术后预防性给予抗生素2天，第1天鼓励病人下床活动，第2天拔除尿管。输尿管双J管留置1～2个月后经膀胱镜拔除[4]。术后每3～6个月复查B超、肾图或其他影像学检查评估肾积水及肾功能恢复情况，专人负责定期电话随访。

1.4 观察指标

从病历获取手术时间、出血量、中转开放手术、并发症及随访情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，连续变量采用均数±标准差的形式，比较使用独立样本t检验，分类变量使用χ2检验。P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2组均无手术并发症发生，9例合并肾结石均术中取出，其中6例用抓钳直接取出，3例用硅胶尿管经trocar插入肾盂中，用注射器向肾盂内冲入生理盐水使结石冲出。2组手术结果比较见表2。传统组3例中转开放手术，原因为1例异位动脉压迫肾盂，为保留动脉改为开放手术；2例剪裁后缝合困难，为保证手术效果改为开放缝合。改进组无中转开放手术。改进组手术时间短于传统组，2组术中出血量差异无统计学意义，均无输血，改进组成形缝合时间(53.0±13.8)min。传统组2例术后尿漏，术后第3、4周自行愈合拔除引流管，其余2组共108例引流管均在3～5天拔除。双J管术后1～2个月拔除。改进组21例随访2～12个月，肾积水消失13例(肾盂宽度<1.5 cm)，减轻8例，无需要二次手术者；传统组54例随访18～95个月，肾积水消失25例，减轻22例，无变化3例，4例加重，2例术后3、14个月重新留置输尿管支架管并定期更换，2例术后22、24个月二次行开放肾盂成形术。

图1 技术改进方法手术步骤及示意图A.暴露肾盂及输尿管上段；B.自肾盂最低点自下向上剪开肾盂，保持肾盂与输尿管相连；C.向下纵行剪开输尿管内侧壁；D.缝合肾盂最低点与输尿管纵切处最低点；E.裁剪多余的肾盂，切断输尿管与肾盂相连的组织以及狭窄段；F. A～E的示意图，其中阴影部分为E；G.自下向上间断缝合输尿管与肾盂后壁；H. G的示意图；I.放置输尿管支架管；J. I的示意图；K.自上而下采用连续一针缝合前壁；L. K的示意图

组别手术时间(min)出血量(ml)中转开放尿漏随访时间(月)积水缓解或消失二次手术改进组(n=23)183.6±47.521.8±39.40/230/237.1±3.121/210/21传统组(n=87)221.3±63.736.3±34.63/872/8749.5±23.247/544/54t(χ2)值t=-3.129t=-1.734t=-13.108P值0.0030.0861.000*1.000*0.0000.180*0.571*

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

UPJO如不尽早处理，积水会逐渐加重，最终可能会形成无功能肾。手术方式多种多样。传统开放手术中最经典的术式是Anderson-Hynes肾盂离断成形术，此术式可以切除肉眼所见的UPJO的病变部位，重建肾盂输尿管连接部，而且可以同时切除多余的肾盂壁，解决了神经性传导不良的可能，是治疗UPJO的金标准[1]。随着泌尿外科微创技术的发展，目前UPJO的微创治疗在临床上已逐渐占据主要地位。UPJO的微创治疗包括内镜下狭窄段切开和腹腔镜肾盂成形术两大类。内镜下切开治疗可以顺行(经皮肾镜)或逆行(经尿道)路径完成，但内镜手术成功率比开放肾盂成形术低10%～30%[5]，尤其对巨大肾积水、肾功能受损或有外压血管病例的治疗效果更差。内镜手术出血的风险也更高，有3%～11%的输血率[4]。自从Schuessler等[6]1993年首先开展腹腔镜肾盂成形术以来，腹腔镜手术目前已逐渐成为治疗UPJO的一线方法。腹腔镜手术可遵循各项肾盂离断成形的原则，并适合所有类型UPJO。与传统的开放手术相比，腹腔镜手术可以获得相似的或更高的成功率，并且在出血量、精细解剖、住院及恢复时间、切口美观方面更具优势[7,8]。腹腔镜可以采用经腹腔或经后腹腔两种入路。相比而言，后腹腔入路具有可直接分离到肾盂输尿管连接部、没有肠管干扰、损伤腹腔内脏器风险小、术后不会形成腹腔器官粘连、不受既往腹部手术史影响、可避免感染尿液播散到腹腔、多数泌尿外科医生对其解剖结构更熟悉等优点[9]；但这一途径也存在手术空间小，肾盂输尿管剪裁、支架管放置、缝合等精细操作困难，手术时间长，学习曲线更长等缺点[9]。总体而言，这两种途径都是安全可行的，手术效果类似[10]。我科在过去的十余年间，一直采用后腹腔镜肾盂成形术，获得了良好的效果，并成为我科治疗UPJO的标准治疗方法。

