动机性访谈对慢性心力衰竭患者运动康复的干预效果

赵珊珊 张继红 孙志琴

( 江苏省常州市第二人民医院，江苏 常州 213000)

动机性访谈对慢性心力衰竭患者运动康复的干预效果

赵珊珊 张继红 孙志琴

( 江苏省常州市第二人民医院，江苏 常州 213000)

目的 探讨动机性访谈对慢性心力衰竭患者运动康复的干预效果。方法 选择2014年1-6月在我院心内科住院的慢性心力衰竭患者240例，按随机数字抽样的方法分为两组，每组120例，对照组采取常规健康教育，干预组采用动机性访谈进行干预。随访观察半年，比较干预前后两组患者运动康复的情况、生活质量、6min步行试验及因心衰再入院的比例。结果 出院后1个月、3个月和6个月时，干预组在运动康复改变中处于前意向、意向、决策、行动和维持阶段的病例数构成情况较对照组均有统计学差异(P<0.05，P<0.01，P<0.001)，更多患者进行了运动康复。干预组的明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评分较对照组显著偏低(P<0.01，P<0.01，P<0.001)；而在出院后3个月、6个月时，干预组6min步行试验(6MWT)的步行距离明显长于对照组(P<0.001，P<0.001)。出院后6个月，干预组患者因心衰再入院比例较对照组明显减少(P<0.001)。结论 动机性访谈可以有效激发慢性心力衰竭患者进行运动康复的积极性，从而改善心功能，提高生活质量，降低再入院率。

慢性心力衰竭； 动机性访谈； 运动康复； 护理

Chronic heart failure; Motivational interviewing; Exercise rehabilitation; Nursing

动机性访谈(Motivational interviewing，MI)是通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理，从而引发患者行为改变的一种指导性、以患者为中心的人际沟通方法[1]。近年来，MI被越来越多地应用于慢性病管理，在改变吸烟、饮食、活动和治疗依从性行为等方面取得了一定效果[2-3]。国内已开始将其应用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等众多领域，也取得了一定效果[4-5]。跨理论模型(Transtheoretical model，TTM)是一种应用广泛的健康促进发展模式，主要依据行为改变对象的需求而提供有针对性的行为支持，从而帮助患者改变或建立健康行为[6]。TTM可以提供对象的行为改变意向的信息，进而有助于建立基于这些信息基础上的极具针对性的动机性访谈方案[7]。

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是众多心血管疾病的最终归宿，也是最常见的反复住院治疗和死亡的疾病之一。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿[8]。因为表现为活动后呼吸困难，疲劳等，所以既往护理常规要求患者绝对卧床休息，病程中尽量避免运动。但新近的资料[9]表明：适当的运动康复训练可显著改善CHF患者的心肺功能及生活质量。鉴此，本研究运用基于TTM基础上的动机性访谈，促进CHF患者进行运动康复，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1-6月从我院心内科出院的CHF患者240例为研究对象，按随机数字表法分为干预组和对照组。对照组120例，男76例，女44例，平均年龄(63.6±9.6)岁，其中冠心病58例，高心病38例，风心病12例，心肌病12例；心功能评价按纽约心脏病学会[10](New York heart association，NYHA)的标准分为II级67例，III级53例。干预组120例，男84例，女36例，平均年龄(65.4±7.5)岁，其中冠心病70例，高心病26例，风心病10例，心肌病14例；心功能II级75例，III级45例。两组患者在年龄、性别、病因和心功能分级等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察期间干预组和对照组因联系方式更改、居住地变迁、至其他医院就诊或其他原因死亡，分别失访12例和15例。纳入标准：(1)符合慢性心力衰竭标准且NYHA分级为II级和III级的患者。(2)年龄≥18周岁。(3)智力正常，能正常读写沟通。(4)在了解本研究目的和内容后，同意参加并签订知情同意书。(5)长期居住于常州。排除标准：(1)NYHA方案分级I级和IV级者。(2)已经参加其他研究项目者。(3)认知功能障碍。(4)生活不能自理者。(5)恶性肿瘤者。(6)同时伴有严重其他系统疾病者。

1.2 干预方法 住院期间两组患者均给予心内科常规治疗，对照组接受常规护理健康教育，干预组按照研究设计给予动机性访谈进行干预。

1.2.1 动机性访谈干预实施方法 访谈由经过统一培训的心内科主管护师进行，形式为一对一，每次30 min，共计3次。第一次访谈时间为入院后3 d内；第二次为出院前3 d内；第三次为出院后1个月，来院复诊时。研究期为6个月，期间由心内科和康复科各指定一名副主任医师和主管护师，共同评估每一位患者的体能情况，制订适合的运动康复计划。并根据患者的反馈信息进行适当调整。具体方案：运动种类为走路或踏车；运动频率为每周3～5次；运动时间在30～60 min，包括热身、整理运动时间，真正运动时间20～30 min。

