十二指肠副乳头插管在ERCP中的应用价值

姚 炜 黄永辉 常 虹 李 柯 张耀鹏 黄雪彪

(北京大学第三医院消化科，北京 100083)

·临床论著·

十二指肠副乳头插管在ERCP中的应用价值

姚 炜*黄永辉 常 虹 李 柯 张耀鹏 黄雪彪

(北京大学第三医院消化科，北京 100083)

目的 探讨十二指肠副乳头插管在ERCP操作中的价值。方法2008年11月～2015年9月，我院行副乳头插管造影及治疗52例，其中胰腺分裂18例，慢性胰腺炎24例，胰管增宽原因待查6例，胰腺假性囊肿1例，怀疑胰腺导管内乳头状肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)2例，胰腺占位性质待查1例。结果52例行63次副胰管插管操作，成功46次，副乳头插管成功率73%(46/63)。35例副乳头插管成功，其中1例接受外科手术，其余34例1个月随访时症状缓解率91%(31/34)，半年以上随访时症状缓解率82%(28/34)。结论十二指肠副乳头插管对于主胰管插管失败、胰腺分裂患者是ERCP胰管插管中的一种重要手段，值得推广。

副乳头； 内镜逆行胰胆管造影； 胰腺分裂； 慢性胰腺炎

20世纪70年代以来，ERCP技术广泛应用于临床，目前作为消化内镜重要的介入治疗手段用于胆胰系统疾病。经主乳头选择性胰管造影的成功率已达90%以上，但仍有种种原因，部分病例不能获得成功，或者是经主乳头无法实现胰管深插。这些病人中一部分为胰腺分裂，主胰管中断，无法深插，一部分胰腺解剖结构正常，但是由于慢性胰腺炎等多种原因导致主胰管狭窄变形，插管困难，在这些情况下，副乳头插管作为一种重要的补充手段用于胰管插管，插管成功后可以进行胰管切开及胰管支架置入术，国外自1977年以来相继开展了经副乳头插管行副胰管造影[1]，目前国内也有开展，但尚无大宗病例报道总结。我院2008年11月～2015年9月行副乳头插管造影及治疗52例63次，成功46次，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男37例，女15例。年龄11～74岁，平均49.1岁。主要症状：间断反复腹痛43例，间断腹胀9例，腹痛及腹胀症状均在进食后明显加重，症状持续时间2个月～20年，中位数36个月。均做血肝功能、血淀粉酶、腹部超声、胰腺增强CT以及MRCP检查，术前诊断：怀疑胰腺分裂18例，主要表现为MRCP检查显示胰管开口于副乳头，胆管与胰管在胰头部位“交叉”(图1A)；慢性胰腺炎24例，主要表现为胰腺实质增大或萎缩、胰腺钙化、结石形成、主胰管扩张以及串珠样改变[2]；胰管增宽原因待查6例；胰腺假性囊肿1例；怀疑胰腺导管内乳头状肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)2例；胰腺占位性质待查1例。

病人是否需要接受十二指肠副乳头插管均在ERCP操作过程中决定，需要行副乳头插管的情况主要包括以下2种：①胰腺分裂，主要表现为主乳头胰管插管后发现主胰管中断，无法行胰管深插；②由于慢性胰腺炎、肿瘤、胰管结石、胰腺炎症、主乳头狭窄硬化等原因导致主乳头胰管插管困难，主乳头插管失败后转为尝试副乳头插管。

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 日本富士能公司的电子十二指肠镜ED-450XT5，美国Wilson-Cook公司的单猪尾塑料支架、扩张探条、气囊扩张导管，美国波士顿公司的黄斑马导丝、三腔切开刀、针形切开刀。

1.2.2 手术方法

与常规ERCP相同，术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能检查及心电图检查。术前用药为静脉推注地西泮10 mg，山莨菪碱10 mg。病人取俯卧位，常规进镜。先找到主乳头行主胰管显影，再视情况行副乳头插管。副乳头插管成功定义为导丝随乳头切开刀进入胰管并成功实现胰管深插。

