扶镜手在腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫的配合体会*

郑子芳 吴黎敏 简陈兴 刘 伟

(莆田学院附属医院微创外科，莆田 351100)

·经验交流·

扶镜手在腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫的配合体会*

郑子芳 吴黎敏**简陈兴 刘 伟

(莆田学院附属医院微创外科，莆田 351100)

目的 总结扶镜手在腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫的配合体会。方法2012年10月～2016年3月完成腹腔镜胃癌D2根治术162例，肿瘤最大径0.5～9 cm，(3.8±3.4)cm。分析3个区淋巴结清扫的扶镜手注意事项。结果162例均成功完成腹腔镜辅助胃癌D2根治术，其中全胃切除101例，远端胃切除61例，手术时间分别为(190.2±39.5)min、(154.7±27.5)min，术中出血量(90.7±78.2)ml、(59.6±30.9)ml，淋巴结清扫数(28.0±8.8)枚、(23.0±6.9)枚。组织学分型：未分化或低分化型62例，中分化型54例，高分化型46例；术后TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期40例，Ⅲ期55例，Ⅳ期37例。结论扶镜手要给术者一个清晰及稳定的画面，才能安全、快速完成手术。

扶镜手； 腹腔镜； 胃癌

腹腔镜胃癌D2根治术操作难度大，学习曲线较长，开展腹腔镜胃癌根治术，必须遵守腹腔镜胃癌手术操作规范，更要有默契的团队配合，才能安全、快速完成手术[1,2]，扶镜手在手术中扮演着十分重要的角色。我科2012年10月～2016年3月完成腹腔镜胃癌D2根治术162例，现总结扶镜手在腹腔镜胃癌D2根治术中配合的临床体会。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组162例，男90例，女72例。年龄30～84岁，(58.3±9.4)岁。均有上腹闷痛不适、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血或黑便。胃镜检查肿瘤位于胃上部59例，中部42例，下部61例。肿瘤直径0.5～9 cm，(3.8±3.4) cm，均为单发。均行胸腹部CT检查排除肝、肺等远处转移及淋巴结转移。

病例选择标准：经胃镜病理证实为胃恶性肿瘤，排除肝、肺等远处转移，术前肝肾功能、心肺检查可以耐受手术。

1.2 手术方式

术前准备同常规开腹手术，气管插管全麻，平卧分腿位，成“大”字形，术者站在左侧，第一助手站在右侧，扶镜手站在两腿之间。常规五孔法。按照第14版日本《胃癌处理规约》[3]规定实施腹腔镜辅助胃癌D2根治术。

1.3 扶镜手淋巴结清扫的配合技巧

腹腔镜胃癌D2根治术淋巴结清扫中有3个关键区域：幽门下区、胰腺上缘区和脾门区，扶镜手在3个区域的淋巴结清扫配合技巧如下。

1.3.1 幽门下区淋巴结清扫 在横结肠偏左侧向右分离胃结肠韧带，在横结肠系膜前叶深面的融合间隙内显露肠系膜上静脉和Henle干，解剖结扎胃网膜右动静脉，清扫6组淋巴结。在裸化及切断胃网膜右静脉时，扶镜手应将胃网膜右静脉“竖立”(图1)，便于术者操作，并给出远景视野，可显露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉。

1.3.2 胰腺上缘区淋巴结清扫 从胰腺上缘的胃胰襞分离，先暴露脾动脉，清扫11p组淋巴结。打开脾动脉外鞘，沿脾动脉显露腹腔动脉干，骨骼化胃左动脉，用血管夹于根部夹闭后切断，清扫7、9组淋巴结；沿胃小弯清扫贲门左和胃小弯淋巴组织；继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉，于血管鞘内分离，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起，沿门静脉前方分离，并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫12a组淋巴结，用血管夹于根部夹闭后切断胃右动脉。在此区域，扶镜手以胰腺为标志，极大程度上保证手术始终在正确的层面和部位进行，特别是因肥胖或粘连而致解剖关系不清时，更应以胰腺为中心，可重新确立解剖平面，保证手术继续进行；在解剖脾动脉、肝总动脉时，扶镜手把胰腺“放平”，并在监视器内显露有胰腺上缘为标志的画面(图2)；在离断胃左和胃右血管时，应把该血管“竖立”(图3)，便于术者操作。

1.3.3 脾门区淋巴结清扫 由于脾门区位置在左季肋区、位置深且操作空间相对狭小，加上脾脏的质地脆、脾血管走行迂曲、脾叶动脉和脾静脉属支的分型复杂，在脾门淋巴结清扫时，扶镜手与术者变换位置，扶镜手和第一助手均位于患者右侧，术者位于患者两腿之间。患者取头高脚低约20°，向右倾斜约25°的体位(可根据实际情况调节体位)。由于操作空间狭小，要使镜头不被油滴、血液污染或不干扰其他操作器械，关键是调整30°镜头的角度，当光纤向左旋时，视野转向右侧，当光纤向右旋时，视野则转向左侧，扶镜手可从侧方看入(图4)；适当调大光圈，合理调整光纤与底座，尽量让操作区域放在监视器的中间或者中下1/3处，最大限度地利用视角差，减少与其他器械的相互干扰。

