超声引导连续隐神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果影响的随机对照研究

王 宁 翟文雯 李 民 郭向阳 赵旻暐 田 华

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

·临床论著·

超声引导连续隐神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果影响的随机对照研究

王 宁 翟文雯 李 民*郭向阳 赵旻暐①田 华①

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100083)

目的 探讨超声引导连续隐神经阻滞(saphenous nerve block，SNB)对全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后镇痛效果的影响。方法经我院伦理委员会批准，选择2016年3～5月我院择期TKA 60例，采用随机数字表将患者随机分为隐神经组(n=30)与股神经组(n=30)。2组操作均在术后进行，持续输注0.2%罗哌卡因PCA背景量5 ml/h，患者自控镇痛剂量每次5 ml，锁定时间30 min，使用时间48 h。采用数字疼痛评分法(numeric pain rating scale,NPRS)评估阻滞后4、8、12、24、36、48 h静息和运动时的疼痛程度，同时记录股四头肌肌力，比较2组患者术后哌替啶使用率、阿片类药物不良反应发生率和48 h患者满意度评分。结果2组阻滞后4、8、12、24、36、48 h静息痛与运动痛评分无明显差异(P>0.05)。隐神经组阻滞后8、12、24、36 h股四头肌肌力明显高于股神经组(Z=-3.637，P=0.000；Z=-4.618，P= 0.000；Z=-4.461，P=0.000；Z=-3.908，P=0.006)。隐神经组术后哌替啶使用率13.3%(4/30)，股神经组为16.7%(5/30)，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。隐神经组术后阿片类药物不良反应发生率为10.0%(3/30)，股神经组为6.7%(2/30)，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。SNB组48 h患者满意度评分为(8.7±0.8)分，明显高于FNB组(6.1±0.7)(t=13.517，P=0.000)。结论2种阻滞方法均能为TKA术后提供有效镇痛，但与连续FNB相比，连续SNB对股四头肌肌力影响较小，可促进患者早期活动和患肢功能恢复。

神经肌肉阻滞； 超声； 膝； 全膝关节置换术； 镇痛

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后疼痛剧烈，良好的疼痛控制多年来一直是临床工作关注的重点。近年来，可视化超声技术的应用，减少盲法穿刺诸如血管损伤等不良事件的发生，进一步提高神经阻滞的一次成功率及精准性，患者的舒适度得到明显改善。连续股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)由于简单易行，效果确切，成为近年来普遍采用的术后镇痛方式之一。然而FNB会降低术后股四头肌肌力[1，2]，术后连续阻滞会导致下肢平衡能力差，延迟下地行走时间，增大功能锻炼的难度，并增加跌倒的风险[3]。近年来，Lundblad等[4]提出超声引导隐神经阻滞(saphenous nerve block，SNB)的方法。隐神经作为股神经的分支，是股神经后支唯一一支皮神经，为纯感觉神经。Jaeger等[5]的研究提示在健康志愿者中，SNB仅使股四头肌肌力下降8%，且不影响患者的功能恢复，保存更好的走动能力；FNB使股四头肌肌力下降49%。与连续FNB相比，全膝关节置换后采用连续SNB可促进术后早期下床活动[6，7]。我们采用前瞻性随机对照研究对超声引导SNB和FNB对TKA术后的镇痛效果进行评估，同时评估2种阻滞方法对股四头肌力的影响，旨在探讨连续SNB在临床应用中的可行性及有效性，更好地指导临床工作。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经北京大学第三医院学术伦理委员会批准[批文号：(2016)医伦审第(138-02)号 ]，患者签署知情同意书。病例入选标准：选择2016年3～5月我院择期单侧TKA，共60例，侧别不限，年龄60～80岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：对酰胺类局麻药和阿片类药物过敏；既往有神经系统疾病、凝血功能异常史；关节重度内外翻、屈曲畸形，或有手术史；长期服用阿片类镇痛药物或酗酒；患者拒绝参加研究，或研究过程中要求退出者；精神、认知障碍，或不能完成数字疼痛评分法(numeric pain rating scale, NPRS)镇痛评分者。采用随机数字表将患者随机分为隐神经组(n=30)与股神经组(n=30)，2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手术间后，常规监护，开放外周静脉。咪达唑仑2 mg静脉输注。选择L2～3或L3～4间隙行重比重腰麻联合连续硬膜外麻醉，麻醉用药为0.75%布比卡因8～10 mg，控制麻醉平面于T10～S5。手术开始后1 h硬膜外给予2%利多卡因3 ml，出手术室前硬膜外给予0.5%布比卡因4 ml及吗啡 1 mg。