副乳头一般位于主乳头的右上方，十二指肠镜插至十二指肠降段后，找见主乳头，以主乳头为解剖标志，将内镜向上钩住顺时针旋转并向外拉直后，再继续后退10～30 mm即可找见副乳头，通过调节大小钮和旋转镜身将其置于视野中心，将针状导管或三腔切开刀对准开口垂直插入。我们在副乳头插管过程中使用的方法主要有3种：①传统的导丝引导技术；②针刀预切开技术；③会合技术(适用于胰腺不完全分裂或主副胰管相通者)。传统的导丝引导技术主要是摆正固定好副乳头的位置，将其置于视野中央，面对面地将导管对准开口，垂直插入造影即可，插入太深，可边退导管边注造影剂，直至显影为止(图2)。此外，还可借助导丝进行插管，将导丝从导管中伸出2～4 mm，在插管中导丝探路，导管尾随滑入，由于导丝较细，尤适用于副乳头及其开口较小或需要内镜下治疗者。如通过上述方法插管仍不能成功，可应用第二种方法，即用针状切开刀插入副乳头内并沿12点方向行副乳头预切开(图3)，扩大开口再行常规插管，这样可以提高副乳头插管成功率。主胰管深插困难者，从主乳头插入的导丝可能会从副乳头返回十二指肠肠腔内(图4)，此时可以采用会合技术，即用圈套器将露在副乳头外的导丝抓住后从内镜活检孔道拉出，再沿导丝进入切开刀或造影导管，并行副乳头插管。此操作有一定危险性，交换导丝时导丝容易切割胰腺，在行此操作时为防止胰腺损伤，应使用双头导丝并小心操作。采用这3种技术，副乳头插管多可成功。对于插管困难者，文献[3]提示还可以注射胰泌素，后者能促进胰液分泌，使副乳头明显突出并容易识别开口，也可以增加副乳头插管的成功率。插管成功后局部注射造影剂，胰管充盈后造影，对于需要进行胰管引流及支架治疗者，留置导丝后再用针形刀或三腔切开刀用高频电刀行内镜下副乳头括约肌切开术。对于胰管狭窄无法置入胰管支架者，置入导丝后沿导丝置入扩张探条逐步扩张，或沿导丝置入气囊扩张导管行副乳头成形术，最后在副乳头内沿导丝置入胰管塑料支架。术后按ERCP常规处理，注意术后胰腺炎等并发症，并随访腹痛缓解情况及胰腺炎发作情况。

2 结果

52例行63次副胰管插管操作，1次44例，2次5例，3次3例。副乳头插管成功35例，总的副乳头插管成功率为73%(46/63)。术后诊断慢性胰腺炎27例[操作36次，成功率58%(21/36)]，胰腺分裂21例[操作23次，成功率91%(21/23)](图1)，胰腺假性囊肿经副乳头插管行囊肿引流1例(1次，成功)，IPMN 2例(2次，成功)，胰腺神经内分泌肿瘤1例(1次，成功，后经外科手术确诊)。

并发症：ERCP术后胰腺炎5例(8%，5/63)(诊断标准参考内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见[4]，术后24 h血清淀粉酶仍高于正常上限3倍，同时伴有明显的腹痛)，经保守治疗好转。1例假性囊肿患者术后出现腹痛、高热，囊肿明显增大，考虑为引流不畅同时合并囊肿感染，内镜下经胃壁穿刺囊肿改善引流后症状消失。未发现严重胰腺炎、出血及穿孔等并发症。

图1 MRCP(A)显示胰管开口于副乳头，胰管与胆管在胰头部位“交叉”，胰管增宽；主乳头插管胰管造影(B)显示主胰管短小中断；十二指肠副乳头插管(C)显示副胰管贯穿整个胰腺，副胰管轻度扩张 图2 导丝引导技术 图3 针形刀副乳头预切开 图4 会合技术，导丝由主乳头进入主胰管，再从副乳头进入肠腔

