双胎输血综合征胎儿镜术前宫颈长度与妊娠结局的研究*

张 蕾 魏 瑗 龚丽君 原鹏波 王学举 王 颖 赵扬玉

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

·临床论著·

双胎输血综合征胎儿镜术前宫颈长度与妊娠结局的研究*

张 蕾①魏 瑗**龚丽君 原鹏波 王学举 王 颖 赵扬玉

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

目的 探讨双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)患者胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC)前后宫颈长度的变化及妊娠结局。 方法 回顾性分析2009年3月～2014年10月44例TTTS胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术的临床资料，根据术前经阴道超声测量的宫颈长度，分为2组，A组宫颈长度<2.5 cm 11例，B组宫颈长度≥2.5 cm 33例，比较2组28周前自然流产率，不同孕周早产率及胎儿镜术前后宫颈长度的变化。 结果 A组分娩孕周(28.0±6.0)周，明显小于B组分娩孕周(32.0±4.5)周(t=-2.345，P=0.027)。A组术后孕28周前自然流产率54.5%(6/11)，B组18.2%(6/33)，2组比较无统计学差异(χ2=3.819，P=0.051)。胎儿镜术前后宫颈长度变化A组[中位数0.21 cm(-0.95～1.99 cm)]与B组[中位数0.30 cm (-1.00～3.00 cm)]差异无统计学意义(Z=-0.597，P=0.556)。术前宫颈长度(2.84±0.79)cm，术后复测宫颈长度(2.65±1.05)cm，术前后差异无统计学意义(t=0.919，P=0.361)。根据术后分娩孕周是否大于28孕周分为术后流产组和术后未流产组2组，前者术前测量的宫颈长度(2.38±0.94)cm，明显短于后者(3.01±0.67)cm(t=-2.481，P=0.017)。 结论 TTTS术前超声测量宫颈长度是必要的，术前宫颈长度<2.5 cm者术后分娩孕周明显小于宫颈长度≥2.5 cm者；胎儿镜手术对宫颈长度变化无影响；术后孕28周前流产者术前宫颈长度明显短于术后未流产者。

双胎输血综合征； 胎儿镜； 激光凝固术； 超声； 宫颈长度

双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)是一种单卵双胎妊娠特有的并发症，在单绒毛膜双胎中，TTTS的发生率为10%～15%[1]，未经治疗者围产儿死亡率极高。胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC)是目前国内外临床治疗TTTS的首选方法[2]。TTTS激光术后胎膜早破及流产和早产严重影响存活新生儿的预后[3]。Ramesha等[4]研究显示宫颈长度是TTTS胎儿镜激光手术后出现自发早产的最重要的一个因素。目前，超声测量宫颈长度是预测早产的方法之一，一般认为经阴道测量宫颈长度<2.5 cm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险大[5]，早产率显著增加[6]。本研究旨在探讨FLOC术前测量宫颈长度能否有助于预测胎儿镜术后的流产及早产率，以及手术刺激与宫颈长度变化之间的关系。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2014年10月71例TTTS孕19～24周行FLOC，排除术前或术后未行宫颈测量者、术后失访妊娠结局不详或因各种原因引产者，共入组44例，年龄22～38岁，(28.8±3.6)岁。均无阴道炎性疾病。均在行FLOC前孕17～27周常规行超声检查，测量宫颈长度(2.84±0.79)cm。根据宫颈长度分组，<2.5 cm为A组(n=11)，≥2.5 cm为B组(n=33)。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

组别年龄(岁)孕次(次)术前Quintero分期[7]Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期胎儿镜手术孕周(周)生产史初产妇经产妇A组(n=11)27.8±4.62.2±1.2253122.0±2.692B组(n=33)29.1±3.32.0±1.131013721.8±2.62310t(χ2)值t=-1.023t=0.511χ2=2.156t=0.221χ2=0.153P值0.3120.6120.5410.8260.696

1.2 方法

硬膜外麻醉。超声引导下，胎儿镜进入羊水过多的受血儿羊膜腔，在胎儿镜下找到胎盘血管交通支，由胎儿镜侧孔放入的激光纤维用适当的功率凝固血管，术末行羊水减量术。胎儿镜术后2周内复测宫颈长度，并追踪随访妊娠结局。测量方法：孕妇在检查前排空膀胱，探头置于阴道前穹隆，避免用力过度，标准矢状面，将屏幕放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口到外口的直线距离，连续测量3次后取最小值。A组3例在FLOC术后同时行经阴道宫颈环扎术(MacDonald法)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 妊娠结局

A组分娩孕周明显小于B组(t=-2.345，P=0.027)；A组28孕周前自然流产率54.5%(6/11)，B组18.2%(6/33)，2组差异无统计学意义(P=0.051)，见表2。A组孕28～37周早产4例，B组早产24例；A组孕37周后足月产1例，B组足月产3例。

