腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术的临床应用*

李 宇 仵 正 姚英民 孙 昊 王 林

(西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安 710061)

·临床研究·

腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术的临床应用*

李 宇 仵 正**姚英民 孙 昊 王 林

(西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安 710061)

目的 探讨腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术在胆囊结石合并胆总管结石中的应用价值。 方法 2013年1月～2014年6月，行经胆囊管腹腔镜胆总管探查取石术52例。 结果 50例(96.2%)完成腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术，取出结石76枚，直径0.3～1.5 cm，(0.62±0.43)cm，手术时间55～180 min，(119.3±37.3)min。2例经胆囊管进胆道镜失败，改术中或术后十二指肠镜取石。中转开腹率1.9%(1/52)，残余结石率2.0%(1/50)，并发症发生率6.1%(3/49)。术后住院时间1～14 d，(5.0±2.8)d，住院费12 490.3～33 303.3元，(21 731±5294.1)元。 结论 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石微创、经济、有效，并且保护乳头括约肌功能。

腹腔镜； 胆道镜； 胆囊结石； 胆总管结石

10%～20%的胆囊结石合并胆总管结石[1]，多为胆囊结石掉入胆总管所致，称为继发性胆总管结石。传统的方法为开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，手术创伤大、恢复慢，并发症发生率高，并且术后需保留T管2周以上，严重影响患者的生活质量。随着微创外科的进步，胆囊结石、胆总管结石的处理亦向微创化发展，目前处理方法可分为以下两种：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)取石；LC+腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。目前对于胆囊结石合并胆总管结石最佳的治疗方案仍存在争议，两种方案共同点为创伤小、恢复快，但也存在明显的不同，前者需分步进行、Oddi括约肌功能被破坏，难以避免ERCP+EST相关并发症[2]。后者有两种途径：经胆总管切开(laparoscopic trans-duct common bile duct exploration，LTDBDE)和经胆囊管(laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE)，均能一期完成手术、保留Oddi括约肌功能，但手术时间长，术后存在胆道狭窄、胆漏等风险。2013年1月～2014年6月，我院行LTCBDE 52例，现将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男23例，女29例。年龄15～76岁，(42.4±17.0)岁。均有腹痛，伴黄疸20例，发热5例。均经腹部B超和MRCP诊断为胆囊结石合并胆总管结石，肝内胆管无结石。术前血白细胞(WBC)升高7例，(10.5～18.4)×109/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高44例，47.8～1021.6 U/L；天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高36例，64.6～559.1 U/L；总胆红素(TBIL)升高46例，25.2～332.3 μmol/L；直接胆红素(DBIL)升高45例，17.0～148.8 μmol/L。术前诊断均为胆囊结石、胆总管结石，合并急性胆囊炎3例、急性胰腺炎5例、急性胆管炎1例。17例伴1～3种慢性病，包括高血压、糖尿病、冠心病等，孕妇1例。

病例选择标准：①MRCP提示胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石直径<15 mm，结石数目<5个；②胆囊管直径>3 mm。③无肝内胆管结石及肝外胆管狭窄；④排除恶性肿瘤；⑤无胆道畸形，如胆总管囊肿；⑥无上腹部手术史及ERCP史。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 四孔法。游离Calot三角，解剖显露胆囊管全程，近胆囊侧施钛夹夹闭，于胆囊管前壁剪开约1/2，分离钳沿胆囊管方向扩张管腔及螺旋瓣，直至胆汁流出，经戳孔进5 mm胆道镜(日本Olympus 5 mm纤维胆道镜)，沿胆囊管方向进入胆总管。若进入胆囊管困难，可采用以下方法：①网篮引导，将网篮直视下沿胆囊管插入胆总管，沿网篮进胆道镜；②纵向劈开胆囊管，扩大和胆道镜接触面；③纵向切开胆囊管和胆总管汇入部3～5 mm(汇入部微切开[2]，图1)，进一步扩大管径，取石结束后，整形缝合切口，Hem-o-lok夹闭胆囊管。胆道镜进入胆总管后减缓进水速度，防止结石被冲入肝内胆管，造成取石困难。若结石较大，难以经胆囊管取出，可微切开胆囊管汇入部或胆道镜下液电碎石。取石结束后，网篮通过乳头，张网回抽，避免遗漏嵌顿在乳头部的结石。按常规方法切除胆囊，根据情况决定是否留置腹腔引流管。

1.2.2 术后处理 术后6小时常规口服33%硫酸镁30 ml、舌下含服硝酸甘油0.5 mg缓解乳头括约肌痉挛。术后第1天复查肝功能及血淀粉酶，恢复流食，并口服中药利胆药物(如胆宁片)。若无胆漏，术后1～2天拔出腹腔引流管。出院标准：无发热、腹痛症状，进流食，肝功能呈明显缓解趋势。

