进食体位对脑卒中后吞咽障碍患者相关并发症影响的Meta分析

杨晨晨 纪小凤 马海丽 黎亚玲 郑丽维

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

进食体位对脑卒中后吞咽障碍患者相关并发症影响的Meta分析

杨晨晨 纪小凤 马海丽 黎亚玲 郑丽维

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

目的 评价不同进食体位对脑卒中后吞咽障碍患者相关并发症发生率的影响。方法 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Nature、Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)和维普数据库(VIP)中关于进食体位干预对脑卒中后吞咽障碍患者相关影响的随机对照试验，并追溯纳入文献的参考文献。由2名研究者根据纳入和排除标准筛选文献，根据Cochrane手册质量评价标准进行严格评价和资料提取，使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入6项随机对照试验、1 070例患者。Meta分析结果显示：进食时抬高床头30°～90°与抬高床头<30°相比，脑卒中后吞咽障碍患者误吸、肺部感染、返流、腹胀的发生率差异均具有统计学意义。结论 进食时，抬高床头30°～90°可降低脑卒中后吞咽障碍患者误吸、肺部感染、返流、腹胀的发生率，是脑卒中后吞咽障碍患者安全有效的护理措施。

脑卒中； 吞咽障碍； 体位； Meta分析； 护理

脑卒中是世界上第二大常见死亡原因，是成人致残的首要原因，给个人、家庭和社会带来巨大的经济压力和人力负担[1]。吞咽障碍是脑卒中后最重要的问题之一，发生率占42%～67%[2]，主要表现为吞咽困难、饮水呛咳，约60%的脑卒中后吞咽障碍患者会出现沉默性误吸[3]，37%的患者进一步发展为肺炎[4]。此外还可能出现脱水、电解质紊乱、营养不良等一系列并发症，严重者甚至导致死亡，严重影响患者的预后[5]。为保障患者营养、水分、药物等的及时供给，对脑卒中后吞咽障碍患者不能经口进食或易引发误吸、返流者，临床上常通过鼻饲进食，而鼻饲进食亦常引起误吸、返流、吸入性肺炎、胃潴留等一系列并发症，其发生常与护理不当有关。据研究[6]显示，合适的进食体位能减少相关并发症的发生，但对抬高床头的角度尚有争议。鉴于此，本研究对国内外医学期刊发表的相关随机对照试验研究进行Meta分析，探讨不同进食体位对脑卒中后吞咽障碍患者相关并发症的影响，旨在为临床护理实践提供循证支持和理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)研究设计：进食体位干预对脑卒中后吞咽障碍患者影响的随机对照试验(Random controlled trials，RCT)。(2)研究对象：符合脑卒中及吞咽障碍诊断标准的患者。(3)干预措施：干预组采用进食时抬高床头30°～90°体位。对照组采用抬高床头<30°体位。(4)结局指标：误吸发生率、肺部感染发生率、返流发生率和腹胀发生率。

1.2 排除标准 重复发表、质量差、信息不全或数据不完整的文献。

1.3 检索策略

1.3.1 数据库选择 Cochrane Library、PubMed、Nature、Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)和维普-中文科技期刊数据库(VIP)。文献检索起止时间均为从建库至2015年11月。语种限中、英文。

1.3.2 检索词选择 英文检索词为：stroke、post-stroke、dysphagia、deglutition disorders、swallowing disorders、position、posture、semirecumbent position、head-of-bed elevate、complications effects、adverse effects、aspiration、reflux、 pneumonia；中文检索词为：脑卒中、脑卒中后、吞咽障碍、鼻饲、体位、卧位、仰卧位、半卧位、抬高床头、并发症、误吸、返流、肺炎。检索用主题词、关键词和自由词结合的方法。

1.3.3 检索步骤 (1)由2名研究者分别在中、英文数据库中进行相关文献的原始论文检索，并对所获得的文题、摘要、关键词和主题词进行分析，进一步确定文献检索的关键词。(2)用所有相关主题词和关键词在各数据库进行检索，如摘要初步符合纳入标准，则通过阅读全文进一步进行查筛；再由以上2名研究者分别对文献进行纳入和排除，然后交叉核对；若有分歧，则通过讨论或征求第三方意见解决。将最终纳入文献按预先设计的信息提取表进行资料提取，内容包括：文献的基本资料，如作者、年份等；样本量；研究对象分组及干预；结局指标。(3)通过获得的文献后所附参考文献进一步进行文献追溯。

