延续护理对神经源性膀胱患者间歇导尿依从性的影响①

王雪琼，朱世琼，艾艳，付靖，李亚梅

延续护理对神经源性膀胱患者间歇导尿依从性的影响①

王雪琼，朱世琼，艾艳，付靖，李亚梅

目的探讨延续护理对神经源性膀胱患者间歇导尿依从性的影响。方法2015年1～12月，60例脊髓损伤后神经源性膀胱行间歇导尿的患者随机分为对照组(n=30)和试验组(n=30)。对照组给予常规出院指导，试验组在此基础上给予延续护理干预模式。比较两组出院时及干预3个月后间歇导尿依从性、膀胱残余尿量、尿路感染及生活质量的差异。结果延续护理后，试验组维持间歇导尿的依从性明显高于对照组(χ2=7.500,P=0.006)。两组残余尿量较干预前均显著改善(t＞12.040,P＜0.001)，试验组优于对照组(t=-2.190,P=0.032)；试验组尿路感染率明显低于对照组(χ2=10.800,P=0.001)。两组干预后生活质量各领域评分均显著高于干预前(t＞4.572,P＜0.001)，试验组显著高于对照组(t＞5.505,P＜0.001)。结论延续护理模式可提高神经源性膀胱患者出院后间歇导尿的依从性，减少残余尿量，降低尿路感染，提高生活质量。

神经源性膀胱；延续护理；间歇导尿；依从性

[本文著录格式]王雪琼，朱世琼，艾艳，等.延续护理对神经源性膀胱患者间歇导尿依从性的影响[J].中国康复理论与实践, 2016,22(12):1480-1484.

CITED AS:Wang XQ,Zhu SQ,AiY,etal.Effectsof continuing careon interm ittentcatheterization complianceof patientsw ith neurogenic bladder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1480-1484.

神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是一类因排尿中枢或周围神经系统储尿和/或排尿神经调节失常而导致膀胱排尿和储尿功能障碍，进而引起的一系列下尿路症状及并发症的总称，其常见病因包括脊髓损伤、糖尿病、脑血管意外、外伤或手术造成的周围神经损伤等[1-2]。其治疗的主要目的是保护肾功能，防止肾衰竭；其次是改善排尿症状以减轻患者生活上的痛苦，提高患者生活质量[3-4]。

目前，间歇导尿术(interm ittent catheterization,IC)被国际尿控协会和我国神经源性膀胱护理指南(2011年版)推荐为治疗神经源性膀胱的首选方法[5]。但恢复和重建神经源性膀胱患者的膀胱功能是一个漫长并伴随膀胱功能障碍动态变化的过程，仅仅依赖住院期间的治疗护理达不到预期的治疗效果。大部分患者出院后由于缺乏相关知识、经济压力大、护理任务繁重等因素，不能正确坚持间歇导尿。

延续护理是近20年发展起来的一种新的护理模式，旨在将护理从医院延续到家庭，弥补患者出院后获得信息困难和健康需求难以满足的不足，为提高患者的自我护理行为提供依据，促进疾病的康复[6-8]。本文报道对去年于本科出院的60例神经源性膀胱行间歇导尿患者进行延续护理干预的结果，拟探讨延续护理对神经源性膀胱患者间歇导尿的依从性及膀胱功能康复、生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1～12月于本科出院的脊髓损伤后神经源性膀胱行间歇导尿患者60例，均为首次发病，符合美国脊柱脊髓损伤学会2006年脊髓损伤的诊断标准[9]。

纳入标准：①并发神经源性膀胱；②已治疗原发病且病情稳定，无明显尿道堵塞和尿路感染，无严重临床并发症，拟出院回家；③实行间歇导尿术，具有自我导尿的基本动作能力或在其家属协助下可进行自我导尿；④神志清楚，患者及照顾者无沟通交流障碍；⑥患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①因其他类型疾病导致生活不能自理；②伴精神病、严重智力障碍不能配合；③并发严重心、肺、肝、肾功能障碍或其他严重躯体疾病。