术后1个月门诊或电话随访，操作成功的35例中1例接受外科手术治疗，其余34例症状缓解率为91%(31/34)。所有病人随访6～36个月，平均19个月。所有胰腺分裂患者术后1～3个月复查ERCP并拔除支架，其中2例胰管开口处仍有狭窄，再次放置支架，3个月后全部拔除；所有慢性胰腺炎患者术后3～6个月复查ERCP，其中6例拔除支架时发现胰管仍有节段性狭窄或扩张，再次放置支架，3例慢性胰腺炎病人放置3次胰管支架，胰管支架逐步更换(支架直径逐步增大从5F至7F)以达到满意扩张的目的。在随访过程中均未再出现腹痛、胰腺炎及血、尿淀粉酶升高，症状缓解率为82%(28/34)，未发生支架移位及阻塞等并发症。

3 讨论

十二指肠副乳头是副胰管在十二指肠的开口，一般位于主乳头内侧壁右上方，距主乳头10～30 mm。

关于副乳头插管造影的方法，由于副乳头一般位于十二指肠降部的起始位置，十二指肠镜在此处难以停留，很容易脱出到十二指肠球部，加上十二指肠副乳头开口很小，插管有一定困难，内镜操作时需要将内镜适当向内推送，使内镜保持半长镜状态，以便于插管。早期文献报道的操作成功率较低，仅有51.4%[5]。后期随着操作经验的增加以及针状导管或尖头导管的应用，插管成功率也有所增加。Benage等[6]报道对于胰腺分裂者用前端细型导管造影，成功率90%(108/120)。本组胰腺分裂者的成功率为91%(21/23)。我院尝试副乳头插管的患者中还有相当一部分为慢性胰腺炎患者，这些病人胰管狭窄扭曲，胰管结石形成，副乳头插管的成功率明显下降。本组慢性胰腺炎插管成功率为58%(21/36)，总体成功率为73%(46/63)。

经副乳头插管造影主要用于临床怀疑胰腺疾病而主胰管插管困难的病例，以及胰腺分裂的诊断和治疗。对于慢性胰腺炎等原因导致的主胰管狭窄、胰石形成者，内镜治疗的目的是通过取石和植入胰管支架以保证胰液顺利流入十二指肠，降低主胰管的压力，不仅可以缓解疼痛，同时改善了外分泌功能以促进消化。植入支架时，根据胰腺形态学确定支架的长度，植入支架并且持续引流8～24个月，通常可以纠正胰管狭窄并长期缓解疼痛[7]。主胰管插管失败，副胰管插管可以提供很好的补救措施。我院2008～2015年ERCP的成功率为97.3%(3114/3201)，本组副胰管显影35例，占同期ERCP失败病例的40.2%(35/87)，因此通过副乳头插管造影，部分提高了ERCP的成功率。

对于胰腺分裂，由于胚胎期背、腹胰管未能融合，主胰管仅能引流腹侧胰腺分泌的胰液，而副胰管则成为胰腺的主要引流管，负责引流胰腺体、尾部的胰液，这种异常被称为胰腺分裂。部分胰腺分裂可无任何临床症状，仅当副乳头有狭窄或梗阻、胰液流出不畅时会出现上腹部疼痛，有向背部放射和进食油腻加重的特点，以及反复发作的急、慢性胰腺炎的症状。Rustagi等[8]报道45例胰腺分裂患者中，急性复发性胰腺炎18例(40%)，慢性顽固性腹痛8例(17.8%)，慢性胰腺炎7例(15.6%)。Warshaw等[9]报道100例发作性急性胰腺炎和胰性腹痛患者，其中胰腺分裂71例。基于胰腺分裂与腹痛及胰腺炎之间的“梗阻假说”，很多学者通过副乳头切开治疗胰腺分裂相关胰腺炎，如Varshney等[10]治疗5例有明显症状的胰腺分裂患者，症状均有明显改善。别里克·扣肯等[11]通过内镜下副乳头胰管括约肌切开，胰管支架以及鼻胰引流管治疗胰腺分裂导致的慢性胰腺炎以及复发性胰腺炎，治疗后患者体重增加，疼痛视觉模拟评分下降，均有显著性差异。对于原因不明的年轻慢性胰腺炎患者更应考虑胰腺分裂可能，李文燕等[12]对18例18岁以下的慢性胰腺炎患者进行研究，其中3例病因为胰腺分裂。

