3D腹腔镜在贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症中的应用*

刘清波 王卫东 林 杰 马 靖 何 威 陈坚平

(佛山市顺德区第一人民医院普外二区，佛山 528300)

·临床研究·

3D腹腔镜在贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症中的应用*

刘清波 王卫东**林 杰 马 靖 何 威 陈坚平

(佛山市顺德区第一人民医院普外二区，佛山 528300)

目的 探讨3D高清腹腔镜在贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症中的临床价值。方法回顾性分析比较我院2013年6月～2015年3月采用3D高清腹腔镜行贲门周围血管离断术18例(3D组)和2D高清腹腔镜行贲门周围血管离断术26例(2D组)的临床资料。结果所有手术均在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹。3D组手术时间(217.7±66.5)min，明显短于2D组(263.7±62.0)min (t=-2.349，P=0.024) 。3D组术中出血量(120±18) ml，明显少于2D组(307±265) ml (t=-2.978，P=0.005)。2D组1例肺部感染，1例胸腔积液，3D组1例胸腔积液，2组并发症发生率无统计学差异[7.7%(2/26) vs. 5.6%(1/18),χ2=0.000,P=1.000]。3D组术后住院时间 (8.1±2.1)d，与2D组(8.9±3.1)d相比无明显统计学差异(t=-0.952,P=0.346)。44例随访6～24个月，平均11个月，均无消化道再出血。结论3D腹腔镜较2D腹腔镜更适合应用于贲门周围血管离断术，能够提供清晰的三维立体视觉，良好的深度感，实现精确操作，可提高手术效率，减少出血，降低手术难度以及风险。

3D腹腔镜； 贲门周围血管离断术； 门静脉高压症

随着腹腔镜外科的迅速发展,腹腔镜手术已广泛应用于临床，但随着手术难度的逐渐增大，传统二维腹腔镜手术的局限性也逐步显现，如手术医生看到的视野是二维平面图像及有限的器械操作空间。近年来，3D高清腹腔镜系统被报道应用于普外科[1，2]。为评估 3D高清腹腔镜行贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床疗效，本文回顾性比较我院2013年6月～2015年3月采用3D高清腹腔镜行贲门周围血管离断术18例(3D组)和2D高清腹腔镜行贲门周围血管离断术26例(2D组)的临床资料，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

术前所有患者均被告知手术方法、术后并发症等，由患者自行选择手术方式。根据术中是否保留食管旁静脉又分为腹腔镜选择性断流手术和非选择性断流手术。3D组14例术前有呕血病史，4例有黑便病史；均有脾功能亢进；胃镜均提示食管胃底静脉重度曲张，6例伴有红色征阳性。2D组21例术前有呕血病史，5例有黑便病史；均有脾功能亢进；胃镜均提示食管胃底静脉重度曲张，10例伴有红色征阳性。2组一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3D组与2D组一般资料比较

1.2 方法

3D高清腹腔镜和2D高清腹腔镜型号均为VINKING。

2组术前准备相同。气管插管全麻，采用左侧腰背部垫高10°～30°、头高脚低10°～30°的右侧斜卧位。根据术中需要随时调节体位。显示器位于患者头部前方，主刀站在患者右侧偏下方，一助位于其后，二助位于左侧。采用四孔法：脐下为入镜孔(A孔)，剑突下与脐的中点(B孔)，左侧锁骨中线(C孔)、左侧腋前线(D孔)根据脾脏大小于脐或脐下水平戳孔，B和D孔为12 mm主操作孔，C孔为5 mm辅助操作孔。气腹压力维持在14 mm Hg以下。术中应用2D高清腹腔镜系统或3D高清腹腔镜系统行腹腔镜下贲门周围血管离断术[3]。脾切除：LigaSure离断胃结肠韧带左半和脾胃韧带中下段，将胃上抬，在胰腺上缘沿脾动脉搏动明显处用电钩或超声刀分离出脾动脉主干，可吸收Hem-o-lok血管夹阻断脾动脉主干。脾蒂的处理可采用“一级脾蒂血管离断法”或“二级脾蒂离断法”。充分游离脾脏周围韧带，完整切除脾脏。选择性贲门周围血管离断：①将左肝外叶向右上方抬起，显露小弯侧胃前壁，超声刀切开小弯侧网膜表面的浆膜层，显露出曲张的血管支。从胃小弯冠状静脉末段开始紧贴胃前壁解剖、分离胃冠状静脉的分支血管，上Hem-o-lok血管夹后近胃侧用LigaSure或超声刀离断，沿小弯逐步向上分离、离断各条胃穿支血管，在贲门上方打开食管前的浆膜层。②用钳将胃上翻，不需要显露冠状静脉主干，在胃胰皱襞近小弯侧胃壁直接分离胃后壁分布的各血管分支，同样上血管夹后近胃侧用LigaSure离断。③将食管和胃向左侧牵开，LigaSure紧贴食管右侧、方向与食管纵轴平行离断食管支及高位食管支。术中强调灵活牵拉食管和三叶钳，将包括食管旁静脉主干在内的食管周围组织压向对侧，使各条穿支静脉处于一绷紧状态，利于穿支和胃后、左膈下等静脉的离断和食管的游离。 将胃的上半部、贲门及食管下段游离8～10 cm，完成选择性贲门周围血管离断术。脾床常规留置双套管引流。

