动静脉内瘘急性血栓形成时静脉推注尿激酶溶栓的方法及护理

黄美莲 叶婷香 刘彩玲 古慧莲

(广东省江门市中心医院血液净化中心，广东 江门 529000)

动静脉内瘘急性血栓形成时静脉推注尿激酶溶栓的方法及护理

黄美莲 叶婷香 刘彩玲 古慧莲

(广东省江门市中心医院血液净化中心，广东 江门 529000)

目的 探讨血液透析患者动静脉内瘘急性血栓形成后采用普通静脉推注尿激酶溶栓的疗效和优越性。方法 选择2013年5月-2016年3月共42例内瘘急性血栓形成的透析患者(本院患者25例，外院患者17例)，将其随机分为观察组和对照组；观察组共20例，采用静脉穿刺推注尿激酶溶栓；对照组共22例，采用动脉穿刺推注尿激酶溶栓。比较两组患者穿刺的成功率，内瘘复通时间，尿激酶的剂量，内瘘早期复通率，远期通畅率，局部并发症及安全性。结果 在处理及时性和药物剂量相同等因素下，两组均可复通，早期和远期复通率高，均无内脏出血；但静脉穿刺技术要求相对较低，穿刺成功率更高，局部肿胀和压迫内瘘口等并发症少。结论 在内瘘急性血栓形成后，当动脉穿刺溶栓有难度或者动脉穿刺失败，又或者动脉穿刺成功但在推注过程中针头移位而肿胀的情况下，可采用静脉推注尿激酶溶栓，易于操作，内瘘早期复通率和远期通畅率高，并发症少，安全有效。

动静脉内瘘急性血栓； 尿激酶； 静脉注射； 护理

Arteriovenous fistula acute thrombosis; Urokinase; Intravenous injection; Nursing

血透患者的内瘘一旦出现急性血栓形成，溶栓的时机很重要，必须尽早溶栓;提高溶栓效果，一般12 h内效果最佳[1]。溶栓中穿刺技术也相当重要，目前临床上首选方法为动脉穿刺推注尿激酶溶栓，效果好，但穿刺技术要求相对于静脉穿刺要高，一旦穿刺失败，局部容易肿胀，可导致肿块压迫内瘘口，增加复通的难度。采用静脉穿刺推注尿激酶溶栓后，穿刺成功率更高，局部肿胀机会少，效果也好，还可以减轻护士的负担，尤其适用于新护士值班中。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月-2016年3月共42例动静脉内瘘急性血栓形成患者，平均栓塞时间(3.3±8.9)h。男24例，女18例，年龄22～68岁，平均(42.5±18.2)岁，透析龄6个月～7年，平均(3.2±2.1)年。原发病为慢性肾脏病(5期)，均规律行维持性血透治疗。纳入标准：(1)经医护人员解释和告知溶栓必要性后，自愿参与本研究，并签署知情同意书。(2)内瘘术式为自体头静脉-桡动脉端侧吻合术。(3)内瘘杂音消失至就诊时间<24 h。排除标准：(1)内瘘建立时间<1月，处于未成熟期。(2)患者病情重，存在出血或出血倾向，如脑出血、消化道出血、牙龈出血、经期等。(3)顽固性重度高血压，药物难以控制。动静脉内瘘急性血栓形成诊断标准：(1)视诊：头静脉塌陷。(2)触诊：触及呈条索状，无震颤感。(3)听诊：未闻及血管杂音。(4)血管彩超检查：证实存在血栓及无血流经过。(5)自我感觉：局部疼痛明显。

1.2 方法

1.2.1 对照组 经彩超确诊后，确定穿刺点，局部皮肤用安尔碘消毒直径>5 cm，以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒三次。选择7号头皮针于动静脉血栓处上方约2 cm处的位置进针，穿刺针针尖对准内瘘方向，注射方法为微泵注入，穿刺成功后连接0.9%生理盐水20 mL加尿激酶20万单位的20 mL注射器，注射器连接微泵推注，泵速为20 mL/h；首日尿激酶总剂量不超过60万单位。此操作一般由经验丰富的护士执行，保证穿刺成功率，年轻护士往往因评估欠缺，穿刺角度不准确导致穿刺失败。

1.2.2 观察组 用止血带结扎内瘘侧上肢，选择粗直静脉，局部消毒，消毒方法如对照组。用7号头皮针连接生理盐水注射器，排气后向心方向穿刺，注射方法也是微泵注入，静脉穿刺成功后连接0.9%生理盐水20 mL加尿激酶20万单位的20 mL注射器，注射器连接注射泵推注，泵速为20 mL/h；首日尿激酶总剂量不超过60万单位[2]。