术后胰腺炎：术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状，如新出现的或加重的腹部疼痛，伴术后24 h血清淀粉酶超过正常上限的3倍[3]。

术后胆管炎：术后出现发热，腹痛、黄疸加重，白细胞升高和(或)血培养为肠源性细菌，经胆道引流后缓解，无其他感染灶证据[3]。

图1 胆囊管汇入部微切开与整形缝合[2]

2 结果

50例顺利完成经胆囊管探查胆总管(成功率96.2%，50/52)，手术时间55～180 min，(119.3±37.3)min，其中10例采用胆囊管汇入部微切开技术。术中胆道镜阴性探查6例，考虑结石已自行排出，36例单发结石，7例2～5枚结石，1例为20枚结石，43例结石直径<1 cm [(0.6±0.3)cm]，1例结石1.5 cm(胆道镜下液电碎石后取出)。1例完成LTCBDE后，因胆道镜发现胆总管下段狭窄，可疑恶性，改行开腹手术(开腹率1.9%，1/52)，术中证实为良性狭窄，行胆道探查+T管引流术。2例因胆囊管纤细，胆道镜无法进入，1例改行术中ERCP+EST，1例术后ERCP+EST。

全组无死亡病例，术后3例发生并发症(3/49，6.1%)：2例轻度粘连性肠梗阻，经保守治疗治愈；1例胆管炎，经ERCP+内镜鼻胆管引流(ENBD)处理，1周后治愈。49例LTCBDE术后住院时间1～14 d，(5.0±2.8)d，住院费12 490.3～33 303.3(21 731±5294.1)元。1例因术后1个月腹痛再发，复查B超提示胆总管结石(结石残余率2.0%，1/50)，ERCP+EST处理，48例随访11～19月，平均13.5月，无腹痛、发热、黄疸等异常发现。

3 讨论

LCBDE最早报道于20世纪90年代[4]，有两种途径，即LTDBDE和LTCBDE。其中LTCBDE利用拟“弃用”的自然管道完成探查取石，既可避免胆道切开的并发症，又可避免十二指肠镜带来的二次创伤，其创伤几乎类似于LC，优势十分明显。Reinders等[5]报道LTDBDE术后并发症发生率明显高于LTCBDE(7%～10.5% vs. 18.4%～26.7%)，因此在患者条件允许的情况下，首先选择LTCBDE。

LTCBDE的禁忌证与适应证取决于胆道结石的部位、结石的直径与数量以及胆囊管的条件。首先是胆道结石的部位，由于胆囊管常以锐角汇入胆总管，经胆囊管途径胆道镜很难折成锐角观察肝内胆道，本组病例中能够观察到上方胆管的比率不足50%。我们的经验是术前必须行MRCP检查明确胆道结石位置，术中减缓胆道镜进水速度避免将结石冲入肝内胆管，若怀疑结石在上方胆管，必要时可联合汇入部微切开以利于胆道镜进入上方胆管。结石的大小与数量，文献报道多为<1 cm，数量<10枚[6]，我们认为此项应根据具体情况决定，本组1例结石1.5 cm，另1例胆总管内结石多达20枚，均获得成功处理。胆囊管解剖条件是能否实施LTCBDE的重要因素，胆囊管闭塞、过于纤细、低位汇入均应为绝对禁忌，胆囊管扭曲、汇入异常可为相对禁忌。本组1例为十二指肠上方汇入胆总管，1例为左侧汇入胆总管，均成功行LTCBDE处理，但2例因胆囊管过于纤细，胆道镜无法进入，LCBDE失败，因此，术前MRCP检查十分必要。

LTCBDE成功率在85%～95%[5]，关键在于胆道镜能否经胆囊管进入胆总管，特别是对于直径较细的胆囊管，胆囊管球囊扩张[7]、汇入部切开[2,8,9]、特殊胆囊管扩张探条、超细胆道镜等[10]技术的使用能够增加进入胆囊管的几率。我们较高的成功率(96.2%)，与术前评估、术中特殊技术的应用有关。术中全程显露胆囊管，使扭曲的胆囊管变直，距离胆总管1 cm “T”形剪开胆囊管，缩短胆道镜走行路径、增加接触面。胆囊管汇入部微切开既往已有多项临床研究证实其安全性[2，8，9]，无术后胆道狭窄发生，术后胆漏率<1%。在胆囊管较细、取石困难及难以进入上方胆管的情况下，均可采用该技术。本组10例采用微切开技术，无一发生胆漏，随访亦未发现胆道狭窄或血管夹游走。LTCBDE失败者可采用十二指肠镜处理，应尽量避免开腹增加损伤。本组1例开腹是因发现胆总管下端异常，而非技术性原因开腹，这也是LTCBDE一大优势，术中胆道镜可直视诊断可能漏诊的胆道疾病[11]。

