腔内介入治疗腘动脉硬化病变的随访结果

李天润 李 选 董国祥 栾景源 王昌明 张 龙 庄金满 冯琦琛 韩金涛

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100083)

·临床论著·

腔内介入治疗腘动脉硬化病变的随访结果

李天润 李 选*董国祥 栾景源 王昌明 张 龙 庄金满 冯琦琛 韩金涛

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100083)

目的 探讨介入治疗腘动脉硬化病变的治疗效果。 方法 回顾性分析2008年1月～2013年2月91例(96条肢体)腘动脉硬化病变行介入治疗的临床资料，病变位于P1段44条，P2段7条，P1～P2段35条，P1～P3段10条。狭窄性病变(狭窄率>50%)42条，闭塞性病变54条。单纯球囊扩张成形35条，球囊扩张支架置入61条。闭塞性病变均采用球囊扩张支架置入术。 结果 介入治疗腘动脉成功率100%，出院前踝肱指数(ankle brachial index，ABI)由术前0.45±0.15升高至0.89±0.17(t=-8.522，P=0.001)。84例(87条肢体)随访12～74个月，(39.0±10.3)月，随访率92.3%(84/91)。术后12个月腘动脉一期通畅率70.1%(61/87)，二期通畅率89.7%(78/87)。腘动脉硬化狭窄性病变中，单纯球囊扩张成形32条肢体的12个月一期通畅率90.6%(29/32)，二期通畅率96.9%(31/32)；球囊扩张支架置入6条肢体的12个月一期通畅率50.0%(3/6)，二期通畅率83.3%(5/6)；球囊扩张成形术一期通畅率明显高于球囊扩张支架置入术(Fisher精确检验，P=0.039)。 结论 介入治疗腘动脉硬化病变效果良好，腘动脉硬化狭窄性病变球囊扩张成形术近期通畅率优于球囊扩张支架置入术。

动脉硬化闭塞； 腘动脉； 介入放射学

下肢动脉硬化闭塞的腔内介入治疗由于微创、并发症少、患者易耐受等优点得到广泛应用，但腘动脉硬化病变(popliteal arteriosclerotic disease)的腔内介入治疗具有较多的争议。争议的主要原因是在膝关节反复屈伸活动中，腘动脉会不断扭曲、伸缩，并且受到周围组织的挤压，反复成角扭曲会增加支架断裂的几率[1]，周围组织挤压会增加支架内再狭窄的概率[2]。但是，随着高龄高危患者的增多，下肢多发硬化病变的增多，对于腘动脉硬化病变的腔内介入治疗应用越来越多，评价腘动脉硬化病变腔内介入治疗效果的研究也更加受到重视。我们回顾性研究2008年1月～2013年2月91例腘动脉硬化病变腔内介入治疗的资料，进行12～74个月的随访，评价其治疗效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组91例(96条肢体)，男51例，女40例。年龄50～88岁，平均68.5岁。均有间歇性跛行、静息痛。Rutherford分级2级16例(中度间歇性跛行，跛行距离<200 m)，3级35例(重度间歇性跛行，跛行距离<50 m)，4级29例(静息痛)，5级9例(轻微组织缺损)，6级2例(组织溃疡、坏疽)。采用CTA或MRA进行双下肢动脉检查，均诊断腘动脉硬化闭塞，病变位于P1段44条肢体，P2段7条肢体，P1～P2段35条肢体，P1～P3段10条肢体，闭塞段长度3.5～6.5 cm；合并腘动脉狭窄性病变(狭窄率>70%)42条肢体，闭塞性病变54条肢体，狭窄段长度2.0～6 cm。除病变位于P2段的7条肢体为单纯腘动脉病变[泛大西洋协作组织(Trans Atlantic Inter-Society consensus,TASC)Ⅱ分类B级]外，其余腘动脉硬化病变均合并股浅或膝下三分支动脉病变(TASC D级)。血常规、凝血功能、肝肾功能正常。

病例选择标准：腘动脉硬化病变，无贫血、出血性疾病或严重肝肾功能不全。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 腘动脉硬化病变首先采用球囊扩张成形术[3]，造影复查，残余狭窄率>50%或存在影响血流通过的夹层形成时置入支架[3]。球囊为非顺应性扩张球囊，直径5 mm，长度40～80 mm，包括DEEP(美国Intec)和Reekross(美国Bard)。支架均为自膨式镍钛合金支架，直径5 mm，长度60～80 mm，包括GPS(美国EV3)、Complete SE(美国Intec)和Astron(德国Biotronic)。合并存在的股浅动脉狭窄或闭塞采用球囊扩张成形或支架置入术，合并存在的膝下动脉狭窄或闭塞采用球囊扩张成形术。