我们体会，腹腔镜下缝合以及输尿管支架管置入是手术的限速步骤，对于不十分熟练的术者而言，完全模仿开放的离断式肾盂成形术具有一定的困难。于是我们通过技术改进，使手术既符合肾盂成形术的要求，又方便腹腔镜操作，达到相同的效果。新方法中，我们主要进行了以下方面技术上的改进：①裁剪时暂不将肾盂和输尿管完全离断，保留输尿管上方与肾盂相连的部分，该连接可起到牵引作用，避免吻合时输尿管发生扭曲和旋转，保证吻合后输尿管正确的解剖位置，也可避免完全离断后因张力存在加大缝合难度，待固定第一针后再切除相连接的组织和狭窄段及剪裁肾盂；②比原方法剪裁扩张的肾盂更充分，术后肾盂积水改善更明显，在吻合输尿管后壁与肾盂后壁后，肾盂开口很大，有利于输尿管支架管近端的放置，明显缩短这一操作的时间；③吻合输尿管与肾盂后壁采用自下而上的间断缝合方法，在输尿管片上端未固定的情况下，需要吻合的输尿管后壁和肾盂后壁两个边张力小，开口大，有利于腔镜下吻合过程中的精细操作，缝合的针距及边距更有保障；④前壁自上而下采用连续一针缝合，缝合难度降低。

另外，根据我们的经验，在实际手术操作中应注意以下情况：①手术能充分游离肾盂输尿管连接部即可，不必过分游离肾脏，肾脏过度游离不利于肾盂输尿管的裁剪和缝合；②避免过分钳夹肾盂及输尿管黏膜造成损伤；③合并肾脏旋转不良的UPJO，多裁剪扩张肾盂的背侧叶，多保留腹侧叶，以矫正肾盂的腹侧转位；④肾盂裁剪要注意气腹压会使肾盂扩张减小，避免剪裁过少或过多肾盂，不可切到肾盏，修剪肾盂要斜向上，肾盂上部略多，下方略少；⑤合并肾结石时，用抓钳直接取出，或使用硅胶尿管经trocar插入肾盂中冲入生理盐水使结石冲出；⑥吻合部位要保持无张力，必要时可多游离一段输尿管；⑦必要时可增加一枚5 mm trocar，让助手使用抓钳协助牵拉和暴露。

本研究结果与Abuanz等[9]的报道类似，腹腔镜肾盂成形术并发症少，术后效果良好。为了减少统计偏倚，也排除了早期技术不成熟、数据不完整采用传统方法的6例腹腔镜肾盂成形术。改进手术技术后，手术时间缩短，无漏尿、中转开放手术、积水加重以及二次手术，似乎显示了更好的手术效果，积水消失比例高也可能与术中肾盂裁剪比以往更充分有关。但也应注意存在随访时间短、术者手术技术越来越熟练的混杂因素，另外，失访病例数也略多。我们体会，在改进方法的实际操作中能避免以往一些个人技巧性过强的操作，让不够熟练的医师也能容易掌握，即便操作略有生疏，仍可以逐步完成手术，缩短了此术式较长的学习曲线。另外，虽然Wang等[11]的研究显示，腹腔镜机器人肾盂成形术由于三维的视野，更灵活的机械臂操作，学习曲线比常规腹腔镜更短，但是昂贵的费用也限制了在我国的广泛使用。改进传统腹腔镜技术仍有很现实的意义。