LTCBDE并发症发生率较低，创伤小，残石率低，恢复快，住院时间短。国内最大单中心报道292例[10]，残余结石1例(0.3%)，残端漏6例(2%)，无严重并发症，术后住院时间(2.52±1.91)d，甚至可以术后24小时内出院[9]。Chen等[8]报道110例LCBDE术，并发症发生率0.9%，术后住院时间(3.6±0.9)d，1年内结石复发3例(2.7%)。国外资料显示[5，12]：术后总体并发症7%～10.5%，均非严重并发症，术后平均住院时间1.2～5 d，结石残余率6.8%，5年内结石复发率3.6%。我们的资料与国内外报道相仿，但住院时间相对较长，分析术后住院时间较长者均存在黄疸消退缓慢，考虑与乳头水肿或术前淤胆时间过长有关。另外，LTCBDE住院花费较低，本组病例平均费用21 731元，而本院同期ERCP+EST后LC的平均花费为30 354.3元，Roger等[13]研究也得出了类似结论，LCBDE组平均总花费明显低于ERCP+EST后LC组(27 675美元vs. 30 617美元)。

近年来，国内胆道外科专家呼吁保护Oddi括约肌功能[14]，特别是对于年轻患者。LCBDE技术在治疗疾病的同时，保护胆道的完整性，对于符合适应证的病例应提倡采用LCBDE技术，特别是LTCBDE。

1 Dasari BV,Tan CJ,Gurusamy KS,et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev,2013,12:CD003327.

2 韩 威,张忠涛,李建设,等.胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术中的应用.中国微创外科杂志,2011,11(11):970-972.

3 中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版)(一).中华消化内镜杂志,2013,27(3):113-118.

4 Rojas-Ortega S,Arizpe-Bravo D,Marín López ER,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis.J Gastrointest Surg,2003,7(4):492-496.

5 Reinders JS,Gouma DJ,Ubbink DT,et al.Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis: a systematic review.World J Surg,2014,38(9):2403-2411.

6 Lyass S,Phillips EH.Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration.J Surg Endosc,2006,20(Supple 2):441-445.

7 陈安平,鲁美丽,高 珂,等.腹腔镜下胆管扩张术的临床应用.中国实用外科杂志,2003,23(2):102-103.

8 Chen XM, Zhang Y, Cai HH,et al.Transcystic approach with micro-incision of the cystic duct and its confluence part in laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013, 23(12): 977-981.

9 Zhu JG,Han W,Zhang ZT,et al.Short-term outcomes of laparoscopic transcystic common bile duct exploration with discharge less than 24 hours.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(5):302-305.

10 韩 威,张忠涛,李建设,等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧(附292例分析).中国实用外科杂志,2010,30(3):200-202.

11 李 宇,韩 威,郭 伟,等.术中胆道镜在发现和诊断胆总管下端肿瘤中的价值.临床肝胆病杂志,2011,27(3):312-313.

12 Mattila A,Luhtala J,Mrena J,et al.An audit of short- and long-term outcomes after laparoscopic removal of common bile duct stones in Finland.Surg Endosc,2014，28(12):3451-3457.

13 Rogers SJ,Cello JP,Horn JK,et al.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease.Arch Surg,2010,145(1):28-33.

14 殷晓煜.胆道外科手术中Oddi括约肌保护的共识与争议.中国实用外科杂志,2015,35(1):46-48.

(修回日期：2015-10-16)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Trans-cystic Bile Duct Exploration in the Management of Choledocholithiasis

LiYu,WuZheng,YaoYingmin,etal.

FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China

Correspondingauthor:WuZheng,E-mail:wuzheng@126.com

Objective To evaluate the clinical outcome of laparoscopic trans-cystic bile duct exploration (LTCBDE) in the management of choledocholithiasis. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 52 cases of LTCBDE between January 2013 and June 2014 in our hospital. Results The LTCBDE was successfully accomplished in 50 cases (96.2%), with 76 stones 0.3-1.5 cm in diameter (mean, 0.62±0.43 cm) drawn from the common bile duct. The time of operation was 55-180 min (mean, 119.3±37.3 min). The percentages of reversion to open surgery, residual stones and morbidity were 1.9% (1/52), 2% (1/50), and 6.1% (3/49), respectively. The length of post-operative hospital stay was 1-14 d (mean, 5.0±2.8 d). The total hospitalization charge was 12 490.3-33 303.3yuan(mean, 21 731±5 294.1yuan). ConclusionLaparoscopic trans-cystic bile duct exploration in the management of choledocholithiasis is minimally invasive and cost-effective, with advantages of preserving the intact of Oddi’s sphincter.

Laparoscope; Cholangioscope; Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis

西安交通大学第一附属医院临床研究基金(No.XJTU1AHCR2014-024) **通讯作者，E-mail：wuzheng@126.com

A

1009-6604(2016)01-0047-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.013

2015-05-04)