社区综合康复管理对脑卒中后遗症患者生活质量的影响①

田凌，谢家兴，张静，林庆，冷梅，田静，张剑

社区综合康复管理对脑卒中后遗症患者生活质量的影响①

田凌1，谢家兴2，张静1，林庆1，冷梅1，田静1，张剑1

目的探讨家庭医生式服务模式下，社区综合康复对脑卒中后遗症患者生活质量的影响。方法2013年10月～2014年10月，51例脑卒中后遗症患者进行为期3个月的综合康复干预，包括康复训练、康复指导、健康教育和心理疏导。干预前后采用改良Barthel指数(MBI)、世界卫生组织残疾评定量表(WHO-DASⅡ)、简明健康状况调查表(SF-36)、脑损伤社区康复结果量表(BICRO-39)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评定。结果干预后，患者SF-36中生理功能、生理职能、一般健康状况、精神健康评分及SF-36总分明显高于干预前(t＞2.852,P＜0.01)，社会功能评分高于干预前(t=2.072,P＜0.05)；BICRO-39社交、移动能力评分明显低于干预前(t＞2.872,P＜0.01)，自我处理事务能力评分和总分低于干预前(t＞2.434,P＜0.05)；WHO-DASⅡ总分明显低于干预前(t=3.275,P＜0.01)，与人相处、家务活动和社会与参与评分低于干预前(t＞2.507,P＜0.05)。结论在社区卫生服务中，由多学科组建康复团队，对脑卒中后遗症患者进行综合康复指导，可以改善患者生活质量。

脑卒中后遗症；社区综合康复；生活质量

[本文著录格式]田凌，谢家兴，张静，等.社区综合康复管理对脑卒中后遗症患者生活质量的影响[J].中国康复理论与实践, 2016,22(12):1467-1470.

CITED AS:Tian L,Xie JX,Zhang J,etal.Effectof community comprehensive rehabilitationmanagementon quality of life in patients w ith stroke sequelae[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1467-1470.

脑卒中是危害我国中老年人生命健康的主要杀手，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特征。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。有研究表明，多数脑卒中患者及家属出院后对功能锻炼的认识不足，不能坚持有效的康复训练，导致自理能力下降，给家庭和社会带来沉重的负担[2]。由于缺乏系统的康复训练，许多脑卒中患者进入后遗症期后，日常生活活动能力及心理状态方面出现问题，导致生活质量严重下降。研究显示，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力和生活质量，减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系[3]。

本研究所采用的社区综合管理模式融合了目前社区慢病管理的新模式——家庭医生式服务。家庭医生式服务模式是由北京市在2010年率先提出的一种全新的医疗服务模式，它以北京市卫生服务发展现状为基础，借鉴国外先进的家庭医生服务理念，主张以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与居民家庭签订服务协议，为居民提供主动、连续、综合的责任制健康管理服务[4]。目前，家庭医生式服务已经广泛应用于社区卫生服务的慢病管理中，并取得一定的疗效。有研究显示，在家庭医生式服务模式下，糖尿病[5]、高血压[6]、慢性阻塞性肺疾病[7]患者的自我管理能力及生活质量显著提高。因此，本研究首次尝试将家庭医生式服务应用于脑卒中后遗症期患者的社区康复中，旨在通过一系列的康复指导及社区慢病管理，使社区卫生服务机构充分发挥在“三级康复网络”中的重要作用，深化家庭医生式服务[8]内涵，最终改善脑卒中患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年10月～2014年10月，本研究共纳入西罗园社区卫生服务中心服务范围内的脑卒中后遗症期患者55例，该类患者多行动不便，到中心接受调查干预测试需要家人陪护同来，因此患者参加活动受到楼层、无人陪护、搬迁与孩子同住等因素限制，最终纳入51例。

纳入标准：①根据临床表现、头颅CT和/或MRI确诊，符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[9]；②病程＞1年；③自愿签署知情书。排除标准：①伴有明显认知功能障碍，简易精神状态检查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)＜9分；②伴有严重的心、肝、肺、肾等脏器疾病；③精神障碍。

入选患者中，男性38例，女性13例；年龄40～49岁3例，50～59岁8例，60～69岁27例，70～79岁10例，80岁以上3例，平均年龄(64.73±8.96)岁；文化程度方面，小学以下2例，小学5例，初、高中35例，专科8例，本科及以上1例；并发慢性病(包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症)48例(94.1%)，服用药物治疗50例(98%)，并发肩-手综合征27例(52.9%)，并发肩关节半脱位43例(84.3%)，并发肩痛20例(39.2%)，并发关节挛缩5例(9.8%)，使用辅助器具14例(27.5%)，需要家居改造24例(47.1%)。所有患者与社区医生签约开展家庭医生式服务进行脑卒中的健康管理。