1.3 观察指标

手术时间(从切开皮肤开始至全部切口缝合完毕)、出血量(吸引瓶的吸引量-冲洗量)、术后住院时间(出院标准：患者一般情况良好，进食半流，无呕血、黑便，无明显腹胀、腹痛，无发热，引流管已拔，肝功能ALT和AST均<100 U/L，TBIL<51.3 μmol/L，PT<18 s)、术后并发症和住院费用。

1.4 随访

术后定期复查肝功能、凝血功能、大便常规、上腹部CT和胃镜等检查。

1.5 统计学处理

2 结果

2组均在腹腔镜下由同一手术医师顺利完成手术，无中转开腹。3D组手术时间明显短于2D组 (P<0.05)，术中出血量明显少于2D组 (P<0.05)。2D组1例发生肺部感染，1例发现胸腔积液，并发症发生率7.7%(2/26)；3D组1例发生胸腔积液，并发症发生率5.6%(1/18)，2组比较无明显差异(P>0.05)。2组术后住院时间、住院费用均无明显差异(P>0.05)。见表2。脾的病理均为淤血性脾肿大。44例随访6～24个月，平均11个月，肝功能、凝血功能均正常，胃镜提示食管胃底静脉曲张减轻，均无消化道再出血和肝性脑病发生。

表2 2组患者术中、术后情况比较

3 讨论

深度感知是判断不同距离物体间的相对空间关系和相对距离的视觉能力，是立体视觉的基础。当一个三维的物体成像在二维视网膜上，是不可能产生深度感，只有通过大脑的合成，才能复原物体的深度、相互距离和三维形状。在传统2D腹腔镜手术中，二维视觉(2D)效果缺乏自然的视觉解剖深度和层次感、 距离感，使手术视野不可直接可视化以及丧失触觉，可能会出先视觉错误，导致手术操作错误，甚至造成手术意外的发生[4]。另外，在二维视觉中手术操作空间难于立体定位,导致手术操作动作准确性下降，手术时间延长。

近20年来，内镜开创了在外科学应用的新纪元。3D高清技术的发展是令人惊奇的，其深度感及精确性是令人难以置信的[5，6]。3D腔镜有2个摄像头和2个光学透镜系统，当外科医生带上偏振眼镜，来自两个摄像头的图像在大脑中融合并产生深度感，提供一个更清晰的腹腔脏器相互关系视野，更利于腔镜下的缝合与打结[7～10]。Taffinder等[11]对3D腹腔镜的精度进行研究，3D技术完成任务的操作次数98次，动作距离480 cm，手术时间115 s，2D技术操作次数118次，动作距离564 cm，手术时间137 s，表明3D技术在精准度方面优于2D技术。Wagner等[12]比较在2D和3D下完成开放、腹腔镜和机器人腹腔镜操作，结果显示3D腹腔镜下可显著降低操作难度和时间，提高复杂手术效率。如果说传统的腹腔镜手术最大的缺点是丧失外科医生的深度感和触觉感，3D高清腹腔镜的手术优势在于还原真实的三维立体手术视野，提供最精确的空间定位给医生，最真实的操作体会，保留完整的触觉反馈，更易在各脏器之间查找病变，进行精确的切除及重建[13]。

2D腹腔镜手术需要一个外科医师较长的学习曲线才能达到娴熟的腹腔镜技术，3D高清腹腔镜却适合所有的外科医生进行手术，缩短初学者的学习曲线。Smith等[14]模拟腔镜外科手术中的四项基本操作，包括：抓握、切纸、 穿刺针戴帽、缝合等，对每次操作时间、出现的错误次数进行统计，结果显示3D腹腔镜系统能显著提高初学者的微创学习能力。Kong等[15]和Sam等[16]也通过类似的对比试验，得出3D腹腔镜系统能提高微创学习能力，缩短操作时间的结论。

