合理用药监测系统的无效警示统计与分析

2017-01-05赵东艳李嘉茵王向东

中国药业 2016年2期

关键词：说明书注射液药品

赵东艳，李嘉茵，王向东

（南方医科大学南方医院药材科，广东广州 510515）

合理用药监测系统的无效警示统计与分析

赵东艳，李嘉茵，王向东

（南方医科大学南方医院药材科，广东广州 510515）

目的提高合理用药审核水平，保障临床用药安全、合理。方法提取医院静脉用药调配中心2015年第1季度合理用药监测系统（PASS）中统计与分析工作站（3．2．1版）监测的警示记录，按警示级别与警示原因对其中的无效警示进行分类统计及分析，并对解决问题和发展提出合理化建议。结果黑灯、红灯、橙灯的警示总数5 088条，其中无效警示702条，占13．80%。无效警示的原因主要有系统程序、系统资料、审核标准和特殊情况处理等错误。结论 PASS监测软件开发公司应对系统及时维护、更新，做到完善、准确。

静脉用药调配中心；合理用药监测系统；无效警示

合理用药监测系统（PASS）是四川美康医药软件研究开发有限公司自主研发的数据库应用软件系统，可实现医嘱自动监测和医药信息查询，帮助医生、药师在审核与使用药品过程中及时发现潜在的不合理用药问题。但在实际工作中，发现存在系统审查警示与实际用药合理性不符的现象，即无效警示。笔者依据2015年第1季度我院静脉用药调配中心PASS 3．0统计与分析工作站（3．2．1版）的监测结果，分析并确定其中无效警示的类别与数量，并分类讨论，查找原因，针对存在的问题及其发展，提出合理化建议，以提高临床合理用药的水平与质量。现报道如下。

1 资料与方法

资料来源于2015年第1季度我院静脉用药调配中心PASS 3．0统计与分析工作站（3．2．1版）监测的警示结果记录，数据项目为PASS监测结果问题明细清单表。从提取数据中筛选以静脉滴注（VD）方式给药而予以警示的医嘱，依据药品说明书及第17版《新编药物学》、《中国医师药师临床用药指南》等相关资料，确定VD警示医嘱中的无效警示，按警示级别统计警示与无效警示的数量及比例，按无效警示的原因统计数量及比例，对无效警示予以评价和分析。

2 结果与分析

2．1 统计结果

PASS监测警示级别与警示内容：黑灯表示禁忌，红灯表示不推荐，橙灯表示慎用。结果见表1及表2。

表1 警示与无效警示统计结果

表2 无效警示原因统计结果

2．2 分析

2．2．1 系统程序错误

例1：复方氨基酸注射液20AA（丰诺安）500 mL，qd(每日1次)，VD。红灯警示不推荐。系统警示信息提示，常用量7～15 mL／kg，qd，审查类型为剂量范围问题，关联因素为超每日常用剂量。查询患者临床资料，男，47岁，“身高1 cm，体重1 kg”。按此计算复方氨基酸注射液（丰诺安）500 mL／d的用量已超过每日常用量。

例2：香菇多糖注射液（力提能）1 mg和0．9%氯化钠注射液250 mL，tid(每日 3次)，VD。红灯警示不推荐。系统警示信息提示，常用量每次1 mg，每日1次或每周2次，审查类型为剂量范围问题，关联因素为超过常规用药频率。本条医嘱为临时医嘱，处方医师开具医嘱时未注明用药频次，而系统警示信息却记录为tid，故被确认为超过常规用药频率。临床药师在录入患者资料时，有时未能完整、准确地填写，出现患者身高、体重、用药频次、执行时间等信息缺项的情况，而系统程序也未能正确处理，都会自动匹配数据，如“身高为1 cm、体重为1 kg”及用药频次为tid的情况下，由于系统程序错误地匹配数据，使很多需按患者体表面积或体重来计算用药量的药物，以及每日1次使用药物的剂量，均可被确认为超剂量或超频次用药，从而产生大量无效警示。

例3：5%转化糖注射液和注射用水溶性维生素（V佳林），VD。红灯警示不推荐。系统警示信息提示，磺胺嘧啶钠与维生素C配伍禁忌，审查类型是药物－药物相互作用，关联因素是磺胺类药／维生素C。V佳林含有维生素C，维生素C属酸性物质，而磺胺类药及其代谢产物在酸性环境中易形成磺胺结晶盐，而形成泌尿系统结石，导致肾脏损害[1]。患者医嘱记录：该患者同时还开具了磺胺嘧啶钠注射液静脉滴注，系统监测应是对V佳林与磺胺嘧啶钠之间相互作用提示的警告，但在监测警示中，问题药品项目记录的却是转化糖与V佳林，原因也是系统程序错误。

