公立医院改革试点城市一级医疗机构静脉治疗服务现状调查

谭江红 谢莹 胡玲利 谢竟 罗国艳 李娟 Rodrigo lopez

(1.中南大学湘雅医学院附属株洲医院 株洲市中心医院， 湖南 株洲 412000;2.Azienda ospedaliera universitaria senese,Siena,Italy 53036)

·调查报告·

公立医院改革试点城市一级医疗机构静脉治疗服务现状调查

谭江红1谢莹1胡玲利1谢竟1罗国艳1李娟1Rodrigo lopez2

(1.中南大学湘雅医学院附属株洲医院 株洲市中心医院， 湖南 株洲 412000;2.Azienda ospedaliera universitaria senese,Siena,Italy 53036)

目的 了解公立医院改革试点城市一级医疗机构对静脉治疗专业知识的了解情况及服务意愿，探索三级医疗服务体系工作模式，为政府主管部门制订相关政策提供依据。方法 对株洲市22个一级医疗机构(社区卫生服务中心、站)进行问卷调查。结果 一级医疗机构静脉治疗相关知识缺乏，服务意愿不强(34.4%)，主要原因为护理人力资源不足、技术缺乏(41.1%)、需要承担风险(28.2%)，66.9%的一级医疗机构人员希望通过参加静脉治疗专业知识培训，提高服务技能。结论 卫生行政部门应当加大政策支持力度，在保证人力资源的前提下提高医务人员素质，加强对相关知识的培训，加大技术支持力度，建立与完善三级医疗服务网络体系，优化与上级医疗机构的转诊服务，运用精益运营理念管理一级医疗机构，主张以医生为主体的社区卫生服务中心经营体系，逐步实现老百姓“小病进社区，大病进医院，康复回社区”，解决老百姓看病难问题。

社区卫生服务； 静脉治疗； 三级医疗； 护理

Community health services; Intravenous treatment; Three levels medical care; Nursing

2008年卫生部在全国卫生工作会议上提出“健康中国2020-人人享有基本医疗卫生服务”的宏伟目标，作为实现基本卫生保健与基本医疗的重要医疗机构，社区卫生服务中心起到了至关重要的作用[1]。作为国家首批医改试点城市，株洲市在社区卫生服务机构调整结构、健全功能、改变模式等方面取得了一定成效。静脉治疗是目前国内最重要的治疗手段，在医院、社区卫生服务机构、诊所等医疗机构广泛应用，随着静脉治疗工具、药物配置、辅助装置等的不断革新和静脉治疗技术的快速发展，静脉治疗对医务工作者的要求越来越高。本研究对株洲市22个社区卫生服务中心进行问卷调查，以了解株洲市社区卫生服务中心静脉治疗服务现状，探索三级医疗服务体系工作模式，促进一级医疗机构功能的发挥，也为政府主管部门制订相关政策提供依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 株洲市辖4区，现有社区卫生服务机构54个(其中中心18个、站36个)，经济水平、卫生事业发展水平等基本特征类似，经随机抽样选取22个服务机构作为本研究的调查对象，其中天元区、芦淞区各6个，荷塘区、石峰区各5个。

1.2 调查工具 在走访卫生行政部门负责人、静脉治疗护士、社区卫生服务中心负责人以及参考大量文献的基础上自行设计调查问卷，并进行预实验，在预实验基础上修改而成。问卷内容包括调查对象一般情况、静脉治疗相关知识了解情况、服务意愿等。

1.3 调查方法 采取与社区卫生服务中心负责人深度访谈及发放调查表相结合的调查方法。调查者发放问卷给当日社区卫生服务机构所有值班人员，以不记名方式调查并当场收回。共发放问卷170份，其中收回有效问卷163份，有效回收率95.9%。

1.4 统计学方法 调查问卷采用统一原则进行编码，采用Excel 2003建立数据库，采用双核录入，经过数据整理后，应用SPSS 21.0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 22个社区卫生服务中心163名调查对象基本情况 见表1。

表1 163名调查对象基本情况 例(%)

2.2 社区卫生服务机构的服务形式、服务范畴、工作量情况 见表2。

表2 163名调查对象工作现状 例(%)