图1 结扎胃网膜右静脉时应“竖立” 图2 胰腺上缘为标志(放平) 图3 结扎胃左血管时应“竖立” 图4 清扫脾门淋巴结时从侧方看入

2 结果

162例均成功完成腹腔镜辅助胃癌D2淋巴结清扫术，其中全胃切除101例，远端胃切除61例，主要指标见表1。术中血管损伤出血3例(胃左静脉出血2例，脾静脉出血1例)，脾脏损伤1例，横结肠损伤1例，胰腺损伤1例。其中脾静脉、胰腺损伤各1例中转开腹，其余4例均在腹腔镜下成功处理：横结肠浆肌层损伤于腔镜下“8”字缝合；脾上极包膜撕裂先于腔镜下纱布压迫，待出血量少后予喷洒生物胶止血；2例胃左静脉损伤吸净出血，充分暴露出血部位，血管夹止血。术后住院时间(10.3±5.2) d。术后病理：未分化或低分化型62例，中分化型54例，高分化型46例。病理分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期40例，Ⅲ期55例，Ⅳ期37例。

表1 腹腔镜辅助胃癌D2淋巴结清扫术结果

3 讨论

在腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫术中，术者失去了原有手对器官组织的触觉，取代的是对清晰画面的更高要求[4]，而本组在淋巴结清扫过程中出现胃左静脉、脾静脉损伤与扶镜手有关，主要原因是扶镜手没有及时显露清晰的画面，导致术者在操作上的失误。在整个手术过程中，我们认为扶镜手最主要的任务是：在不干扰术者与第一助手操作的情况下，想方设法为术者提供最清晰及稳定的画面，注重细节，减少“垃圾”时间，保证手术顺畅、迅速完成。这就要求扶镜手要有良好的扶镜技巧，我们认为：在整个腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫手术过程中，大部分时间画面选择中距离视野，在需要增大手术视野范围时，可选择远距离视野；在精细操作或危险区域操作时，应选择近距离视野。例如：在行胰腺上缘区及脾门淋巴结清扫时，扶镜手应选择近距离视野，让术者辨清血管与淋巴结的解剖关系，便于手术操作；在清扫某些狭窄区域淋巴结时，如清扫脾门或胃后方第7组淋巴结时，扶镜手不仅提供近距离视野，还要灵活运用30°镜的特点，采用不同角度为术者提供清晰画面，最大限度地利用视角差，减少与其他器械的相互干扰；在超声刀工作时应掌握镜头进退时机，避免污染。在调节视野大小的同时应及时调节焦距，我们认为最佳的焦距是：①视野组织反光；②毛细血管清晰可见；③超声刀非功能面的纹理清晰可见。因此，扶镜手要对腹腔镜下胃癌解剖有良好的认知和独特的理解，固定配合团队及淋巴结清扫顺序，掌握术中3个重要区域淋巴结清扫的配合技巧及术中常见问题的处理，给术者一个舒适的操作空间，才能安全、快速完成手术[5]。

日本腔镜手术学会从2001年开始，对腹腔镜外科医师进行规范技术培训及资格认证。Mori等[6]的追踪报道显示，通过资格认证的医师手术并发症发生率明显低于未通过认证者。目前国内的扶镜手通常未经过系统的培训和腔镜模拟箱的训练，大多数情况是术者和助手共同成长，很少重视持镜手的培养，扶镜手应当正确认识自己在术中所起的作用，只有在反复的训练实践中不断总结经验才能掌握和提高。

1 余佩武.腹腔镜胃癌手术的进展与展望.中国普外基础与临床杂志,2011,2(18):105-109.

2 周 均，曹永宽，宋亚宁，等.手助腹腔镜胃癌D2根治手术的团队配合.中国微创外科杂志，2014,14(10):892-895.

3 Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.

4 郭 吕.如何做好腹腔镜医师的持镜助手.中国微创外科杂志,2007,7(6):590.

5 徐家朴,张家斌,张志勇,等.持镜医师在腹腔镜直肠癌根治术中的操作技巧. 中国微创外科杂志，2013,13(8):762-763.

6 Mori T,Kimura T,Kitaiima M．Skill accreditation system for laparoscopic gastroenterologic surgeons in Japan．Minim Invasive Ther Allied Technol,2010,19(1):18-23.

(修回日期：2016-05-19)

(责任编辑：王惠群)

Coordination Experience for Lymph Node Dissection in Laparoscopic D2 Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

ZhengZifang,WuLimin,JianChenxing,etal.

MinimallyInvasiveSurgery,AffiliatedHospitalofPutianUniversity,Putian351100,China

WuLimin,E-mail:ptxywlm@126.com

Objective To summarize the coordination experience for lymph node dissection in laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 162 cases of laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer in our department from October 2012 to March 2016. The maximum tumor diameter was 0.5-9 cm (3.8±3.4 cm). Attentions for laparoscopic assistant during lymph node dissection were summarized. Results The laparoscopic assisted D2 radical gastrectomy were successfully completed in all the 162 cases,including total gastrectomy in 101 cases and distal gastrectomy in 61 cases. The total operative time was (190.2±39.5) min and (154.7±27.5) min,respectively,the intraoperative bleeding was (90.7±78.2) ml and (59.6±30.9) ml,respectively,and the number of lymph node harvested was (28.0±8.8) and (23.0±6.9),respectively,in total gastrectomy and distal gastrectomy. The histological type was undifferentiated and low differentiated type in 62 cases,moderately differentiated type in 54 cases,and well differentiated type in 46 cases. Postoperative TNM staging showed stage Ⅰ in 30 cases,Ⅱ in 40 cases,Ⅲ in 55 cases,and Ⅳ in 37 cases. Conclusion Laparoscopic assistant should help surgeon a clear and stable vision for the safe and quick completion of the operation.

Laparoscopic assistant; Laparoscope; Gastric cancer

国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心项目(编号：W2013R60)

**通讯作者，E-mail：ptxywlm@126.com

B

1009-6604(2016)09-0860-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.025

2016-04-05)