1.2 方法

由康复医师、全科医师、康复治疗师、社区护士、心理治疗师及社会工作者组成的社区康复团队，对患者进行为期3个月的综合康复管理。

1.2.1 康复干预

社区医生与患者进行家庭医生式服务签约，并建立个人档案。社区医生与护士每月对签约患者进行面对面的家庭医生式随访2次，每次时间不少于1 h，对病情较重患者根据实际情况增加随访次数。提供的服务内容如下。

1.2.1.1 康复训练

参与社区康复的脑卒中患者均由康复医师根据患者自身情况制定个性化的康复菜单，由社区康复治疗师指导患者及其家属或护工进行康复训练。

1.2.1.2 康复指导

主要包括对的高危因素的控制、康复治疗、康复训练(肢体运动功能训练、日常生活活动能力训练和社会适应能力训练等)、居室改造及辅助器具指导。同时加强对患者家属或护工进行辅导和操作技能的培训，并要求其督促和协助患者定期进行功能训练。通过康复干预，强化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和职业工作能力。

1.2.1.3 健康教育

耐心、认真地向患者及其家属、护工介绍脑卒中的病因、危险因素及治疗、护理和康复过程，强调功能锻炼的重要性，从而取得患者及其家属或护工的信任，使患者具有较好的依从性，保证康复干预的效果。

1.2.1.4 心理疏导

由于脑卒中具有突发性、病程长、致残率高的特点。脑卒中患者及家属往往会产生恐惧、悲观、焦虑的心理，常会因情绪不稳定而出现不配合治疗的消极心理。对这类患者，尤其对有轻生念头的患者更加注重心理疏导，多与患者及家属沟通，给予心理支持与安慰，鼓励其积极、主动配合康复治疗，树立战胜疾病的信心。

1.2.2 康复评估

由经过统一培训的医务人员，在实验前后，分别对入组患者进行以下数据采集：基本信息表，改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)[10]、世界卫生组织残疾评定量表(WHO-Disability Assessment Schedule,WHO-DASⅡ)[11]、简明健康状况调查表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36)[12]、脑损伤社区康复结果量表(Brain Injury Community Rehabilitation Outcome Scales,BICRO-39)[13]、焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[14]、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[14]评定结果，并将实验前后的数据交由统计人员进行数据分析处理。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 SF-36

干预后，患者生理功能、生理职能、一般健康状况、精神健康评分及SF-36总分明显高于干预前(t＞2.852,P＜0.01)，社会功能评分高于干预前(t=2.072,P＜0.05)。见表1。

表1 患者干预前后SF-36评分比较(n=51)

2.2 BICRO-39

干预后，患者社交、移动能力评分明显低于干预前(t＞2.872,P＜0.01)，自我处理事务能力评分和总分低于干预前(t＞2.434,P＜0.05)。见表2。

表2 患者干预前后BICRO-39评分比较(n=51)

2.3 WHO-DASⅡ

干预后，患者WHO-DASⅡ总分明显低于干预前(t=3.275,P＜0.01)，与人相处、家务活动和社会与参与评分低于干预前(t＞2.507,P＜0.05)。见表3。

表3 患者干预前后WHO-DASⅡ评分比较(n=51)

2.4 MBI、SDS、SAS

患者干预前后MBI、SDS、SAS评分均无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表4 患者MBI、SDS、SAS量表前后测试值比较(n=51)

3 讨论

1976年WHO提出，社区康复(community-based rehabilitation，CBR)是一种有效、经济、服务覆盖面广的康复服务方式，尤其适用于发展中国家[15]。脑卒中社区康复主要针对后遗症期患者，他们康复缓慢，药物治疗效果不理想，严重影响生活质量。

家庭医生式服务作为社区康复的特殊形式，贴近患者的生活环境，能指导患者利用残存的功能进行工作和生活，利用患者家属的主观能动性，提高脑卒中后遗症期患者的积极性，使其主动配合以获得全面康复，从而促进患者回归社会并参与社会活动。梁欢澜等的研究表明，引入家庭医生式服务可有效提高2型糖尿病管理效果及质量[16]。本研究将家庭医生式签约服务应用于脑卒中后遗症期患者的社区康复，将社区康复与家庭康复相结合，为脑卒中患者提供全面的康复服务。由社区康复医师制定脑卒中后遗症期患者的康复计划并负责实施训练，全科医师负责患者的慢病管理，心理治疗师及社会工作者负责患者的心理疏导，社区护士负责慢病随访、康复护理和健康教育。