1.2.3 两种方法溶栓中的辅助治疗、护理及注意事项 (1)溶栓开始时予速碧林0.4 mL或者万脉舒4 100单位皮下注射[3]。(2)热水袋或远红外线照射物理治疗。应用热水袋热敷时要注意热水袋不能装水过多，约1/3容量，水温于60～70 ℃，热水袋包布包裹，置内瘘吻合口皮肤处，一般视年龄、天气及自我感觉调节，密切关注患者皮肤情况和自我感觉，定时更换热水袋的水，防灼伤。首选远红外线照射，穿刺前10 min连接远红外线治疗仪，完全裸露照射部位；距离内瘘处皮肤20 cm，避免低温灼伤；频率选强；治疗时间为40 min。(3)外涂喜辽妥药膏并按摩。取绿豆大小的药膏内瘘口处用食指顺时针轻微按摩，加速吸收。(4)溶栓前中后应必须解释治疗的重要性和必要性，取得患者的信任及配合。期间观察患者神志、血压等生命体征，有无出血倾向等，了解患者的血常规、生化及出凝血时间。溶栓结束后要注意内瘘的按压，做好观察和护理、宣教及应急措施。(5)如第一日未溶通，可重复使用尿激酶溶栓，根据患者局部情况、出血情况和检验结果决定溶栓处方，无特殊情况，方法及剂量如同首日。

1.3 观察指标 (1)尿激酶用量：从尿激酶溶栓开始至内瘘复通时使用的尿激酶量(单位为万IU)。(2)内瘘再通时间：从尿激酶溶栓开始至内瘘复通的时间(单位为min)。(3)局部血肿发生率和内脏出血率：局部血肿发生人数/总溶栓人数(100%)及内脏出血人数/总溶栓人数(100%)。(4)早期内瘘再通率：内瘘栓塞后1～3 d内瘘再通人数/总内瘘栓塞人数(100%)。(5)远期内瘘通畅率：6月后内瘘通畅人数/内瘘再通人数(100%)。(6)穿刺成功率。

内瘘复通的标准：(1)内瘘可触及震颤和闻及血管杂音，血管彩超结果显示内瘘通畅，无新鲜血栓形成。(2)经穿刺成功，血液透析时内瘘血流>200 mL/min，动脉监测压力不稳定。若1～3 d透析期间血流量<200 mL/min。说明内瘘未溶通或部分溶通。

2 结果

研究中观察组无局部肿胀，局部疼痛减轻，局部压迫时间缩短;两组药物剂量安全，无内脏出血和皮下出血情况，安全有效;两组溶栓成功6个月后全部血流量>200 mL/min，见表1。

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3 讨论

3.1 静脉溶栓的成效和安全性[1,4]动脉穿刺溶栓如内瘘急性血栓形成<24 h，早期内瘘再通率86.3%,远期内瘘通畅率可达100%。静脉穿刺推注尿激酶溶栓现阶段在我科作为补救方案溶栓，早期内瘘再通率85%,远期内瘘通畅率也可达100%。动脉穿刺的原理是先局部再全身尿激酶化，而静脉穿刺是直接全身尿激酶化。两种方法使用尿激酶剂量和推注时间相同，我们体会到每小时注射20万尿激酶安全有效，均未发现皮下和内脏出血。

3.2 静脉溶栓的优点 静脉穿刺技术要求比动脉穿刺要低，成功率更高，能减轻经验尚浅护士的压力；局部肿胀少，拔针后按压容易，止血快。而动脉穿刺技术要求高，穿刺成功率较静脉穿刺低，一旦穿刺失败容易引起局部肿胀，导致内瘘吻合口受压，加剧堵塞程度，增加溶通的难度，增加患者的痛苦和经济负担。

3.3 溶栓的护理和注意事项 尿激酶溶解后易失活，宜现配现用，严格无菌操作。溶栓前应评估血栓形成的位置和长度(有条件的行B超定位)，询问形成的时间及是否有活动性出血。患者须抽血检验相关项目如血常规、生化及出凝血机制，还要观察患者的一般状态，并向患者和家属讲解溶栓治疗目的、方法和效果，取得其配合。动态观察患者生命体征，观察内瘘有无复通迹象。溶栓后要注意局部按压，避免出血或形成血肿。注意观察有无牙龈出血、黑便、皮下出血点和穿刺点渗血等出血表现。

综上所述：血透患者内瘘急性血栓形成时采用静脉穿刺向心性推注尿激酶溶栓，技术要求相对较低，穿刺成功率高，局部并发症少，早期内瘘再通率和远期内瘘通畅率高，内脏和皮下出血的并发症发生率低，是简便、安全和有效的溶栓方法。

[1] 李欣，丁素菊，李雯，等.rt-PA早期静脉溶栓治疗急性脑梗死15例[J].中国老年学杂志，2010,30(18)：2695-2696.

[2] 万梓鸣.尿激酶微量泵泵入治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效及影响因素[J].中国老年医学，2015，6(35)：1518-1520.

[3] 张静.尿激酶静脉溶栓联用低分子肝素治疗急性心肌梗塞[J].河南中医，2014,39(B11)：118-119.

[4] 侯俊会.尿激酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗塞36例[J].河南医学研究，2014，23(10)：93-94.

黄美莲(1979-)，女，广东恩平，本科，主管护师，从事临床护理工作

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.017

2016-06-03)