我国商业医疗保险参与社会医疗保险研究

胥延良

(平度市人力资源和社会保障局，山东 青岛 266700)



我国商业医疗保险参与社会医疗保险研究

胥延良

(平度市人力资源和社会保障局，山东 青岛 266700)

在全民医保的大背景之下，人们对于医疗保险的需求不断增大，这也给社会医疗保险的可持续发展提出了巨大的难题。对多地市的调差分析并不难看出，大多数地区的合作项目目前尚不完善，商业保险在医疗保险之中的优势并不能充分的体现出来。通过商业保险可以使医院的医疗方法和收费标准变得更加合理化，凸显出医疗保险为人民带来的利益。在经办模式的基础之上，不断对医疗保险进行完善和改进，对于更好发挥政府的调节作用有着非常明显的作用，还可以为发挥商业保险管理风险的专业优势提供制度保证。本文对商业医疗保险参与社会医疗保险的重要性分析，阐述了商业医疗保险参与社会医疗保险的主要经办模式，提出了商业医疗保险参与社会医疗保险的主要做法，以供参考。

商业保险；医疗保险；研究

1.商业医疗保险参与社会医疗保险的重要性分析

改革开放以来，随着我国经济的飞速发展以及社会的巨大进步，我国人民对医疗保险的需求也在不断增多，在众多促进医疗保险增多的因素中，医疗科学的进步、政府政策的大力支持以及我国人口老龄化占据了主导地位。现阶段，医疗需求日益增加，仅仅依靠社会医疗保很难满人们的需求。对医疗保障体系进行不断的完善，真正保证每个公民都能享受到医疗保险，满足各个层次的人民对医疗的需求，是现阶段实现社会医疗保险可持续发展的重中之重。

商业保险在医疗保险中的作用效果显著，占据着重要的地位，他能借助自身的优势很好的对我国庞大的医疗市场进行调节和管理，因此得到了政府的高度重视。将商业保险逐步发展为社会医疗保障体系之中的重要支柱，是现阶段国内社会医疗保障所要达到的目标之一。除此之外，商业保险还能够很好的对国家治理进行辅助，充分发挥其优势，解决现在看病难、看病贵的难题，缓解医患关系，维护社会稳定，是构建政府为主导、社会各界共同参与医疗保障体系的必由之路。新的制度经济学就认为，制度应该归为一类较为稀缺的资源，若是制度在某种程度上达到均衡，则会促进国内社会经济的飞速增长，推动人民生活质量的提高。在国内，社会医疗保险充分发挥其基本功能作用，通过国家制度上的协调，使商业保险与国内基本的医疗保险进行完美的衔接，共同服务于医疗大众，推进全民医保的进程。在政府部门的支持下，保险公司参与到社会医疗保险之中，通过相关制度的制约，能够实现医疗创新的目标，在各种制度的安排之下来合理化的选择，能够促进制度朝着更加合理、更加均衡的防线发展，确保医疗保险落到实处。

2.商业医疗保险参与社会医疗保险的主要经办模式

商业保险参与到社会医疗保险之中的主要经办模式有基金管理模式、保险合同模式以及混合模式三种。基金管理模式下，保险公司收取一定的经办费用，基金透支风险由政府承担，是保险公司经办社会基本医疗保险的常用模式。由于保险公司控制医疗费用风险手段有限，经营风险凸现，是保险公司承办大病保险的常用模式。混合模式下的基金透支风险由政府和保险公司分担，实际操作中容易发生责任难以区分，行动难以协调。在办公形式上保险公司参与社会医疗保险常采用合署办公。坚持政府主导下的合署办公模式有利于整合经办资源，更好发挥政府作用，保证经办工作不偏离社会医疗保险公益性。在政府医保经办机构办公地点设立相对独立的商业保险医疗服务中心，自主运营，是明确商业保险独立的经办主体地位，发挥市场机制作用的前提。

3.商业医疗保险参与社会医疗保险的主要做法

3.1 设置驻院代表

针对不同地方的医疗机构，要根据当地实际情况，设置驻院代表，这样可以实时掌握定点医疗机构内的动态信息。商业医疗保险的驻院代表主要负责对参加医疗保险人员身份以及病患情况进行仔细的审核，确保病人在医院就诊期间可以接受合理化的有效治疗。同时还要检查参保人员住院是否符合医保的规章制度，避免一些定点医疗的机构为了满足自己的利益而降低病人入院的标准，为商业保险机构带来巨大的损失。其次要在病人治疗的过程中加强监督和管理，确保病情较为严重的患者能够得到合理有效的治疗，为患者提供良好的康复咨询服务，致力于改善当前形势下紧张的医患关系。

3.2 对异地就医的行为进行规范化处理

就目前的情况来看，异地就医由于种种因素的影响，道德风险十分之高。因此商业保险内部成立巡视和检查小组是非常有必要的，这样可以对病人从住院到治疗再到康复出院整个流程进行透明化的监督和管理。第一，本地参保人员转向外地就医，应该提前向所投保的商业保险公司进行报备，确保后期工作流程的顺利进行。转向外地就医的条件是本地参保人员的病患较为严重，本地医疗机构无法进行有效的治疗，当本地院方开具证明之后方可转入异地医院进行治疗。第二，商业保险巡视小组要对患者是否真正转入对异地就医住院进行核对，与所接受治疗院方取得联系。第三对与在外地就医之后所申请的报销凭证，商业医疗保险机构要进行认真审查，仔细认真的完成目录所对应工作，保证报销票据凭证的真实性。