脑卒中后遗症期患者并发慢性病的比例很高，超过90%[17]，主要是高血压、糖尿病、冠心病和高脂血症等。研究表明，患者及家属对脑卒中用药知识十分缺乏[18]，这提示我们在脑卒中后遗症期，指导患者规范合理的使用药物进行脑卒中二级预防、预防卒中复发尤为重要。大部分脑卒中后遗症期患者存在一定程度的并发症，已有大量的研究证明，在康复早期，不良姿势可导致痉挛加重，严重者可导致关节挛缩及肩手综合征的发生[19]。因此，对于患者而言，有必要进行基础康复知识的培训及必要的康复指导。经调查发现脑卒中后遗症期患者的康复需求主要集中在辅助器具的使用和居室改造方面，这与雷芬芳等的研究不一致[20]。其研究主要涉及的是恢复期患者，康复需求主要是预防疾病复发、日常生活能力指导、运动指导、家庭环境布置和心理指导。这也表明不同时期脑卒中患者的康复需求也不相同。后遗症期患者主要是回归家庭，追求最大程度的生活自理。

SF-36中生理功能测量健康状况是否妨碍正常的生理活动；生理职能测量由于生理健康问题所造成的职能受限情况；一般健康状况是个体对自身健康状况及其发展趋势的评价；社会功能是测量生理和心理健康问题对社会活动数量和质量所造成的影响。本研究显示，通过对患者及其家属开展社区综合康复管理，可以提高患者的整体健康状况，尤其体现在与人交往、社会参与等方面，有效改善了患者的生活质量。

目前大部分关于脑卒中社区康复的研究局限于脑卒中恢复期患者。高春华等的研究表明，对社区脑卒中恢复期患者实施脑卒中自我管理能提高社区脑卒中恢复期患者运动功能、日常生活活动能力和生活质量，且能降低脑卒中患者的抑郁程度[21]。宋长金的研究表明，对脑卒中恢复期患者进行正规的社区康复训练能够有效改善其日常生活工作的能力，同时还可改善患者的认知能力，有效提高患者及家属的生活质量[22]。沈光宇等的研究表明，社区康复训练可以显著提高脑卒中后遗症期患者的日常生活活动能力和生活质量[23]。本研究显示，康复前后患者日常生活能力及心理状态方面没有明显变化，这与以往的一些研究不一致[24]。本组患者入组前生活自理水平较高，心理状态尚可，康复后基本维持这一状态。

社区康复管理是一个综合的模式，社区康复计划实现需要各有关方面人员的共同努力[25]。通过各部门的共同参与，将目前慢病管理的家庭医生式服务理念应用于脑卒中后遗症期患者的社区康复中，科学、合理管理，使其形成一个有机的整体，做到分工明确，协调合作。只有充分利用社区卫生资源，积极探索经济、有效的综合社区康复服务模式，全面评定患者的功能状态，规范康复治疗方案，持续有效地实施，才可使患者得到充分的康复服务，将患者的功能障碍降至最低水平，最大限度获得生活自理能力，切实提高脑卒中后遗症期患者的生活质量。

[1]张振香,林蓓蕾,刘腊梅,等.社区脑卒中患者生活能力水平及其影响因素[J].中国老年学杂志,2012,32(4):785.

[2]Chen JK,Chen TW,Chen CH.Prelim inary study of exercise capacity in post-acute stroke survivors[J].Kaohsiung JMed Sci,2010,26(4): 175-181.

[3]魏海棠,杨珺,刘志霞,等.三级康复体系对脑卒中患者功能障碍恢复的影响[J].中国康复,2014,29(1):8-11.

[4]赵建功,张向东,王敏,等.北京市西城区家庭医生式服务签约居民续约意愿及影响因素研究[J].中国全科医学,2015,18(28):3417-3422.

[5]邱燕云,罗慈伟,谢光花,等.家庭医生签约式服务下糖尿病患者自我管理能力的研究[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(11):192-194.

[6]黎月银,汪顺澄.家庭医生签约服务在实施老年高血压患者社区护理管理中的应用[J].黑龙江医药,2016,29(2):371-373.

[7]陈显生.家庭医生签约服务模式对慢性阻塞性肺疾病康复质量影响[J].吉林医学,2015,36(15):3385-3386.

[8]吴浩,贾鸿雁,刘秀梅,等.方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究[J].中国全科医学,2014,17(7):773-776.

[9]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[10]胡世红,洪洋,凌晴,等.康复诊疗一体化系统在脑卒中患者中的临床应用[J].中国康复理论与实践,2016,22(5):608-612.

[11]熊德凤,张冠庭,潘经光,等.运用世界卫生组织《残疾评定量表》(WHODAS 2.0)评定香港残疾人士和慢性病患者的活动和参与障碍[J].中国康复理论与实践,2014,20(6):508-512.