2.3 社区卫生服务机构对输液工具了解及服务意愿情况 见表3。

表3 163名调查对象对输液工具了解及服务意愿情况 例(%)

2.4 不愿意接待静脉输液导管维护患者的原因调查结果 见表4。

表4 163名调查对象不愿意接待静脉输液导管维护患者的原因

表4 163名调查对象不愿意接待静脉输液导管维护患者的原因 例(%)

3 讨论

3.1 一级医疗机构工作人员各方面素质有待提高，护理人力资源严重不足 本次调查的163名对象学历水平以大专为主，占54%，绝大部分大专、本科学历的护理人员是通过自学考试、函授等形式获得的，由于缺乏对基础医学知识的系统学习，在临床上较全日制大专、本科学历者护理水平仍有差距。职称普遍偏低，65.7%为初级职称，中级职称占31.9%，高级职称占2.5%，与卫生部颁布的标准比例2∶3∶1有差距。在工作年限方面，在本机构工作5年以下者占57.1%，6～10年者仅占8.6%，由于编制、待遇、自我价值感等原因，社区医疗机构工作人员尤其是护理人员不稳定，流动性大。163名被调查者中从事护理岗位的仅占17.8%，按照国家标准，每2 500人应配备1名社区护士[2]，本市社区护理人力资源严重缺乏。目前，本市各一级医疗机构医务人员的职称水平偏低、社区工作时间短、临床工作经验不足，护理人力资源严重缺乏，很大程度上影响了一级医疗机构各项技术的有效开展。

3.2 一级医疗机构静脉治疗相关知识的培训力度有待加强 作为医疗活动最基本的治疗手段之一，静脉治疗在为患者带来益处的同时，也可能由于技术操作不规范等原因导致患者受到伤害。在澳大利亚，4周内687次静脉输液，124次出错，18%给药错误，79%执行不当；在英国，配药和执行过程约50%案例出错，1%为严重错误，58%错误相对温和。在我国，存在头皮钢针使用广泛、钢针持续静注化疗药物、职业防护条件水平低下、安全静脉输液理念不够重视等等[3]。为此，2014年国家卫生和计划生育委员会发布行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》[4](下称《规范》)并开始实施。《规范》出台后，全国各医疗机构推广、学习，然而在本次调查中发现90%被调查者不知道该《规范》，各一级医疗机构仅提供最基础的静脉治疗服务，即完成就诊者的输液任务，医务人员对输液工具(PICC、PORT)知晓率偏低，分别为42.3%，25.8%，对静脉治疗相关知识、各类输液导管的维护、静脉输液质量控制等较深入的专业知识掌握不全。因此，相关部门应加大对一级医疗机构静脉治疗相关知识的培训力度，严格按照《规范》的要求落实静脉治疗技术。

3.3 一级医疗机构静脉治疗技术支持力度需进一步加大 在不愿意接待静脉导管维护患者的原因调查中，41.1%的被调查者认为是缺乏技术，这说明一级医疗机构静脉治疗护理技术是相对滞后的。医疗技术是影响居民做出首选就诊机构的重要原因，也是困扰一级医疗机构持续发展的重要瓶颈[5-7]。一级医疗机构有限的医疗技术水平往往让就诊者选择到大医院就诊，一定程度上导致大医院门庭若市，一级医疗机构门可罗雀。近年来，静脉治疗工具逐渐多样化，技术多元化，发展逐步专业化，管理信息化，各一级医疗机构应该跟上发展的步伐，在加强自我学习的同时，相关部门应加大对一级医疗机构静脉治疗技术的支持力度，可通过专业讲座、会诊、进修、规范化培训等多种形式对一级医疗机构进行静脉治疗专业技术支持。

3.4 建立三级医疗网络体系，完善与上级医院双向转诊制度 在调查过程中发现，各级医疗机构“信息烟囱”和“信息孤岛”[8]等问题突出，如市卫生计生委、三级医院使用方正信息系统，一、二级医疗机构使用金仕达系统，农村卫生院使用荣达系统，各信息系统之间信息不能互通，资源不能共享，医疗资源浪费。在不愿意接待静脉导管维护患者的原因调查中，有28.2%的被调查者选择需要承担风险；因此，在技术水平有限的情况下，医护人员选择不接待患者，以避免风险，极大影响了一级医疗机构各项技术的开展，也提示相关部门应在提供技术支持的同时，完善与上级医疗机构的双向转诊制度，使之成为一级医疗机构的坚实后盾。因此，应尽快建立三级医疗信息技术网络体系，实现信息、资源共享，使得三级医疗体制能够有效落实并推进，双向转诊机制更为流畅。