组别分娩孕周(周)28孕周前自然流产率A组(n=11)28.0±6.054.5%(6/11)B组(n=33)32.0±4.518.2%(6/33)t(χ2)值t=-2.345χ2=3.819P值0.0270.051

2.2 胎儿镜术前后超声测量宫颈长度变化

A组胎儿镜术前后超声测量宫颈长度变化(术前宫颈长度-术后宫颈长度)中位数0.21 cm(-0.95～1.99 cm)，B组胎儿镜术前后超声测量宫颈长度变化中位数0.30 cm(-1.00～3.00 cm)，2组比较差异无统计学意义(Z=-0.597，P=0.556)。44例术前超声测量宫颈长度(2.84±0.79)cm，术后超声测量宫颈长度(2.65±1.05)cm，术前后宫颈长度差异无统计学意义(t=0.919，P=0.361)。

2.3 术前宫颈长度与流产的关系

术后孕28周内分娩者为流产组，共12例，术前超声测量宫颈长度(2.38±0.94)cm；术后孕28周后分娩者为术后未流产组，术前超声测量宫颈长度(3.01±0.67)cm，流产组术前宫颈长度明显短于未流产组(t=-2.481，P=0.017)。

2.4 FLOC术中同时行经阴道宫颈环扎术患者结局

A组3例在FLOC治疗中同时行经阴道宫颈环扎术，其中1例28周前自然流产，1例30+周分娩，1例33周分娩。

3 讨论

Melamed 等[8]研究表明超声测量宫颈长度预测早产的可靠性在双胎妊娠和单胎妊娠是相似的，但是双胎妊娠的宫颈长度阈值似乎更高，可能因为双胎妊娠本身早产的风险更高。本研究显示A组分娩孕周明显小于B组分娩孕周(t=-2.345，P=0.027)。A组术后28周前自然流产率54.5%(6/11)，高于B组18.2%(6/33)，但2组比较差异无统计学意义(χ2=3.819，P=0.051)，考虑可能与A组样本量偏少有关。A组孕28～37周早产4例，B组早产24例,因A组样本量小，未对2组早产率进行统计学分析。TTTS患者大部分在36孕周前因胎儿因素医源性终止妊娠，A组孕37周后足月产1例，B组足月产3例。本研究结果显示术后流产者术前宫颈长度(2.38±0.94)cm明显短于术后未发生流产者(3.01±0.67)cm (t=-2.481,P=0.017)，再次证实胎儿镜手术前测量宫颈长度是非常有必要的。虽然术前宫颈长度是预测FLOC治疗后流产、早产的一个重要指标，但是流产及早产的发生还有许多其他未知因素的作用，包括因双胎造成宫腔压力偏大、术后发生胎膜早破、手术刺激诱发宫缩等等，这些都需要更深一步的研究。

另外，A组和B组胎儿镜术前后宫颈长度变化(术前宫颈长度减去术后宫颈长度)差异无统计学意义(Z=-0.597,P=0.556)。44例胎儿镜治疗前后宫颈长度差异无统计学意义(t=0.919,P=0.361)，可见，无论术前宫颈长度是多少，在FLOC治疗后，宫颈长度并无明显变化，我们考虑FLOC治疗本身对宫颈的长度并无影响，不增加患者的流产及早产率，但因本研究为回顾性分析，有很大的局限性。FLOC是否对相同宫颈长度的患者妊娠结局产生影响，可通过前瞻性研究，即将B超测量宫颈长度在同样范围内的TTTS患者以是否行FLOC手术进行分组，比较2组之间的妊娠结局来明确。

从1990年世界上第1例胎儿镜激光手术治疗TTTS[9]，到现在经过20余年的发展，FLOC是目前应用于TTTS治疗的一个相对成熟手术，已经成为许多发达国家的胎儿医学中心的首选治疗方法，我国能开展FLOC治疗的胎儿医学中心也逐渐增多，如何达到FLOC治疗的临床满意效果，病例的选择、术前充分的评估、精心制定综合治疗方案、术后的管理和监测都很重要[6]。

我们认为需要常规对计划实施FLOC治疗的TTTS患者进行宫颈长度的超声测量并进行筛选，对于宫颈长度<2.5 cm的患者，应再次评估，并拟定手术方案和术后管理方案。目前，对于有自发早产史或怀疑宫颈机能不全的患者如孕24周前B超筛查宫颈长度<2.5 cm，则可行经阴道宫颈环扎术来预防早产的发生[10]。Arabin子宫托可应用于预防宫颈长度<1.5 cm的高危孕妇的早产，是宫颈长度在1.5～2.5 cm宫颈机能不全孕妇的最佳选择[11]。Carreras等[12]研究表明FLOC术前测量宫颈长度≤2.5 cm的患者术后应用Arabin子宫托对延长孕周有明显的作用，而且与宫颈环扎术相比，Arabin子宫托无创，易于操作且不需要麻醉。因此，我们考虑对胎儿镜术前宫颈长度<2.5cm的高危TTTS患者，可在胎儿镜术中同时行经阴道宫颈环扎术，或术后放置Arabin环扎子宫托，积极补充孕酮，延长用药保胎时间等。A组3例在FLOC治疗中同时行经阴道宫颈环扎术，其中1例28周前自然流产，1例30+周分娩，1例33周分娩。由此推断，宫颈环扎术对于预防术前宫颈长度<2.5 cm的TTTS患者术后流产可能有一定作用，但因样本量太少，不足以确证其真正的有效性。对于术前宫颈长度偏短的这部分高危患者，如何降低FLOC术后的流产率和早产率，仍需要进行进一步的研究。