1.2.2 手术方法 手术均由同一工作组完成。切皮前常规使用气囊止血带，压力为300～320 mm Hg，完成截骨及软组织平衡后，松放止血带一次行止血操作，随后再次使用止血带至术毕。采用膝前正中切口，髌旁内侧入路切开关节囊。安放假体前，行关节腔前方、侧方支持带及皮下组织局部麻醉药物注射，药物配方为吗啡5 mg、1%罗哌卡因20 ml、肾上腺素0.5 mg、右美托咪定50 μg加生理盐水配至100 ml。

1.2.3 神经阻滞 术后于麻醉恢复室内行神经阻滞操作。阻滞操作均由熟悉2种阻滞方法的同一名麻醉医师实施。①连续SNB：取仰卧位，大腿中部皮肤常规消毒，1%利多卡因1～3 ml局部浸润麻醉，将超声高频探头(38 mm，13-6 MHz HFL，SonoSite Inc.，Bothell，WA，USA)无菌包裹后置于大腿中间(髌骨上边界至腹股沟韧带连线中点)靠内侧，垂直大腿长轴放置，可见缝匠肌及其深方的股动脉，见图1。采用平面外技术，穿刺针于股动脉外侧缝匠肌深面垂直于探头进针，针尖抵达一接近三角形高回声区域内后，退出针芯，推注0.2%罗哌卡因20 ml，能够观察到液体在三角形区域扩散的征象。位置正确后，置入导管，深度为越过针尖5～10 cm，妥善缝线固定。随后给予0.2%罗哌卡因PCA背景量5 ml/h，患者自控镇痛剂量每次5ml，锁定时间30 min，使用时间48 h。②连续FNB：取仰卧位，穿刺点常规消毒铺巾，1%利多卡因1～3 ml局部浸润麻醉，将超声高频探头无菌包裹后平行置于腹股沟褶皱上，确定股动脉和股神经。采用平面外技术，穿刺针垂直于探头进针，连接刺激器(Stimuplex HNS 11，Germany)，刺激电流为1 mA，观察到股四头肌明显收缩或伴有膝盖跳动时，逐渐将刺激电流降至 0.5 mA 以下，观察股四头肌仍有明显收缩后，退出针芯，推注0.2%罗哌卡因20 ml，能够观察到液体在三角形区域扩散的征象。位置正确后，置入导管，深度为越过针尖5～10 cm，妥善缝线固定。随后给予0.2%罗哌卡因PCA背景量5 ml/h，患者自控镇痛剂量每次5 ml，锁定时间30 min，使用时间48 h。

图1 超声引导下的隐神经，箭头所示为隐神经

1.2.4 多模式镇痛 切皮前给予帕瑞昔布钠40 mg静脉输注1次。返病房后，给予帕瑞昔布钠40 mg静脉输注1次，切口周围冷敷2 h。术后第1天开始，给予静脉输注帕瑞昔布钠40 mg镇痛治疗，使用时间48 h。1.2.5 补救镇痛 对于NPRS≥4分者， 给予盐酸哌替啶100 mg肌注，给药最小时间间隔为4 h。记录因疼痛而追加阿片药物的例数，并观察术后住院期间是否存在恶心、呕吐、困倦、皮肤瘙痒、口干、头痛和尿潴留等不良反应。

1.3 观察指标

由对分组不知情、不参与临床麻醉和给药的专门人员进行术后疼痛评估。术后4、8、12、24、36、48 h

采用NPRS(0～10分，0分=无痛，10分=剧痛)对2组患者静息痛和运动痛进行评分，运动痛指患者主动或被动进行踝泵锻炼时的疼痛程度。如果访视时间在晚间11点至次日晨6点，则在次日晨6点进行访视。

采用徒手肌力法[8]评定2组患者阻滞后4、8、12、24、36、48 h的肌力。0 级：肌肉无收缩；1 级：肌肉有轻微收缩，但不能移动关节； 2 级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力；3 级：能对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力；4 级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力；5 级：能抵抗强大的阻力运动肢体。

记录2组患者术后哌替啶使用率、阿片类药物不良反应发生率。阻滞后48 h对患者进行镇痛满意度评分：0(最差)～10分(非常满意)[9，10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 疼痛评估