3.3 构建家庭医生制度

通过家庭医生制度的建立能够对参保人员进行健康管理，并且根据参保人员性别、年龄以及病史等资料对其进行分级的诊疗。虽然最近的几年之中，中央财政加大了对医疗保险的投入资金，但是看病难、看病贵这种现象在我国各地非但没有减少，反而大大增加。究其原因主要是群众对一些小的定点医疗机构不太信任，比如对农村的合作医疗信任程度就相对较低，一旦患病都纷纷涌入当地三级医院接受治疗，由于就医趋向的高度集中，导致一些医疗资源的浪费，但这与基层医疗设施的不完善也有着密切的联系。目前采用家庭医生的制度能够在很大程度上缓解目前形势下看病难、看病贵的情况。保险公司可以与地方三级医院建立合作关系，聘请三级医院内的著名医生为参保人员进行检查，并根据自身病史、性别、年龄以及工作环境等建立与自身健康状况高度相符的健康档案，并为参保人员提供健康教育，不定期看展健康讲座，让他们明白日常性行为习惯对于健康的重要性，并能简单了解一些病症的临床表现以及应对突发病症的方法，从养成健康习惯开始，再到病人的康复治疗，家庭医生制度在这其中都发挥着不可或缺的作用。

3.4 采取新的办法进行审核和监管

随着我国全民医保政策的实施，许多公民都参与到医疗保险中来，医疗基金与过去相比大幅度增加，这也对医疗审核提出了巨大的挑战。由于数据的庞大，商业保险机构必须要引入先进的系统对数据进行核算，以确保数据的准备性。商业保险运用智能的审核系统，可以使审核与监管的效率得到大幅度的提升。智能的审核系统是根据医院临床的过程设计而成的，与过去传统的人工分析和审核制度相比，数据的精确性大幅度提升，失误率明显减少。可以做到就诊数据的全部审核，减少不必要的损失。

3.5 对医保支付制度进行完善

医保支付制度在很大程度上影响着全部医疗经费的收入和支出，而且还能够间接的影响医疗服务的质量，对医疗支付制度不断进行完善可以在很大程度上减轻医疗保险的工作负担。在支付制度上进行总额管理能够精确控制医疗经费，为患者提供更好的医疗服务。在新的医疗改革的大前提之下，要求病人按照自己患病的种类进行付费是当前支付改革的重中之重，现阶段大多数地区的试点医院不认同、不遵守商业保险机构的按病种收费的新收费措施，往往就会造成病人住院费用过高。借助市场竞争的机制对医疗价格进行平衡，可以迫使接受新的支付制度，在保障医疗质量的前提下，减少患者的负担。

4.小结

就当前的形式来看，我国新的医疗保险制度还存在着许多缺陷，比如说供给不足和供给过剩相互矛盾和冲突，制度的供给不足仅仅是相对于新制度的总体需求来说的，制度过剩则是说明了目前现有的一些医疗保险制度不能落到实处，不能为参保人员带来切身利益，实施起来相对困难。根据国外发达国家的经验可以获知，充分发挥市场在资源配置过程中所起到的决定性作用，是非常有利于医疗保险水平向着更高层次发展的，顶层设计支持商业保险经办社会医疗保险业务，旨在实现管办分开，提高医疗保险经办效率。因此政府和市场应分工明确，政府保证公平，市场实现效率，效率促进公平，最终实现社会医疗保险更加公平可持续发展。

[1] 牛海林，祁茹涛.西宁市环境与经济协调发展演变趋势评价及对策研究[J].安徽农业科学；2009年04期.

[2] 卢秉福，韩卫平.基于密切值法的我国农村可持续发展水平的测度[J].安徽农业科学；2009年06期.

[3] 刘莉，吴文豪.西部地区发展现代农业的融资困境及其制度安排[J].安徽农业科学；2009年23期.

[4] 张耀学，刘习中，王伟妮，王友珠，严茂定，黎红，张展雄.鄂东油菜施肥效果及肥料利用效率研究[J].安徽农业科学；2010年02期.

[5] 陈芳，毛锋.村镇土地利用结构演化规律与模型探析[J].安徽农业科学；2010年12期.

[6] 何玲，贾启建，王军.京津冀农业区域协调度评价[J].安徽农业科学；2010年34期.

[7] 张正勇，刘琳，唐湘玲，尹国耀.乌鲁木齐市3E系统协调发展评价研究[J].安徽农业科学；2011年07期.

[8] 邓莉，冉光和，李杰.重庆市统筹城乡发展的问题及相应的财政金融制度举措[J].安徽农业科学；2011年14期.

[9] 周慧.广南县农村公共基础设施供给效率研究[J].安徽农业科学；2011年24期.

[10] 宋海鸥，李成然.新民居建设中土地资源利用问题与对策——以河北省为例[J].安徽农业科学；2011年31期.