1 Wee LY, Muslim I. Perinatal complications of monochorionic placenration. Curr Opin Obstet Gynecol,2007,19(6):554-560．

2 Roberts D，Gates S，Kilby M，et al. Interventions for twin-twin transfution syndrome:a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol,2008,3l(6):701-711．

3 刘新秀，刘子健，王慧芳，等.胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术治疗双胎输血综合征33例临床分析.中华妇产科杂志,2012,47(8):587-591.

4 Papanna R, Mann LK, Baschat AR, et al. Cervical length in prediction of preterm birth after laser surgery for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(2):175-182.

5 谢 幸，苟文丽，主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.59.

6 靳 瑾，张国伟，钟 梅.超声测量辅助生殖技术后双胎妊娠患者宫颈长度及其对妊娠结局的影响.中国优生与遗传杂志，2013,21(7):124-125.

7 Quintero RA, Morales WJ, Aallen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol,1999,19(8 Pt 1):550-555.

8 Melamed N, Hiersch L, Gabbay-Benziv R, et al. The predictive value of cervical length in women with twin pregnancies presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015,46(1):73-81.

9 De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR Jr. Fetoscopicneodymium: YAG laser occlusion of placental vessels in severe twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol,1990,75(6):1046-1053.

10 Brown R, Gagnon R, Delisle MF, et al. Cervical insufficiency and cervical cerclage. JOGC, 2013, 35(12):1115-1127.

11 Ting YH, Lao TT, Wa Law L, et al. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012,25(12):2693-2695.

12 Carreras E, Arévalo S, Bello-Muoz JC, et al. Arabin cervical pessary to prevent preterm birth in severe twin-to-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Prenat Diagn, 2012,32(12): 1181-1185.

(修回日期：2016-03-22)

(责任编辑：李贺琼)

Correlation Between Pregnancy Outcomes and Cervical Length Before Laser Surgery for Twin-twin Transfusion Syndrome

ZhangLei,WeiYuan*,GongLijun*,etal

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

WeiYuan,E-mail:weiyuanbysy@163.com

Objective To study changes of cervical length and pregnancy outcomes in twin-twin transfusion syndrome (TTTS) patients before and after fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels (FLOC). Methods A retrospective analysis was made on 44 patients with TTTS treated with FLOC. According to the cervical length detected by abdominal ultrasound measurement, the patients were divided into 2 groups (A group: cervical length < 2.5 cm, 11 patients; B group: cervical length ≥ 2.5 cm, 33 patients). The spontaneous abortion ratio before 28 weeks, premature birth ratio and cervical length changes before and after FLOC surgery were compared between the two groups. Results Significant difference was noted in gestational age between the A group (28.0±6.0 weeks) and the B group (32.0±4.5 weeks) (t=-2.345,P=0.027). No statistical significance was seen in spontaneous abortion ratio before 28 weeks between the A group (54.5%, 6/11) and the B group (18.2%, 6/33) (χ2=3.819,P=0.051). No statistical significance was noted between the A group (median: 0.21 cm, range: -0.95-1.99 cm) and the B group (median: 0.30 cm, range:-1.00-3.00 cm) in cervical length changes before and after surgery (Z=-0.597,P=0.556). No changes of cervical length before (2.84±0.79 cm) and after surgery (2.65±1.05 cm) were obviously detected (t=0.919,P=0.361). The patients with abortion (less than 28 pregnancy weeks) after surgery showed significantly shorter cervical length than patients without abortion after surgery [(2.38±0.94) cm vs. (3.01±0.67) cm;t=-2.481,P=0.017]. Conclusions For TTTS patients it is essential to measure cervical length before FLOC. Gestational age is significantly lower in patients with cervical length < 2.5 cm as compared to patients with cervical length ≥2.5 cm. FLOC has not affect cervical length. Patients with abortion before 28 pregnancy weeks after surgery showed significantly shorter cervical length than patients without abortion after surgery.

Twin-twin transfusion syndrome; Fetoscope; Laser occlusion; Ultrasound; Cervical length

北京大学第三医院临床重点项目

A

1009-6604(2016)06-0485-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.002

2015-09-10)

**通讯作者，E-mail：weiyuanbysy@163.com

①(河北省石家庄市妇幼保健院产三科，石家庄 050000)