按随机数字表法随机分为对照组和试验组，各30例。两组间性别、年龄、病程、损伤部位、损伤程度等一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。两组患者出院时均无尿路感染[10]。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组在院时均接受康复科常规护理及正规神经源性膀胱相关护理[5]。由护士对患者及家属一对一讲解神经源性膀胱疾病知识、膀胱训练的方法、残余尿的测定方法及间歇性导尿的相关知识。根据简易膀胱容量和压力测定、残余尿量监测等结果，分析膀胱功能障碍类型，个性化指导患者膀胱再训练方法，以协助排尿，包括行为技巧、排尿意识训练(意念排尿)、反射性排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和Crede按压法)、肛门牵张训练及盆底肌训练等。教会患者膀胱自理技术：饮水计划，按时记录排尿日记，自我或家属间歇导尿操作方法。讲解尿路感染等并发症的观察及预防，及时发现、治疗并发症。

两组出院时进行常规出院健康教育指导及间歇导尿指导。出院后对照组仅接受由患者或其家属主动实施的电话询问或门诊复诊；试验组在此基础上接受延续护理，具体方法如下。

1.2.1 成立延续护理管理小组

以4名康复医学科工作满5年、本科学历、专业知识扎实且责任心强的康复专科护士为主，加上康复医学科医师2人组成延续护理管理小组，小组成员具有良好的沟通、协调和表达能力。对小组成员进行规范化培训。

1.2.2 延续护理的方式

准确、详细记录延续护理患者的相关信息，建立随访资料档案，根据患者的临床资料制定延续护理方案，由小组成员在出院后3个月之内采用电话回访、网络交流(邮件、QQ、微信)、上门访视等多种方式实施延续护理。时间安排：每周电话随访1次，每月上门访视1次，患者或家属可通过电话、短信、信件、QQ、微信、门诊随诊等方式随时与小组成员交流，以及时、全面了解患者的间歇导尿情况，并进行指导、督促。

表1 两组一般资料比较

1.2.3 延续护理的内容

1.2.3.1 建立排尿日记记录单

试验组患者发放排尿日记记录单，记录患者每次和每日饮水量、每次导尿的时间、尿量及残余尿量等。

1.2.3.2 干预内容

询问患者是否正确执行饮水计划、间歇导尿，记录排尿日志、残余尿量，坚持膀胱再训练情况，以及尿路感染等相关并发症观察结果。做好每次干预内容及患者膀胱功能情况记录。

1.2.3.2.1强调个性化饮水计划

理想的间歇导尿应以容量为基础。间歇导尿患者通过制定饮水计划并记录排尿日记，可以判断放尿的时机，保持膀胱足够、安全的容量。根据患者家中的饮食、饮水习惯，气温变化等，结合饮水计划要求，适时对出院时的饮水计划进行必要调整。每日饮水量控制在1500～2000 m l，于6:00～20:00平均分配饮水量，每次不超过400m l，入睡前3 h尽量不饮水，避免影响睡眠；气温超过28℃时每日增加饮水600m l并分三餐摄入，避免短时间内大量饮水；避免饮用茶、咖啡、酒精等利尿性饮料，避免摄入酸辣等刺激性食物。每天的进出量须保持平衡，避免脱水或饮入过多，如未能达到目标，需根据情况做出适当的调整。可将饮水计划表放置于家中显眼处，以便提醒患者及家属。

1.2.3.2.2坚持正确间歇导尿

鼓励患者每次尽量自行排尿，排尿后行导尿操作，根据患者残余尿量情况指导间歇导尿次数及导尿间隔。导尿间隔一般为4～6 h，根据简易膀胱容量及压力测定评估，每次导尿量以不超过患者最大安全容量为宜，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量＜100m l时，可停止间歇导尿[5]。

解答并指导患者于家中间歇导尿时遇到的问题，改进间歇导尿情况，督促患者坚持正确间歇导尿。告知患者应在饮水计划基础上按照导尿时间定时排尿而非尿急时排尿；导尿过程中如阻力大应先暂停5～10 s并把导尿管拔出3 cm，再缓缓送入；拔出尿管过程中若遇到阻力可先休息5～10m in，待尿道解除痉挛后再行拔出；插尿管时宜动作轻柔，特别是男性患者，当尿管通过尿道外口的狭窄部、耻骨联合前下方、下方的弯曲部和尿道内口时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力过快过猛致尿道黏膜损伤。

1.2.3.2.3间歇导尿期间尿路感染等并发症的监管

每周检测尿常规1次，可于门诊采集或家属将标本送至医院检查；注意监测尿液颜色、气味、透亮度、尿量等，如出现血尿，尿管插入或拔出失败，插入导尿管时出现痛苦加重并难以忍受，尿痛，尿液混浊、有沉淀物、有异味，下腹或背部疼痛，有烧灼感等，应及时报告处理。