2．2．2 系统资料收录错误

例1：多索茶碱注射液（索霁）0．2 g和5%葡萄糖注射液100 mL，bid(每日2次)，VD。红灯警示不推荐。系统警示信息提示，常用量每次不超过0．3 g，频次不超过qd，审查类型为剂量范围问题，关联因素为超常规用药频率，参考文献为药品说明书（浙江北生药业汉生制药有限公司）。系统收录的索霁（10 mL∶0．1 g）说明书（核准日期2007年5月4日）中，“成人每次20 mL，12小时一次，以50%葡萄糖注射液稀释至40 mL缓慢静脉注射20分钟以上”。而目前临床使用的索霁说明书（修改日期2013年10月28日）注明：“成人每次0．2 g，12小时一次，以50%或25%葡萄糖注射液稀释至40 mL后缓慢静脉注射。也可将本品0．3 g加入5%葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液100 mL后缓慢静滴，每日一次”。按最新版本说明书的规定，索霁每次 0．2 g，bid，或每次0．3 g，qd，均可，而系统资料未及时更新，故提示用药频次不超过qd，因此造成超过常规用药频率的错误警示。

例2：香菇多糖注射液（天地欣）和注射用右丙亚胺（奥诺先），VD。

例3：鸦胆子油乳注射液和注射用核糖核酸Ⅱ，VD。橙灯警示，系统监测提示，同为抗肿瘤辅助用药，审查类型为重复治疗问题。香菇多糖注射液为免疫调节剂，用于恶性肿瘤的辅助治疗。作为免疫调节剂，胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、甘露聚糖肽、胎盘多肽等均具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，同属抗肿瘤辅助用药。但其他一些药物如格拉司琼（止呕药）、右丙亚胺（减少阿霉素引起的心脏毒性）、亚叶酸钙（甲氨蝶呤解毒剂）、美司钠（预防异环磷酰胺或环磷酰胺引起的泌尿道毒性）等，在抗肿瘤治疗中与化疗药合用，辅助治疗症状，与免疫调节剂的作用原理完全不同。鸦胆子油乳是中药抗肿瘤制剂，用于肝癌、食管癌、肺癌等恶性肿瘤的治疗，与免疫调节剂合用可增强机体免疫力，明显提高患者的生存质量并降低毒副作用[2]。还有其他一些抗肿瘤中药制剂，如苦参碱注射液可抑制肝癌细胞增殖、诱导分化，用于肝癌的治疗[3]；榄香烯注射液对多种肿瘤细胞有显著的抑杀作用，目前广泛用于恶性胸膜腔积液、肺癌、消化道肿瘤、脑瘤及其他表浅性肿瘤的治疗[4]等，均为抗肿瘤治疗用药，不属于抗肿瘤辅助用药。而系统资料录入时把免疫调节剂、化疗辅助用药及抗肿瘤中药制剂统统归为一类，造成系统监测确定为重复治疗的无效警示。

2．2．3 系统审核标准错误

例1：10%葡萄糖酸钙注射液和10%转化糖注射液（英凡舒），VD。黑灯警示忌配。10%葡萄糖酸钙注射液说明书注明“用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。”葡萄糖酸钙含有钙离子，刺激性较大，不宜皮下或肌肉注射，应以等量5%～10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以免血钙升高过快而引起心律失常[5]。用高糖稀释，可提高渗透压，减小组织的刺激性，防止外漏，避免组织坏死[6]。转化糖由等量的果糖与葡萄糖组成，果糖与葡萄糖是一对同分异构体，作用机制类似，10%转化糖注射液（英凡舒）每瓶 250 mL含12．5 g（5%）葡萄糖和 12．5 g（5%）果糖，渗透压与10%葡萄糖注射液相同，用作葡萄糖酸钙溶剂与10%葡萄糖并无区别。由于系统审核标准未收录可与转化糖注射液配伍的信息，因此确认为配伍禁忌，造成警示错误。

例2：左氧氟沙星注射液（左克），0．3 g，bid，VD。红灯警示不推荐。系统警示信息提示，左氧氟沙星注射液常用量不超过每次750 mg，用药频次不超过每日1次。参考文献来源于国家食药监局[2012]第373号文件，审查问题类型是剂量范围问题，关联因素是超过常规用药频率。左氧氟沙星为浓度依赖性抗生素，可通过增加单次用药剂量而不是用药次数来增强药效，正确的合理用药频次应是每日 1次。2012年国家食品药品监督管理局发出《关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明书的通知》（第373号文件），左氧氟沙星注射剂常用剂量为250 mg或500 mg，缓慢滴注，时间不少于60 min，1日1次或750 mg，缓慢滴注，时间不少于90 min，1日1次；并要求药品生产企业要尽快修订说明书及标签的相关内容。左克是扬子江药业集团生产，其说明书修改日期为2013年2月22日，但用法用量仍为“成人每日0．4 g，分2次静脉滴注”。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者（如绿脓杆菌），每日最大剂量可增至0．6g，分2次静脉滴注。欧美多数国家近年来已根据左氧氟沙星药代动力学／药效动力学理论和相关循证医学研究成果，对其用药剂量和给药方案进行了修正（每次750 mg，每日1次），因新用药剂量和给药方案的有效性和安全性缺乏基于我国人群的循证医学研究证据，我国目前仍在沿用传统的用药剂量和给药方案[7]；而且考虑到药品说明书是目前临床药师审核合理用药最具有法律效力的文件，因此，依据左克说明书的规定，左克可每日2次静脉滴注使用。