2组患者阻滞后各时间点静息痛、运动痛评分差异无统计学意义(P>0.05 )，见表2、3。

表2 2组阻滞后各时间点静息疼评分比较 分

数据用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU检验

表3 2组阻滞后各时间点运动痛评分比较 分

数据用中位数(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU检验

2.2 肌力评估

2组阻滞后4、48 h肌力差异无统计学意义(P>0.05)，阻滞后8、12、24、36 h隐神经组明显优于股神经组(P<0.05)，见表4。

表4 2组阻滞后各时间点股四头肌肌力比较

2.3 术后哌替啶使用率、阿片类药物不良反应发生率及48 h患者满意度评估

2组患者术后哌替啶使用率及阿片类药物不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)，隐神经组48 h患者满意度评分明显高于股神经组(P<0.05)，见表5。

表5 2组术后情况比较

3 讨论

TKA术后快速康复理念已得到越来越多外科医生的认可，病人也期望能在术后尽早活动[11]。由于较少对股四头肌肌力存在影响，SNB有助于TKA术后的早期活动。SNB可以降低TKA术后深静脉血栓形成风险、增强肌肉力量和步态控制，并减少住院时间[12]。同时，SNB还有助于减少术后院内跌倒的风险。

早期SNB主要依靠解剖学及阻力消失法定位，这些盲探的方式有较高的失败率[13,14]。2006 年出现第1篇采用超声引导SNB的研究[4]。超声引导下操作者能清楚观察目标区域解剖结构，包括股动脉、缝匠肌、股骨及股内侧肌，实时掌握进针位置、药物扩散情况，与盲法相比明显提高阻滞成功率，保证阻滞效果[15]。本研究采用缝匠肌下入路(大腿中部及大腿远端1/3)超声引导SNB，阻滞后各时间点静息痛NPRS评分中位数最高为3分，运动痛NPRS评分中位数最高为4分；股神经组阻滞后各时间点静息痛评分中位数最高为3分，运动痛NPRS评分中位数最高为4分。2组患者术中使用相同的麻醉方案，术中及术后阿片类药物使用率无明显差别，表明2种阻滞方法均能提供良好的镇痛效果，且镇痛效果相当。

本研究术中关节腔内给药是多模式镇痛中的重要组成部分，所用镇痛药物配方为吗啡5 mg、1%罗哌卡因20 ml、肾上腺素0.5 mg、右美托咪定50 μg加生理盐水配至100 ml。关节腔内给予右美托咪定，可明显延长局部麻醉药作用时间，改善麻醉效果，血流动力学稳定，缓解术后疼痛，减少术后镇痛药需求。Manuar等[16]在膝关节镜手术中，经关节腔分别注射0.75%罗哌卡因、右美托咪定100 μg及芬太尼50 μg各10 ml，与右美托咪定组和芬太尼组比较，罗哌卡因组改善术后镇痛效果，延长术后镇痛时间，减少镇痛药使用量，并无副作用。王春光等[17]观察右美托咪定不同给药方法对罗哌卡因关节腔内注射用于膝关节镜术后镇痛效果的影响，结果显示右美托咪定关节腔内给药优于静脉给药，增强了镇痛效果，减少了阿片类药物使用，延长了镇痛时间。

本研究中2组患者阻滞后4、48 h的股四头肌肌力无明显差异(P>0.05)，主要是由于阻滞后4 h椎管内麻醉效果尚未完全消退，而阻滞后48 h镇痛泵已基本使用完毕，阻滞效果逐渐消失。本研究结果与既往其他研究结果相似。Shah等[18]在一项随机对照研究中入组98例，48例行SNB，50例接受FNB，结果显示2组镇痛效果相似的情况下，SNB可以使患者有更好的早期活动能力，获得更快速的康复，FNB则无法实现。与连续FNB相比，TKA后采用SNB可促进术后早期下床活动[14]。Kim等[19]对46例SNB与47例FNB进行随机对照研究，采用NPRS评价麻醉后6～8 h静息状态疼痛评分，结果显示静息痛SNB组中位数为0分(0～1.0分)，FNB组为1分(0～3.5分)，2组比较无统计学差异(P=0.019)；在阿片类药物追加使用方面，SNB组为(36.6±17.9)mg，FNB组为(35.8±20.7)mg，2组比较无统计学差异(P=0.0115)；测力仪测得的股四头肌力显示，SNB组为(7.3±5.4)千克力，明显优于FNB组(2.2±3.8)千克力(P<0.001)。Jger等[20]对48例膝关节置换术不同神经阻滞方法进行评估，26例行连续FNB，22例行SNB，采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评价术后2～24 h静息和运动状态疼痛评分，结果显示静息痛FNB组为(1.2±1.2)分，SNB组为(1.6±1.2)分，2组比较无统计学差异(P=0.21)；运动痛FNB组为(2.9±1.9)分，SNB组(3.6±1.5)分，2组比较无统计学差异(P=0.16)；术后24 h吗啡使用量FNB组(22±21)mg，SNB组(22±9)mg，2组比较无统计学差异(P=0.94)；2组阿片类药物不良反应无统计学差异：恶心(P=0.49)，呕吐(P=0.19)，镇静(P=0.31)及止吐药物使用率(P=0.34)；应用股四头肌肌力变化率评价2种阻滞方法对股四头肌肌力的影响，SNB组股四头肌肌力变化率中位数为18%[4%(P25)，48%(P75)]，明显低于FNB组52%(31%，71%)(P=0.004)。