1.2.3.2.4心理护理

由于正常排尿行为的改变，回归家庭后患者心理易产生消极、悲观、焦躁等不良情绪，影响其对间歇导尿的重要性及必要性的认识，导致其不能正确坚持间歇导尿。小组人员应积极主动与患者沟通，给予心理支持，尽可能改善患者负面心理状态，促使其正确面对，并做好间歇导尿。

1.3 评定指标

两组分别于干预前及干预3个月后进行评定。评定者评定前接受专业培训，并经考核合格；采用盲法评定。

1.3.1 间歇导尿依从性调查

依从标准分3级。完全依从：能够主动执行间歇导尿。部分依从：只有在医务人员的督促下，才进行间歇导尿。不依从：在医务人员督促下仍未执行间歇导尿。

1.3.2 膀胱功能情况

膀胱功能情况包括残余尿量测定、是否尿路感染。残余尿量经B超测定；尿路感染判断通过留取清洁中段尿细菌定量培养，菌落计数≥1×105cfu/m l，如临床上无尿感症状，则要求做2次中段尿培养，细菌数均≥1×105cfu/m l，且为同一菌种，可确诊尿路感染[10]。

1.3.3 生活质量评定

使用中文版世界卫生组织生活质量测定量表简表(World Health Organization Quality of Life-brief,WHOQOL-BREF)对患者生活质量进行评分。该量表包括生理(PH)、心理(PS)、社会关系(SR)及环境(EN)4个领域，共26个条目。每个条目设有5个不同级别的选项，并赋予每个级别1～5分。领域得分越高，生活质量越好[11]。该量表是用于测量个体与健康有关的生活质量的国际性量表，具有良好的信度和效度[12]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行分析。计数资料采用χ2检验；计量资料用(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有入组患者均完成试验，无脱落和剔除病例。2.1间歇导尿依从性

两组干预后间歇导尿的依从性有非常显著性差异(P＜0.01)。试验组完全依从率明显高于对照组(χ2= 7.500,P=0.006)；对照组不依从率明显高于试验组(χ2= 7.925,P=0.005)。见表2。

表2 两组干预后间歇导尿依从性比较(n)

2.2 膀胱功能情况

两组患者干预前残余尿量无显著性差异(P＞0.05)。干预后两组残余尿量较治疗前显著减小(P＜0.001)，试验组小于对照组(P＜0.05)。见表3。试验组干预后尿路感染率明显低于对照组(P＜0.01)。见表4。

表3 两组干预前后残余尿量比较(m l)

表4 两组干预后尿路感染率比较(n)

2.3 生活质量

两组患者干预前WHOQOL-BREF各领域评分均无显著性差异(P＞0.05)，干预后均显著高于干预前(P＜0.001)，试验组均显著高于对照组(P＜0.001)。见表5～表8。

表5 两组患者干预前后WHOQOL-BREF中生理比较

表6 两组患者干预前后WHOQOL-BREF中心理比较

表7 两组患者干预前后WHOQOL-BREF中社会关系比较

表8 两组患者干预前后WHOQOL-BREF中环境比较

3 讨论

神经源性膀胱是脊髓损伤后常见和多发的严重并发症之一[13-14]。由于患者膀胱神经支配受损而导致排尿、储尿功能障碍，引起尿潴留、尿失禁及尿路感染等相关并发症，严重时可导致肾积水、慢性肾衰竭而危及生命[15]。在饮水计划基础上的间歇性导尿并配合膀胱功能训练是解决排尿问题、预防泌尿系统感染等并发症的科学、有效的尿路管理方法[5,16]。

由于脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍是动态进展的，不同阶段有不同需求，且其康复过程漫长，大部分患者需要终生随访和坚持间歇导尿。脊髓损伤患者出院后主要是回归家庭，护理模式从部分自理模式转变为完全自理模式，存在各种无法预计的困难和障碍。由于行动不便、路途遥远等因素，随时门诊随访存在困难；如患者电话主动咨询，由于神经源性膀胱护理专业性强，接听电话的医务人员熟悉程度不同或患者及家属理解能力差异等因素，导致患者出院后坚持间歇导尿的依从性差[17-18]。