3.5 完善激励机制，改变服务模式 PICC、PORT等静脉输液工具使用越来越广泛，这类导管需要定期维护。带管间歇期患者，尤其是行动不便的带管者因附近一级医疗机构不提供导管维护服务，往往需要到上级医院进行维护，十分不便。本次调查显示，目前社区卫生服务机构的服务形式以在服务中心候诊为主(74.9%)，43.6%的上门服务主要内容为健康咨询和慢病健康档案管理等，技术性医疗护理服务(如PICC维护、更换导尿管、胃管、压疮护理等)基本没有开展；上门护理、家庭病床开展不到位，与刘小花等[9]的调查一致。5.5%的被调查者认为增加工作量，8%认为不增加绩效，因此，相关部门可完善激励机制，如参照意大利家庭医生体系，每个医生队管理1 200～1 500名居民，其团队承担以家庭为单位的医疗服务，更有利于落实慢病管理、遗传病等流行病学的观察，上级主管部门定期调查居民反馈，奖优罚劣[10-12]，提高医务人员服务意愿及价值感、使命感。

总的来说，作为公立医院改革试点城市，株洲市一级医疗机构对静脉治疗技术相关专业知识的掌握有待提高，服务意愿有待加强。上级主管部门应建立三级医疗网络体系，完善双向转诊和激励机制，做到与上级医院的同质化服务，促进一级医疗机构功能的发挥，真正实现“大病到医院、小病在社区、康复回社区”的社区卫生服务发展基本目标[13]。

[1] 姚慧卿.长沙市社区卫生服务中心基本公共卫生服务现状[D].长沙：中南大学，2014.

[2] 何国平.社区护理学[M].长沙：中南大学出版社，2011:5.

[3] 吴欣娟.规范护理行为保障患者安全——静脉治疗进展及行业标准编制[C].全国静脉输液治疗护理学术交流会议:全国静脉输液治疗护理学术交流会议论文汇编.长春：2012：62-73.

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范[S].2013.

[5] 李玉峰.天津市东丽区慢性病防治及卫生服务调查报告[J].江苏预防医学,2013,24(3):46-47.

[6] 李同风,曾庆源.浅析慢性非传染性疾病的健康管理[J].中外医学研究,2014,12(10):154-155.

[7] 王亚东,关静,李航,等.全国社区卫生服务现状调查——影响社区居民选择就诊机构的因素分析[J].中国全科医学，2006,7(9):1054-1056.

[8] 宋锦霞.远离医院信息孤岛现象实现医院信息资源共享[J].中国科技信息，2013,21(35):107-108.

[9] 刘小花，何朝珠，刘丽华，等.南昌市老年人社区护理服务提供现状调查研究[J].中国全科医学，2013,16(4A):1150-1153.

[10] 陈蕾.意大利式医疗[J].中国卫生人才，2013，1(1)：56-57.

[11] Goss C,Mosconi P，Renzi C，et al.Participation of patients and citizens in healthcare decisions in Italy[J].Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes，2011,105(4):277-282.

[12] Daghio MM，Ciardullo AV，Cadioli T，et al.GPs’ satisfaction with the doctor-patient encounter: findings from a communitybased survey[J].Family Practice，2003(20)：283-288.

[13] 卢祖洵，李永斌，王芳，等.全国社区卫生服务体系建设重点联系城市试点工作进展、成效及值得关注的问题——基于基线调查和常规监测数据的综合分析[J].中国社会医学，2009，26(6) : 321-325.

湖南省株洲市科技计划项目(编号：株科通字[2016]16号文件)； 中意护理合作项目

谭江红(1975-)，女，博士在读，副主任护师，护理部副主任，研究方向：护理管理，静脉治疗

R197.1，R452

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.028

2016-06-08)