1.2.2 访谈内容及相关技巧 TTM认为，人的行为改变过程分为前意向、意向、决策、行动和维持5个阶段[11]。根据该理论，干预者在访谈前了解每一位患者所处的行为改变的阶段，并由此制订个体化的干预计划。(1)前意向阶段：该阶段的患者没有改变行为的意向。此时干预者尝试与其建立初步互信的关系，了解其对自身疾病的认识程度，对运动康复的理解和疑惑。如部分患者惧怕活动，担心运动过度带来的对身体的负荷加重等。(2)意向阶段：此阶段患者能认识到自身的问题行为，如卧床时间较长，或仅进行日常生活必需的活动等，他们开始考虑如何改变，但没有具体的行动计划。干预者针对这一阶段的患者，要肯定其认识，强化运动康复行为改变后的收益，引导其做出改变。(3)决策阶段：处于该阶段的患者开始制订改变行为的计划，但尚无行动。此时干预者联合心内科和康复科医师，共同评估其体能，并与其共同探讨，制订出合理的、个体化的康复运动计划，包括运动的种类，频率和强度等，而且要与其共同确定一个可实现的目标。(4)行动阶段：在该阶段，患者已经开始了改变原不良行为习惯的行动。此阶段干预者要指导其按照拟定的运动康复计划进行，并阶段性地评估体能情况、运动后的适应情况，及时调整运动的强度、种类和频率，确保行动改变的可行性和有效性。(5)维持阶段：该阶段的患者已经改变了行为状态并开始维持，维持状态易于在缺乏毅力和信心时减弱。此时干预者应充分利用患者周边社会、家庭资源，如心衰患者组成病友团，动员患者信任的亲友进行鼓励和督促等，建立社会家庭支持网络，提高其长期坚持改变行为的决心。

第一次访谈的目的是与患者建立信任，探讨患者对疾病的认识程度，对与疾病相关的危险因素的掌握情况，住院后的心理变化，平时的饮食、睡眠、运动习惯等。通过首次访谈，干预师可以了解到每一位患者所处的TTM阶段，为第二次访谈时制订合适的干预计划收集有效信息。访谈可以从类似日常聊天的话题开始，逐渐过渡到对患者的疾病认知、运动康复方面进行提问，问题应该是开放式的，尽量能让患者自由表达自己的想法、体会等，但问题本身是有目的性的。比如“你认为本次发病住院的原因是什么”“能否告诉我你对运动康复的理解”等。第二次访谈的目的是根据患者所处的TTM阶段，目前存在的问题，进行意向性的干预。对于处于前意向和意向阶段的患者，干预的重点是告知。告知的内容是运动康复对慢性心衰的有效性，相关的理论以及文献报道和既往病例的获益情况。但告知的方式要遵循“尊重患者自主性”的原则。如“我们有些关于运动康复与心衰关系的信息，你是否想听”“我对于你目前对运动康复的理解，有一些想法”等。对于处于决策、行动和维持阶段的患者，干预的重点是肯定和鼓励。肯定其决策的正确，鼓励其行动并保持行动的状态。如“你是一个对自己和家人负责任的人”“你这些天的运动康复让你看起来精神不错”等。第三次访谈的目的是了解患者院外运动康复的情况，重点是2个方面。一是患者是否进入行动阶段；二是行动阶段患者是否继续坚持。访谈的技巧是提问、肯定、总结等综合应用。比如“你目前对于运动康复还有什么需要了解的吗”“运动训练后，你觉得有哪些方面改变了吗”“对于你说的情况，我概括一下……是这样吗”“看得出你是个很有毅力的人”等。对于患者在运动康复中遇到的问题，要及时解答。访谈的目的是对于尚未进入行动阶段的患者，进一步干预，以期其进入行动阶段。对于已经处于行动阶段的患者，继续肯定，希望其能保持。

1.3 评价指标 (1)行为改变各阶段病例数：比较两组患者不同时期处于行为改变各阶段的病例数。(2)明尼苏达心力衰竭生活质量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)评分[12]，该表包括21个问题，每个问题计分0～5分，满分105分，得分越低生活质量越高。(3)6 min步行试验(6 Minutes walk test，6 MWT)[13]：即患者在6 min内平地步行距离。距离越长，提示心功能越好。(4)研究期内因心衰再入院情况。

2 结果

2.1 两组患者行为改变各阶段病例数比较 见表1。

表1 两组患者行为改变各阶段的病例数比较 例

注：a为两组干预前比较；b为两组出院后1个月比较；c为两组出院后3个月比较；d为两组出院后6个月比较。

2.2 两组患者MLHFQ评分和6MWT比较 见表2。

组别干预前MLHFQ/分6MWT/m出院后1个月MLHFQ/分6MWT/m出院后3个月MLHFQ/分6MWT/m出院后6个月MLHFQ/分6MWT/m干预组58.45±6.20310.65±17.2535.25±5.75390.20±15.6832.14±9.35402.33±12.7830.66±8.63399.23±10.35对照组62.23±5.10305.45±15.5038.25±4.62375.43±20.1642.35±6.45345.55±12.2645.12±7.14325.46±22.13t0.281.155.011.744.596.115.367.42P0.7840.274<0.010.113<0.01<0.001<0.001<0.001