1.2.2 术后处理和随访方法 术后常规肝素抗凝24小时，肠溶阿司匹林100 mg/d长期口服，氯吡格雷75 mg/d口服6个月。

1.2.3 观察指标及疗效评价 术前及出院前分别测量踝肱指数(ankle brachial index，ABI)，出院前记录Rutherford分级、溃疡愈合、肢体保存状况。出院后随访肢体保存状况、影像学检查结果，B超或CTA提示腘动脉病变部位狭窄率>50%为再狭窄，并计算一期、二期通畅率。一期通畅率为术后未再次介入治疗腘动脉一直保持通畅的比率；二期通畅率为术后未再次介入治疗和经再次介入治疗腘动脉保持通畅之和所占的比率。

1.3 统计学分析

2 结果

96条患肢腘动脉均腔内介入治疗成功(球囊扩张成形或支架置入术后残余狭窄率<30%)。2条腘动脉硬化闭塞肢体正向开通困难，由膝下动脉分支逆行穿刺开通成功。单纯球囊扩张成形35条肢体，球囊扩张支架置入61条肢体。腘动脉硬化狭窄42条肢体中，单纯球囊扩张成形35条，球囊扩张支架置入7条；全部硬化闭塞54条肢体均球囊扩张支架置入术。

出院前ABI由术前的0.45±0.15提高至0.89±0.17，差异有显著性(配对t检验，n=96，t=-8.522，P=0.001)。出院前Rutherford分级均为0级(无间歇性跛行)。术后2条肢体穿刺点局部血肿，保守治愈，未出现伤口感染、肺炎或死亡。3例入院时有足部溃疡，术后2例经换药逐渐愈合，1例溃疡感染加重行膝下截肢。

随访：随访84例(87条肢体)，随访率92.3%(84/91)。术后随访12～74个月，(39.0±10.3)月。术后12个月截肢率1.1%(1/87)，其余肢体保存良好。术后12个月腘动脉一期通畅率70.1%(61/87)，腘动脉再狭窄或闭塞26条中，行二次手术(球囊扩张支架置入术)开通17条肢体，另9条肢体轻中度间歇性跛行，未出现静息痛，拒绝再次介入治疗，二期通畅率89.7%(78/87)。术后12个月有CT随访结果的支架置入患肢45条，支架断裂率17.8%(8/45)，其中5例支架断裂后发生再狭窄或闭塞。

腘动脉硬化闭塞病变随访49条肢体，均采用球囊扩张支架置入术。术后12个月腘动脉一期通畅率59.2%(29/49)，二期通畅率85.7%(42/49)。

腘动脉硬化狭窄病变随访38条患肢，单纯球囊扩张成形32条，球囊扩张支架置入6条。球囊扩张成形术一期通畅率明显高于球囊扩张支架置入术，二期通畅率差异无显著性，见表1。

表1 腘动脉硬化狭窄性病变术后12个月通畅率

*Fisher精确检验

3 讨论

腘动脉硬化病变是腘动脉病变中最多发的一种，腘动脉病变也包括腘动脉血栓栓塞、腘动脉陷迫综合征和腘动脉慢性炎性病变。腘动脉硬化病变的治疗早期主要采用开放手术，随着高龄患者的增多、介入技术的提高和器材设计的进步，介入治疗逐渐增多[4,5]。

3.1 腘动脉硬化病变介入治疗的通畅率

腘动脉的扭曲、伸缩以及所受周围组织的挤压成角都比股浅动脉明显，腘动脉介入治疗的一期、二期通畅率能接近股腘动脉病变介入治疗的一期、二期通畅率是十分令人鼓舞的治疗效果。本研究中，91例腘动脉硬化病变行介入治疗，术后1年一期通畅率为70.1%(61/87)，二期通畅率为89.7%(78/87)。Soga等[6]对511例股腘动脉病变行镍钛合金支架置入治疗，术后1、3和5年的一期通畅率分别为79.8%、66.7%和63.1%，二期通畅率分别为90.4%、87.3%和86.2%。

我们认为，腘动脉硬化病变介入治疗效果的提高与以下方面有关：①介入治疗理念的更新，避免过长支架置入、尽量避免P3段腘动脉支架置入等；②介入器材的改进，包括球囊顺应性的提高、支架柔顺性的提高、支架抗断裂性的提高等。

3.2 腘动脉硬化狭窄性病变球囊扩张成形效果优于球囊扩张支架置入术

对腘动脉硬化狭窄性病变，32条患肢采用单纯球囊扩张，6条患肢采用球囊扩张支架置入术，单纯球囊扩张的术后1年一期通畅率高于球囊扩张支架置入术。腘动脉伸缩扭曲程度较严重是支架置入术后再狭窄率较高的重要原因，所以在必须置入支架的情况下，尽量缩短置入支架的长度可能有助于提高通畅率。腘动脉狭窄性病变中，单纯球囊扩张术后1年二期通畅率也较球囊扩张支架置入术高，但无统计学差异，有待扩大样本量进一步比较。