值得注意的是，本研究连续FNB和连续SNB均在术后恢复室进行，此时下肢麻醉尚未完全恢复，应警惕神经损伤的相关问题。由于本研究中连续FNB和连续SNB的操作者具备丰富的临床操作经验，且操作是在超声引导下完成，无神经损伤相关不良反应发生。

综上所述，连续FNB和连续SNB均能为TKA术后提供有效的术后镇痛，但连续SNB对股四头肌肌力影响较小，可促进患者早期活动和患肢功能恢复。这种以连续SNB为主，以口服药物超前镇痛、关节腔内局部浸润镇痛、切口冰敷为辅的多模式镇痛方式，与目前倡导的关节置换快速康复理念相契合，可进一步在临床推广应用。

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19 Kim DH, Lin Y, Goytizolo EA, et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology,2014,120(3):540-550.

(修回日期：2016-08-11)

(责任编辑：李贺琼)

A Randomized Controlled Study of Ultrasound-guided Continuous Saphenous Nerve Block for Postoperative Analgesia After Total Knee Arthroplasty

WangNing,ZhaiWenwen,LiMin,etal.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LiMin,E-mail:liminanesth@aliyun.com

Neuromuscular blockade; Ultrasonography; Knee; Total knee arthroplasty; Analgesia

*通讯作者，E-mail:liminanesth@aliyun.com

①骨科

A

1009-6604(2016)10-0870-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.002

2016-06-13)

【Summary】 Objective To explore the efficacy of ultrasound-guided continuous saphenous nerve block (SNB) for postoperative analgesia after total knee arthroplasty (TKA). Methods Approved by the ethics committee, sixty patients underwent selective TKA in our hospital from March 2016 to May 2016. The patients were randomly divided into either SNB group (n=30) or femoral nerve block (FNB) group (n=30). Ultrasound-guided SNB or FNB was administered postoperatively, with 5 ml/h of 0.2% ropivacaine continuously infused plus a bonus of 5 ml every 30 min in both groups. The numeric pain rating scale (NPRS) was used to assess pain intensity at 4, 8, 12, 24, 36, and 48 h after block at rest and during functional exercise. The quadriceps muscle strength at 4, 8, 12, 24, 36, and 48 h was recorded. The usage of pethidine postoperatively, the incidence of opioid related adverse effects, and patient satisfaction scores at 48 h were also recorded. Results The pain scores at rest and during active and passive functional exercise at 4, 8, 12, 24, 36, and 48 h had no significantly differences between the two groups(P>0.05). The quadriceps muscle strength at 8, 12, 24, and 36 h in the SNB group was higher than that in the FNB group (Z=-3.637,P=0.000;Z=-4.618,P=0.000;Z=-4.461,P=0.000;Z=-3.908,P=0.006). The usage of pethidine postoperatively was 13.3% (4/30) in the SNB group and 16.7% (5/30) in the FNB group, without significant difference (χ2=0.000,P=1.000). The incidence of opioid related adverse effects was 10.0% (3/30) in the SNB group and 6.7% (2/30) in the FNB group, without significant difference (χ2=0.000,P=1.000). The patient satisfaction score at 48 h was (8.7±0.8) points in the SNB group, which was significantly higher than the FNB group [(6.1±0.7) points,t=13.517,P=0.000]. Conclusion Both SNB and FNB can offer effective analgesic results after TKA, but SNB has less influence on quadriceps muscle strength than FNB. Therefore, SNB group are superior to FNB group in patients’ early activity and motor function recovery.