我们在引入3D 腹腔镜系统后，将其迅速应用于贲门周围血管术中，获得满意的手术效果。在18例3D腔镜贲门周围血管离断术中，无一例需要中转开腹，手术时间较2D组明显缩短(t=-2.349,P=0.024)，出血量也较2D组明显减少(t=-2.978,P=0.005)。3D腔镜系统提供了一个更宽广的视野，更有利于脾周等组织分离，更精准地离断穿支和胃后、左膈下、食管支及高位食管支等静脉。我们的体会是：首先，在3D腹腔镜手术的视野中有利于显露出脾周韧带准确的立体结构，有利于术中对它们的精确分离，减少搬动脾脏导致撕裂脾脏引起的出血风险，有效避免对周围脏器的损伤。其次，脾动脉主干的预结扎是肝硬化中切脾的关键步骤。脾动脉大多行走于胰体尾部上缘，位置较深，2D腹腔镜中分离技术要求高。3D 腹腔镜系统还原了真实视觉中的立体视野，对脾动脉周围解剖更加清晰显露，有效减少出血，降低脾动脉主干分离和结扎的难度。再次，食管、胃底周围曲张血管、穿支静脉以及侧支循环丰富，二维视觉下血管仅表现为条带状的平面结构，在3D术野下各级血管分布走行清晰可见，能精准结扎以及切断离断各条穿支和胃后、左膈下、食管支及高位食管支等静脉，尤其是在选择性贲门周围血管离断术中，立体清晰显露食管旁静脉的走行，可以有效避免食管旁静脉的损伤，保留食管旁静脉的完整性，提高手术的成功率。

综上所述，3D腹腔镜较2D腹腔镜更适合应用于贲门周围血管离断术，能够提供清晰的三维立体视觉，良好的深度感，实现精确操作，可提高手术效率，减少出血，降低手术难度以及风险。

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12 Wagner OJ,Hagen M,Kurmann A,et al. Three-dimensional vision enhances task performance independently of the surgical method. Surg Endosc,2012,26(10):2961-2968.

13 Sinha R,Sundaram M,Raje S,et al. 3D laparoscopy:technique and initial experience in 451 cases. Gynecol Surg,2013,10(2):123-128.

14 Smith R,Day A,Rockall T,et al. Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills. Surg Endosc,2012,26(6):1522-1527.

15 Kong SH,Oh BM,Yoon H,et al. Comparison of two- and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance:a novel 3D system with one camera. Surg Endosc,2010,24(5):1132-1143.

16 Sam B,Bhayani MD,Gerald L,et al. Three-dimensional(3D)vision:Does it improve laparoscopic skills? An assessment of a 3D head-mounted visualization system. Rev Urol,2005,7(4):211-214.

(修回日期：2016-03-23)

(责任编辑：李贺琼)

Application of 3D Laparoscopic Selective Esophagogastric Devascularization for Portal Hypertension

LiuQingbo,WangWeidong,LinJie,etal.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,FirstPeople’sHospitalofShunde,Foshan528300,China

WangWeidong,E-mail:wangweidong1968@126.com

Objective To evaluate the clinical value of 3D laparoscopic selective esophagogastric devascularization in the treatment of portal hypertension. Methods From June 2013 to March 2015,we performed 3D laparoscopic esophagogastric devascularization in 18 patients. Another group of 26 patients who received 2D laparoscopic esophagogastric devascularization during the same period were set as a control. A retrospective comparative analysis was conducted between the two groups. Results The laparoscopic esophagogastric devascularization was completed successfully in all the patients without conversion to open surgery. The 3D group had significantly shorter operation time and less intraoperative blood loss than the 2D group [(217.7±66.5) min vs. (263.7±62.0) min,t=-2.349,P=0.024; (120±18) ml vs. (307±265) ml,t=-2.978,P=0.005]. There were 1 case of pleural effusion and 1 case of pulmonary infection in the 2D group,while one patient in the 3D group experienced pleural effusion,without statistically significant difference between the two groups [7.7% (2/66) vs. 5.6% (1/18),χ2=0.000,P=1.000]. No statistical significance was detected in postoperative hospital stay between the 3D group and the 2D group [(8.1±2.1) d vs. (8.9±3.1) d,t=-0.952,P=0.346]. During a follow-up for 6-24 months (mean,11 months) in 44 patients,none experienced recurrent bleeding. Conclusion The 3D laparoscopy provides a clear vision and a good depth perception for esophagogastric devascularization. As compared with 2D surgery,the 3D laparoscopic esophagogastric devascularization has significantly shorter operation time and less intraoperative blood loss.

3D laparoscopy; Periesophagogastric devascularization; Portal hypertension

广东省卫计委立项(编号:A2016433)

**通讯作者，E-mail：wangweidong1968@126.com

A

1009-6604(2016)07-0624-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.013

2015-09-15)