腘动脉支架断裂率不一定都伴随动脉再狭窄或闭塞，但是随着断裂率上升，动脉再狭窄或闭塞的概率也会增加。本研究中，术后12个月有CT随访结果的支架置入患肢45条，支架断裂率17.8%(8/45)，支架断裂发生再狭窄或闭塞的比例为62.5%(5/8)。Neil[7]统计2000～2011年PubMed收录的股腘动脉支架置入文献，支架断裂率1.0%～65.4%，其中和症状相关的支架断裂比例0%～88.9%。Scheinert等[8]报道股腘动脉支架置入的支架断裂与支架内再狭窄或闭塞相关的占2/3，而且严重支架断裂几乎均伴有支架内再狭窄或闭塞。虽然文献中支架断裂率和症状相关支架断裂比例不尽相同，但动脉再狭窄或闭塞往往与严重支架断裂有关。提示改进支架结构和材质，减少支架的严重断裂率，有助于提高腘动脉硬化病变介入治疗效果。

3.3 腘动脉硬化病变介入治疗适应证

TASC Ⅱ分类中，单纯腘动脉狭窄属于B级病变，股浅动脉长段闭塞合并腘动脉病变或腘动脉合并远端三分支的闭塞属于D级病变。根据2007年TASC推荐，C级和D级病变腔内治疗成功率低，中远期效果较差，首选开放手术治疗[9]。但是随着腔内技术的提高和介入器材的进步，介入治疗的效果也较以前有了明显提高，尤其是紫杉醇药物涂层球囊[10]和新型螺旋腘动脉支架[11]都显示出令人振奋的临床结果。我们认为，对于患者一般情况良好、短段腘动脉硬化病变、介入治疗经验不够成熟的科室，可以考虑优先采用切开内膜剥脱或自体大隐静脉旁路移植术；对于高龄、高危、股腘动脉病变复杂、介入治疗技术成熟的科室，可以优先选择介入球囊扩张成形或球囊扩张支架置入术。

总之，介入治疗腘动脉硬化病变的效果良好，腘动脉硬化狭窄性病变球囊扩张成形术近期通畅率优于球囊扩张支架置入术。

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11 Scheinert D,Werner M,Scheinert S,et al.Treatment of complex atherosclerotic popliteal artery disease with a new self-expanding interwoven nitinol stent:12-month results of the Leipzig SUPERA popliteal artery stent registry.JACC Cardiovasc Interv,2013,6(1):65-71.

(修回日期：2016-04-07)

(责任编辑：王惠群)

Follow-up Results of Endovascular Treatment for Popliteal Arteriosclerotic Disease

LiTianrun,LiXuan,DongGuoxiang,etal.

DepartmentofInterventionalandVascularSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LiXuan,E-mail:xuanli@vip.sina.com

Objective To evaluate the effect of endovascular treatment for popliteal arteriosclerotic disease. Methods A retrospective review was done based on clinical data of 91 patients with popliteal arteriosclerotic disease (96 limbs) between January 2008 and February 2013. The lesions were located at P1 segment in 44 limbs, P2 segment in 7 limbs, P1-P2 segment in 35 limbs, and P1-P3 segment in 10 limbs. There were stenosis lesions (>50%) in 42 limbs and occlusive lesions in 54 limbs. The lesions were treated with percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in 35 limbs and PTA and stent placement in 61 limbs. All the occlusive lesions were treated with PTA and stent placement. Results The success rate of endovascular treatment was 100%. The ankle brachial index (ABI) was increased from 0.45±0.15 to 0.89±0.17 (t=-8.522,P=0.001). Follow-ups were carried out for 12-74 months (39.0±10.3 months) in 84 patients (87 limbs), the follow-up rate being 92.3% (84/91). At 12 months after operation, the primary patency rate was 70.1% (61/87) and the secondary patency rate was 89.7% (78/87). For stenosis arteriosclerotic disease (32 limbs), the primary patency rate of PTA was 90.6% (29/32) and the secondary patency rate was 96.9% (31/32) after 12 months. For PTA and stent placement (6 limbs), the primary patency rate was 50.0% (3/6) and the secondary patency rate was 83.3% (5/6) after 12 months. The primary patency rate was significantly higher in PTA than PTA and stent placement (Fisher’s Exact Test,P=0.039). Conclusions Endovascular treatment for popliteal arteriosclerotic disease has good results. The short-term patency rate is better in PTA than PTA and stent placement.

Arteriosclerosis obliterans; Popliteal artery; Interventional radiology

A

1009-6604(2016)06-0492-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.004

2015-12-07)

*通讯作者，E-mail：xuanli@vip.sina.com