[12]胡裕君,陈启波,韦敏,等.社区康复教育和指导对脑卒中患者生存质量的影响[J].中国社区医师,2016,32(12):173-174.

[13]巫敏.脑卒中后遗症期家庭康复的有效性研究[J].中国现代医生, 2009,47(36):29-31.

[14]韩修英,闫文艳,杨海英,等.心理干预对脑卒中并发抑郁焦虑患者的干预效果及对治疗依从性的影响[J].中国老年学杂志,2016,39(2): 412-414.

[15]林莉莉,饶婷,林正坤,等.社区脑卒中患者的管理[J].中国康复医学杂志,2015,30(12):1296-1300.

[16]梁欢澜,王运林,罗卓章,等.引入家庭医生式服务开展2型糖尿病管理效果初探[J].华中科技大学学报,2014,43(4):471-475.

[17]郭根平,江玉权,戎佳晶,等.社区康复项目化管理对脑卒中患者社会功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(2):108-110.

[18]陶春红,罗慕峰.脑卒中患者及家属健康知识水平的调查分析[J].当代护士综合版(上月刊),2016(3):102-104.

[19]姚丽,应盛国.缺血性脑卒中患者康复与良肢位摆放的临床观察[J].社区保健与康复,2015,12(36):60-63.

[20]雷芬芳,岳景齐,邓翠珍,等.脑卒中患者家庭康复干预现状及干预需求[J].中国老年学杂志,2012,32(5):1907-1909.

[21]高春华,黄晓琳,黄杰,等.自我管理对提高社区脑卒中患者日常生活活动能力及生活质量的效果[J].中国康复理论与实践,2014,20(8): 789-793.

[22]宋长金.社区康复训练对脑卒中患者恢复期日常生活工作的改善观察[J].医学理论与实践,2016,29(12):1666-1667.

[23]沈光宇,成彬,蔡俊燕,等.社区康复对脑卒中后遗症患者生存质量的影响[J].社区康复,2010,25(2):156-157.

[24]雷芬芳,岳景齐,邓翠珍,等.家庭康复干预模式对社区脑卒中的康复效果影响[J].中国老年学杂志,2012,32(15):3264-3266.

[25]卓大宏.关于贯彻执行《社区康复指南》的刍议[J].中国康复医学杂志,2013,28(4):291-292.

Effect of Community Com prehensive Rehabilitation M anagem ent on Quality of Life in Patientsw ith Stroke Sequelae

TIAN Ling1,XIE Jia-xing2,ZHANG Jing1,LINQing1,LENGMei1,TIAN Jing1,ZHANG Jian1
1.Xiluoyuan Community Health Center,Beijing 100077,China;2.Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Reserch Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo explore theeffectof community comprehensive rehabilitation on quality of life in patientswith stroke sequelae under the fam ily medical servicemode.MethodsFrom October,2013 to October,2014,51 patients w ith stroke sequelae received comprehensive rehabilitation intervention for threemonths,including rehabilitation training,rehabilitation guidance,health education and psychological counseling.They w ere assessed w ith modified Barthel index(MBI),WHO-Disability Assessment Schedule(WHO-DASⅡ),Short Form 36 Health Survey Questionnaire(SF-36),Brain Injury Community Rehabilitation Outcome Scales(BICRO-39),Self-rating Anxiety Scale(SAS),Self-rating Depression Scale(SDS)before and after intervention.ResultsThe scores of physical functionning,role physical, generalhealth,mentalhealth,social functioning and the totalscore in SF-36 increased after intervention(t＞2.072,P＜0.05).The scoresof social contact,locomotivity,self hand ling transaction ability and the total score in BICRO-39 decreased after intervention(t＞2.434,P＜0.05), aswell as the scores of getting along w ith people,housework and society and participation inWHO-DAS II(t＞2.507,P＜0.05).ConclusionIn the community health service,com prehensive rehabilitation guided by multidisciplinary rehabilitation team can facilitate to im prove the quality of life in patientsw ith stroke sequela.

stroke sequelae;community com prehensive rehabilitation;quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.023

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1467-04

2016-07-31

2016-09-13)

1.北京市丰台区卫生系统科学研究项目；2.中国康复研究中心2013年度科研项目(No.2013-10)。

1.西罗园社区卫生服务中心，北京市100077；2.中国康复研究中心北京博爱医院护理部，北京市100068。作者简介：田凌(1974-)，女，汉族，山东滕州市人，副主任医师，主要研究方向：全科医学。通讯作者：谢家兴。E-mail:bjdxjx@126.com。