1.4 文献质量评价 按照Cochrane系统评价手册5.1.0文献质量评价标准[7]对所纳入文献的方法学质量进行评价，其主要内容包括：随机方法、隐蔽分组、盲法、选择性报告结果、不完整资料、其他可能影响结果真实性的因素等。由2名研究者独立阅读文献，并独自进行质量评价，如评价结果不一致时，需由二者讨论或由第三方仲裁决定。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对资料进行定量综合分析，计算效应量时，计数资料采用相对危险度(RR)，二者效应量均用95%CI表示。首先，通过I2检验判断各研究间异质性的大小，若P>0.05，I2<50%，纳入各研究间存在统计学同质性，则选用固定效应模型进行合并分析；若P<0.05，I2≥50%，纳入各研究间存在统计学异质性，则需进一步分析异质性的来源；通过亚组分析，如按进食方式、脑卒中严重程度、评价方式、文献质量等分组后进行Meta分析，寻找异质性来源，否则采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释结果[7]。如文献数量充足，可通过漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献504篇，剔除重复发表的文献152篇，经阅读文题和摘要，纳入13篇，进一步阅读全文后，最终纳入6篇RCT[4，8-12]，1 070名研究对象被纳入分析。

2.2 纳入研究的一般情况和质量评价 根据Cochrane系统评价手册5.1.0文献质量评价标准，对纳入研究进行质量评价并分级。本研究纳入的6项RCT研究均只提及随机分组，而未明确指出随机分组方法；均未报道盲法及分配隐藏；其中4项研究[4,8-10]比较了患者的性别、年龄、疾病等基线资料，结果显示干预组与对照组基线可比(P>0.05)，2项研究[11-12]未提及。本次所纳入的6项研究方法学质量均为中等，B级。纳入研究的基本特征和质量评价结果，见表1。

表1 纳入研究基本特征和质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 误吸发生率 有2项研究[4,11]比较了进食时抬高床头30°～90°与抬高床头<30°对脑卒中后吞咽障碍患者误吸发生率的影响，研究间具有同质性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：进食时抬高床头30°～90°能有效降低误吸发生率，合并效应量有统计学意义[RR=0.08,95%CI(0.03,0.21)，P<0.05]，见图1。

图1 抬高床头30°～90°组与<30°组误吸发生率的比较

2.3.2 肺部感染发生率 有4项研究[8-10,12]比较了进食时抬高床头30°～90°与抬高床头<30°对脑卒中后吞咽障碍患者肺部感染发生率的影响，各研究间具有同质性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：进食时抬高床头30°～90°较抬高床头<30°能降低肺部感染发生率，合并效应量有统计学意义[RR=0.34,95%CI(0.22,0.54)，P<0.05]，见图2。

图2 抬高床头30°～90°组与<30°组肺部感染发生率的比较

2.3.3 返流发生率 有3项研究[8-9,12]比较了进食时抬高床头30°～90°与抬高床头<30°对脑卒中后吞咽障碍患者返流发生率的影响，各研究间具有同质性(P=0.32，I2=11%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：进食时抬高床头30°～90°较抬高床头30°能降低返流发生率，合并效应量有统计学意义[RR=0.59,95%CI(0.53,0.67)，P<0.05]，见图3。

图3 抬高床头30°～90°组与<30°组返流发生率的比较

2.3.4 腹胀发生率 有2项研究[9,12]比较了进食时抬高床头30°～90°与抬高床头<30°对脑卒中后吞咽障碍患者腹胀发生率的影响，各研究间具有同质性(P=0.88，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。见图4。

图4 抬高床头30°～90°组与<30°组腹胀发生率的比较

3 讨论

3.1 敏感性分析结果讨论 在4项结果中，敏感性分析发现，在分析返流发生率的3项研究中，因张韶红[8]的研究不同于另两项用返流例数/样本量来计算，而是通过返流次数/观察次数得到，偏倚风险高且权重大(98.2%)，剔除该文献后，合并效应量变为[RR=0.25,95%CI(0.07,0.84)，P<0.05]。4项结局的Meta分析结果稳定。

3.2 进食体位对各种并发症的影响 结合文献评价，进食体位主要分为两大类：(1)抬高床头30°～90°。(2)抬高床头<30°；进食后，保持该体位30 min。Meta分析结果显示：进食时抬高床头30°～90°在预防和护理脑卒中后吞咽障碍患者相关并发症方面具有一定优势。

3.2.1 误吸和返流 据调查[13]显示，脑卒中鼻饲患者误吸发生率为15.5%。Metheny等[14]通过RCT研究证实，鼻饲进食时，抬高床头≥30°，发生误吸概率为12%，而平卧位发生误吸概率为61%。本研究Meta分析结果显示：进食时抬高床头30°～90°可有效降低误吸、返流发生率。一方面，脑卒中后吞咽障碍患者由于吞咽功能障碍，易导致口腔分泌物聚集，随着体位的变换，易引起误吸、呛咳，抬高床头可使口咽分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，进而减少误吸发生[8]。另一方面，抬高床头时，由于重力作用增加了食管的廓酸能力，并使咽喉、食管的位置高于胃部，胃内容物存留于幽门部，减少了患者胃内容物返流到口咽部的机会，也减低了胃内容物返流引起误吸的发生率[11]。

3.2.2 肺部感染 鼻饲增加了误吸的风险，误吸常常导致肺部感染，严重影响患者的预后[15]。本研究Meta分析结果显示：进食时抬高床头30°～90°可降低肺部感染的发生率。一项多中心研究表明[16]，重症鼻饲患者院内获得性肺炎的发生率为21%，早期肠内营养不能降低肺炎的发生率。因此，进食时抬高床头30°～90°可通过减少误吸和返流的发生，进而降低肺部感染的发生率。