综上所述，后腹腔镜肾盂成形术治疗UPJO手术效果良好，并发症发生率低。经技术改进后的方法比传统方法的操作更容易，手术时间缩短，可能具有更好的疗效，尤其对腹腔镜肾盂成形术不够熟练的医师，值得进一步推广。但本研究也存在一定缺点，采用既往历史对照，可能存在手术学习曲线对统计结果造成的偏倚。另外，改进方法例数偏少，随访时间偏短，还需要进一步增加样本量和延长随访。

1 陈尧康,虞利民,黄正傅,等.腹腔镜下离断式肾盂瓣法肾盂成形术15例报告.中国微创外科杂志,2013,13(12):1098-1100.

2 Seo IY,Oh TH,Lee JW.Long-term follow-up results of laparoscopic pyeloplasty.Korean J Urol,2014,55(10):656-659.

3 马潞林．泌尿外科微创手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.151．

4 Nishi M,Tsuchida M,Ikeda M,et al.Laparoscopic pyeloplasty for secondary ureteropelvic junction obstruction:long-term results.Int J Urol,2015,22(4):368-371.

5 Kim EH,Tanagho YS,Traxel EJ,et al.Endopyelotomy for pediatric ureteropelvic junction obstruction: a review of our 25-year experience.J Urol,2012,188(4 Suppl):1628-1633.

6 Schuessler WW,Grune MT,Tecuanhuey LV,et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty.J Urol,1993,150(6):1795-1799.

7 Umari P,Lissiani A,Trombetta C,et al.Comparison of open and laparoscopic pyeloplasty in ureteropelvic junction obstruction surgery: report of 49 cases.Arch Ital Urol Androl,2011,83(4):169-174.

8 Castillo OA,Cabrera W,Aleman E,et al.Laparoscopic pyeloplasty: technique and results in 80 consecutive patients.Actas Urol Esp,2014,38(2):103-108.

9 Abuanz S,Gamé X,Roche JB,et al.Laparoscopic pyeloplasty:comparison between retroperitoneoscopic and transperitoneal approach.Urology,2010,76(4):877-881.

10 Davenport K,Minervini A,Timoney AG,et al.Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction.Eur Urol,2005,48(6):973-977.

11 Wang F,Xu Y,Zhong H.Robot-assisted versus laparoscopic pyeloplasty for patients with ureteropelvic junction obstruction: an updated systematic review and meta-analysis.Scand J Urol,2013,47(4):251-264.

(修回日期：2016-07-23)

(责任编辑：王惠群)

A Modified Retroperitoneal Laparoscopic Pyeloplasty

LiuLei,MaLulin,HouXiaofei,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

Retroperitoneal; Laparoscopy; Pyeloplasty; Modified technique; Ureteropelvic junction obstruction

*通讯作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn

A

1009-6604(2016)10-0903-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.010

2016-06-23)

【Summary】 Objective To describe and evaluate a modified technique of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction (UPJO). Methods A retrospective analysis was performed in 110 consecutive cases of UPJO, who underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty in our institution between April 2007 and January 2016. A modified technique was applied in 23 cases after October 2014. In the modified technique operation, firstly we partially cut the pelvis and ureter to keep the connecting before plasty and suture. Then bottom-up interupted suture of posterior wall and top-down running suture of anterior wall of the renal pelvis and ureter were carried out. Data of the modified technique were retrospectively compared with the other 87 cases of original technique. Results As compared with the original technique, the modified technique required shorter operative time [(183.6±47.5) min vs. (221.3±63.7) min,t=-3.129,P=0.003]. There was no statistical difference in open conversion rate and urinary leakage between the two groups. In the modified technique group, the mean follow-up time was (7.1±3.1) months in 21 cases. Hydronephrosis disappeared in 13 cases and relieved in 8 cases. There was no conversion or urinary leakage. While in the original technique group, the mean follow-up time was (49.5±23.2) months in 54 cases. Hydronephrosis disappeared in 25 cases and relieved in 22 cases. There were no changes in 3 cases and reoperations were performed in 4 cases. Conclusions This modified retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty is feasible and seems to allow shorter operation time and higher success rate. However, sizable samples and further analysis of modified technique need to be completed in the future.