2.3 两组患者出院后6个月内因心力衰竭再入院情况比较 见表3。

表3 两组患者出院后6个月内心衰再入院情况比较 例

3 讨论

我们在访谈过程中，始终坚持“协助者”身份，目的是要激发研究对象希望主动改变行为的意愿，而不是被动的接受。我们设计的访谈侧重于如何清楚地解释运动康复的理念，消除研究对象对运动的恐惧，并为他们设计个体化的运动方案。通过3次访谈，我们可以看到出院后，干预组有更多比例的对象愿意去进行运动康复，而且进入行动和维持阶段的对象比例明显高于对照组。说明动机性访谈对研究对象行为改变的意向具有积极的推动作用。

目前，运动康复已经被列入慢性稳定性心衰患者IB推荐证据[14]。但是，CHF患者尚缺乏统一的运动处方，因此须个体化制定。处方的要素是运动种类、运动强度、运动时间和频率。本研究所采用的运动康复计划是参照HF-ACTION研究[15]，由心内科和康复科医师根据每一位患者的心功能状态量身定制的。而且，在实施过程中进行了信息反馈和适当的调整。观察期间，未发生运动相关不良事件，因此是安全有效的。本研究中，干预组在干预后反映心脏功能的6MWT结果显著优于对照组，生活质量也明显高于对照组，而心衰再住院率则明显低于对照组。提示相比传统宣教，动机性访谈更有助于CHF患者从运动康复中获益。

本研究中，对照组患者行为改变阶段从前意向和意向阶段进入到之后的行动阶段的患者比例也增多了，但随着时间的推移，该比例开始下调。同时对照组的MLHFQ评分和6MWT结果也显示有改善和提高，但在出院后6个月时，这种效果相比干预组明显减弱。分析认为传统的宣教对患者行为改变也存在促进作用，但该作用多数是患者被动地接受后产生的短暂的行动改变。当时间推移，外界的促动因素减弱后，其改变行为的意愿便开始逐渐减弱。

本研究证明，动机性访谈是一种有效的护患沟通，相较传统的宣教，患者更愿意接受，并自愿改变其运动习惯，且能维持较长时间。动机性访谈可以显著提高CHF患者的生活质量，增强心脏功能，降低再住院率。因此，我们认为，动机性访谈可以在CHF患者的运动康复中进行推广，以期让更多的CHF患者受益。

[1] Knight KM，McGoman L，Dickens C，et al.A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings[J].Br J Health Psychol，2006，11(2)：319-332.

[2] Walpole B，Dettmer E，Morrongiello B，et al.Motivational interviewing as an intervention to increase adolescent self-efficacy and promote weight loss： methodology and design[J].BMC Public Health，2011，7 (11)： 459.

[3] Dellasega C，Anel-Tiangco RM，Gabbay RA.How patients with type 2 diabetes mellitus respond to motivational interviewing[J].Diabetes Res Clin Pract，2012，95(1) ：37-41.

[4] 王淑娟，郜玉珍，景月娟，等.动机性访谈对冠心病患者服药依从性的影响[J].中国民康医学，2013，25 (5)： 90-92.

[5] 吴阳静，杜小君，汪梦娜.动机性访谈对慢性阻塞性肺疾病患者氧疗依从性的影响[J].中国临床保健杂志，2012，15(5)：548-549.

[6] Johnson P，Fallon EA，Harris BS，et al.Body satisfaction is associated with transtheoretical model constructs for physical activity behavior change [J].Body Image，2013，10(2)：163-174.

[7] 颜萍平，汤观秀，高飞，等.基于跨理论模型的动机性访谈对老年2型糖尿病患者血糖及自我管理行为的影响[J].中国全科医学，2016，15(19)：1763-1767.

[8] 于江．对慢性心衰患者实施护理干预的效果影响[J]．实用临床医药杂志，2011，15(12)：25．

[9] Keteyian SJ.Exercise training in congestive heart failure： risks and benefits [J].Prog Cardiovasc Disc，2011，53(6)： 419-428.

[10] The Criteria Committee of the New York Heart Association(1994).Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels[M].9th ed.Boston： Little Brown& Co，1994：253-256.

[11] Prochaska JO，Diclemente CC.Transtreoretical therapy：towards a more integrative model of change[J].Psychother Theory Res Prac，1982，19(3)：276-288.

[12] Rector TS，Kubo SH，Cohn JN.Patients‘ self-assessment of their congestive heart failure.part 2： content，reliability and validity of a new measure，the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire[J].Heart Failure，1987(3)：198-209.

[13] Olsson LG，wedberg KS，Clark AL，et al.Six minutes corridor walk test as an outcome measure for the assessment and treatment in randomized，blinded intervention trials of chronic heart failure： a systematic review[J].Eur Heart，2005，26(8)：778-793.

[14] Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults.A report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation[J].J Am Cardiol，2009，53(15)：1-90.

[15] Whellan DJ，O’Connor CM，Lee KL，et al.Heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training：design and rationale[J].Am Heart J，2007(153)：201-211.

·专科护理·

赵珊珊(1981-)，女，江苏常州，本科，主管护师，从事临床护理工作

孙志琴，E-mail：1778292595@qq.com

R473,R541.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.015

2016-09-20)