延续护理体现了护理模式的转变，即在患者出院后提供家庭、电话、网络等形式随访的护理活动，从而将住院护理服务延续至家庭或社区[19-23]。因此，开展出院后的家庭延续性护理，有望弥补以上不足，对脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱功能康复、减少相关并发症的发生具有十分重要的价值和意义。

本研究针对出院后需继续间歇导尿的脊髓损伤患者实施延续护理，即进行持续性、专业化的以间歇导尿及饮水计划为核心，综合考虑患者导尿过程中可能遇到的技术、心理问题等的家庭护理干预，具体包括强调个性化饮水计划、解答并指导患者于家中间歇导尿时遇到的问题、协助患者根据残余尿量情况调整间歇导尿次数及导尿间隔、尿路感染等并发症的监管、心理护理等。

对患者膀胱管理进行动态指导，不仅包括技术的指导，还要发现患者由于间歇导尿产生的消极、悲观、焦躁等不良情绪，给以心理支持，促使患者正确面对间歇导尿，提高其依从性。结果显示，与对照组相比，经延续护理后，试验组维持间歇导尿的依从性更好，残余尿量减少更明显，尿路感染率更低，且生活质量更高(P＜0.05)。这说明，坚持正确的间歇导尿，可消除尿潴留、膀胱过度膨胀以及尿失禁等神经源性膀胱的主要临床症状，膀胱功能得到一定程度的恢复，尿路感染等相关并发症的发生率降低；另外，间歇导尿后患者不再需要持续保留尿管，使患者获得了一定的活动能力，一定程度上得以回归社会，从而提高生活质量。由此可见，延续护理模式可能有助于提高脊髓损伤患者间歇导尿的依从性，对促进膀胱功能的恢复，减少其并发症的发生，改善其生活质量具有重要的意义。

目前，延续护理在国内尚处于起始阶段，还未形成规范的护理模式，护理干预时间、方式、内容及人员组成与培训等尚无统一标准[24-26]。神经源性膀胱的护理专业性强，随着患者数量增加，经过专科培训的护士相对不足，导致大部分脊髓损伤后神经源性膀胱患者出院后无法得到持续性、专业化、规范化的家庭护理与指导，其膀胱功能障碍不能得到充分的康复，严重影响患者的预后及生活质量。因此，对脊髓损伤后神经源性膀胱患者的延续护理需要不断完善，提高整体护理水平，促进疾病康复。

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Effectsof Continuing Careon Interm ittent Catheterization Complianceof Patientsw ith Neurogenic Bladder

WANG Xue-qiong,ZHU Shi-qiong,AIYan,FU Jing,LIYa-mei
Departmentof Rehabilitation,Sichuan Academy ofMedical Sciences,Sichuan Provincial People'sHospital,Chengdu,Sichuan 610072,China

ObjectiveTo exp lore the effect of continuing care on the interm ittent catheterization com pliance of patientsw ith neurogenic bladder.MethodsFrom January to December,2015,60 patientswith neurogenic bladderafter spinal cord injury receiving intermittentcatheterization were random ly assigned to control group(n=30)and intervention group(n=30).The control group received routine discharge instruction,w hile the intervention group received continuing care in addition.The interm ittent catheterization com pliance,residual urine volume,urinary tract infection and quality of lifewere assessed atdischarge and threemonths after intervention.ResultsA fter intervention,the intermittentcatheterization compliancewas better in the intervention group than in the controlgroup(χ2=7.500,P=0.006).The residualurine volume significantly decreased in both groups(t＞12.040,P＜0.001),and w as less in the intervention group than in the control group (t=-2.190,P=0.032),aswellas theurinary tract infection rate(χ2=10.800,P=0.001).The scoreof quality of life increased significantly after intervention in both groups(t＞4.572,P＜0.001),andwashigher in the intervention group than in the controlgroup(t＞5.505,P＜0.001).ConclusionContinuing care could im prove the interm ittent catheterization comp liance,reduce the residualurine volume and the urinary tract infection rate,and improve thequality of life in patientsw ith neurogenic bladderafter discharge.

neurogenic bladder;continuing care;interm ittentcatheterization;compliance

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.026

R694

A

1006-9771(2016)12-1480-05

2016-06-28

2016-07-26)

四川省医学科学院∙四川省人民医院康复医学科，四川成都市610072。作者简介：王雪琼(1973-)，女，汉族，四川金堂县人，主管护师，主要研究方向：神经系统疾病的康复护理。通讯作者：李亚梅。E-mail:306592581@qq.com。