3.2.3 腹胀 本结局纳入Meta分析的2项研究合并效应量有统计学意义，说明进食时抬高床头30°～90°可降低腹胀的发生率。主要原因是在此种体位下，可利用食物重力作用使胃内容物存留于胃幽门部，可明显减少返流，促进胃排空，减少胃内容物残留，从而减轻腹胀。

3.3 进食体位的研究现状及可行性 尽管一些临床机构和护理人员认同进食时抬高床头30°～90°可降低脑卒中后吞咽障碍患者的多种并发症，然而在临床护理实践中，进食时体位干预的依从性较差或落实不到位。一方面由于照护者不了解进食体位的要求，不能正确操作，但更重要的是对于进食体位的安置未引起足够重视，临床护理实践中，虽有抬高床头，但角度不到位。Grap等[17]对66例鼻饲患者276 d鼻饲的研究表明：患者鼻饲进食时，平均抬高床头角度仅为21.7°。国内研究[18]显示，采用自制床头角度胶贴能保证抬高床头角度的准确性，并有助于降低返流、误吸及肺炎发生率。因此，对医护工作者进行相关健康教育，提高医护团队的责任感和依从性，采取切实的方法将进食体位落实到位对脑卒中后吞咽障碍患者的临床护理实践中至关重要。

4 本研究的局限性和对临床护理实践的启示

综上所述，进食时，抬高床头30°～90°较<30°能有效降低脑卒中后吞咽障碍患者误吸、返流、肺部感染和腹胀的发生率。但本研究纳入的随机对照试验方法学质量中等，目前国内在该领域的研究多为小样本量、单中心研究，导致研究缺乏高质量的RCT。此外，由于纳入研究的样本量较少，每个结局下纳入研究的例数较少，导致结果可能存在发表偏倚。本研究只对公开发表的中、英文文献进行检索，最终纳入文献全为中文文献，可能是由于文献收录不全。通过对英文文献的检索分析发现，多数国外对鼻饲患者的体位干预研究中，主要以重症患者和机械通气患者为研究对象，脑卒中吞咽障碍患者仅为其研究人群的一小部分，这可能与文化差异、关注角度不同等因素有关，这也导致了纳入文献中缺乏英文文献。本研究纳入的研究对象包含了经口进食和鼻饲两种，但由于纳入文献的数量有限，在误吸发生率中未检测出所纳入研究存在异质性，本研究也未能对两种进食方式的不同所引起的不同结果进行亚组分析，可在今后的研究中进一步探讨。张韶红等[8]研究显示，脑卒中吞咽障碍患者进食时，降低返流和吸入性肺炎发生率的效果，抬高床头45°优于30°，优于15°，然而并不能说明抬高床头越高，预防和降低并发症的效果越好，对于抬高床头30°～90°是否有更确切、精细的划分，还有待更多临床实践的探讨来验证。因此，对Meta分析的结果还需持谨慎态度，仍需开展大样本量、规范、方法科学、多中心的高质量RCT，以求进一步验证进食体位干预对脑卒中后吞咽障碍患者相关并发症的影响，以期为该类患者的临床护理实践提供科学有力的支持和依据。

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Effects of feeding position on the incidence of complications for patients with Dysphagia post-stroke:A Meta analysis

Yang Chenchen, Ji Xiaofeng, Ma Haili, Li Yaling, Zheng Liwei

(FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,FuzhouFujian, 350122)

Objective To evaluate the effects of different feeding positions on the incidence of complications for patients with dysphagia post-stroke.Methods The Cochrane Library, PubMed, Nature, Science, CBM, CNKI, Wanfang Data and VIP were searched for the randomized controlled trials(RCTs)of feeding position intervention on the incidence of complications in patients with dysphagia post-stroke. The bibliographies of the included studies were also searched. According to the exclusion and inclusion criteria, The data were further screened. Data extraction and assessment of risk of bias were undertaken by two reviewers independently, and we assess the methodological quality of the studies use the Cochrane handbook. Then Meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.Results Six RCTs comprising 1070 patients were eligible for inclusion. Meta-analysis showed that compared to eating the head-of-bed elevation less than 30 degrees, head-of-bed elevation 30 degrees to 90 degrees was likely to be effective in aspiration, pulmonary infection, reflux, abdominal distension and other complications.Conclusion When eating, head-of-bed elevation 30 degrees to 90 degrees is a safe and effective nursing measures in patients with dysphagia post-stroke to reduce aspiration, pulmonary infection, reflux, abdominal distension and other complications.

Stroke; Dysphagia; Body position; Meta-analysis； Nursing

福建中医药大学2014年重点学科专项资助(编号：X2014065-学科)

杨晨晨(1990-)，女，硕士在读，研究方向：中西医结合老年护理通信作者：郑丽维，E-mail：735108395@qq.com

R472，R743.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.006

2016-05-29)