既往我国对胰腺分裂认识不足，但是随着MRCP及ERCP技术的普及，近期国内学者对于本病在胰腺相关疾病中的作用也越来越重视，本组胰腺分裂患者均有临床症状，大部分术前MRCP检查可以明确胰腺分裂。我们对于反复发作腹痛、复发性胰腺炎的胰腺分裂患者行副乳头插管，副乳头切开，留置支架。副乳头切开方法类似于主乳头切开，切开方向也是沿12点到1点方向，需要注意的是，操作中内镜容易滑入十二指肠球内，需小心操作，切开后可根据胰管宽度放置5～7Fr塑料支架，目的为防止切开副乳头后瘢痕愈合，仅需放置1～3个月，而不必像慢性胰腺炎患者一样放置3～6个月以上，所有胰腺分裂患者内镜治疗均获成功。

综上，副乳头插管技术一方面作为主乳头胰管插管失败的补救措施，另一方面作为胰腺分裂的主要治疗手段，具有重要的临床意义，值得推广。

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8 Rustagi T,Golioto M.Diagnosis and therapy of pancreas divisum by ERCP:a single center experience.J Dig Dis,2013,14(2):93-99.

9 Warshaw AL,Simeone JF,Schapiro RH,et al.Evaluation and treatment of the dominant dorsal duct syndrome (pancreas divisum redefined).Am J Surg,1990,159(1):59-64.

10 Varshney S,Johnson CD.Surgery for pancreas divisum.Ann R Coll Surg Engl,2000,84(1):166-169.

11 别里克·扣肯，蒋唯松，龚 彪,等.内窥镜逆行胰胆管造影术对胰腺分裂症的诊断、治疗价值研究.内科理论与实践,2014,9(3):179-183.

12 李文燕,冀 明,张澍田.儿童慢性胰腺炎的病因及内镜在治疗中的价值.中国微创外科杂志，2012,12(7):615-617.

(修回日期：2016-07-25)

(责任编辑：王惠群)

Application Value of Duodenal Minor Papilla Cannulation in ERCP

YaoWei,HuangYonghui,ChangHong,etal.

DepartmentofGastroenterology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YaoWei,E-mail:ywei@yeah.net

Minor papilla; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Pancreas divisum; Chronic pancreatitis

*通讯作者，E-mail：ywei@yeah.net

A

1009-6604(2016)10-0889-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.006

2016-05-12)

【Summary】 Objective To evaluate the application value of duodenal minor papilla cannulation in ERCP. Methods From November 2008 to September 2015, there were 52 patients in our hospital undergoing duodenal minor papilla cannulation and treatment, including 18 cases of pancreas divisum, 24 cases of chronic pancreatitis, 6 cases of dilation of pancreatic duct with undetermined causes, 1 case of pancreatic pseudocyst, 2 cases of suspected intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN), and 1 case of pancreaseoccupying lesions. Results The 52 patients accepted 63 times of minor papilla cannulation, with 46 times of success. The overall success rate was 73%(46/63). The minor papilla cannulation succeeded in 35 patients. One of them underwent surgical operation. Abdominal pain relieve rate at one month and more than 6 months after operation in the other 34 patients was 91% (31/34) and 82% (28/34), respectively. Conclusion Minor papilla cannulation is an important option in ERCP procedure in case of failure cannulation of pancreatic duct or pancreas divisum, deserving further clinical application.