2．2．4 特殊情况处理错误的无效警示

例1：10%氯化钾注射液和中／长链脂肪乳注射液（力能）加入特定配液袋(三升袋)，静脉滴注。黑灯警示忌配。肠外营养是由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等各种营养成分按一定比例，混合于三升袋，以提供患者每日所需能量及各种营养物质。通常脂肪乳制剂不可与电解质溶液混合，因可引起破乳而呈配伍禁忌。但在全静脉营养液中，控制单价阳离子浓度＜130 mmol／L，二价阳离子浓度＜8．0 mmol／L，其中Na＋＜100 mmol／L，K＋＜50 mmol／L，Ca2＋＜1．7 mmol／L，Mg2＋＜3．4 mmol／L，可保持营养液的稳定性[8]，故在限定范围内，该类药物用于三升袋时的特殊情况下配伍使用是允许的。

例2：注射用头孢曲松钠（罗氏芬）0．25 g，试敏用和注射用头孢曲松钠（罗氏芬）1．0 g，VD。橙灯警示重复成分。广东省不良反应（ADR）监测中心监测结果显示，在2007年至2009年，头孢曲松钠是广东省引起ADR频率最高的药品[9]。罗氏芬2013年1月22日修改后的说明书新增注意事项：给药前需进行过敏试验。因此按说明书规定，在给药前皮试是必要的。与青霉素皮肤过敏试验（简称皮试）不一样，一般医院不会常备头孢曲松钠皮试液，如需过敏试验，则要另外开具小量的该药品临时配制皮试液，因此医师在下达输液医嘱时就会出现2次开具同一药品的情况，但这不属于重复用药。其他药品如注射用拉氧头孢（噻吗灵）、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（新特灭）等也是相同情况，但系统监测未能对此特殊情况具体处理，均确认为重复成分而提示了橙灯警示。

3 建议

3．1 药品目录与资料更新

软件开发公司可依据医疗机构使用的品种收录药品目录，量身定做，并按实际情况随时增减，查阅与维护简单方便。已收录的品种目录应注意及时更新及核对药品信息，资料数据的收录应完整、准确。

3．2 审核标准制订

系统审核合理用药的标准应以该药品说明书为最权威的统一标准文件，并注意同一品种而不同生产厂家的药品说明书可能存在不同，不可一概而论，更不可张冠李戴，特别注意新版说明书修改后系统资料的同步修改。

3．3 补充部分项目内容

PASS 3．0统计与分析工作站（3．2．1版）监测问题明细清单表“问题药品”项目中的药品名称还有部分药品仅以商品名标注，应以药品通用名为统一名称，商品名可附于括号内。项目内容仅记录药品名称与用药途径是不够完整的，还应补充该药品的用法用量，以方便审查、判定警示原因是否合理。

3．4 特殊情况处理

对特殊用法用量及系统审查标准与实际用药合理性不符的常用医嘱条目，可按药品相关资料与实际用药情况，依据合理用药的原则，由临床与药学专家统一规定使用标准，汇总申报本医疗机构药事管理与药物治疗委员会批准后，信息工程人员按照医院文件规定的标准予以修改，系统监测不再予以警示。

3．5 正确使用系统与修补漏洞

临床医师录入患者资料和开具医嘱时应完整、准确，如身高、体重、用药频次、执行时间等不可缺项，避免不必要的错误发生；系统本身也需相应修改或弥补程序上的漏洞，以解决在上述项目空缺时，系统程序自动匹配其他数据而造成的错误。

4 结语

PASS监测合理用药，具有自动审查、快速方便、专业性强、资料记录完整等优点，但实际应用中仍暴露出很多问题，造成部分无效警示的出现。审方药师在工作中面对问题医嘱时，还需结合自己的专业背景知识，对处方进行合理性审核[10]；不能盲目或简单地依赖软件，更不能因软件存在一些问题而在不进行处理的情况下就放弃使用[11]。软件开发公司也应对系统及时更新、改进，做到完善、准确，从而增加临床医师对系统的信任与执行力度，使其合理用药监测不仅有预警和查询作用，更重要的是有强制干预不合理用药手段，以达到提高合理用药水平和保障患者用药安全的目的。

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R969．3；R952