针刺结合低频电刺激治疗脑性瘫痪流涎症的效果①

王利江，刘秋燕，刘彬，候梅

针刺结合低频电刺激治疗脑性瘫痪流涎症的效果①

王利江1，刘秋燕1，刘彬2，候梅1

目的探讨口腔感觉运动疗法(OSMT)、针刺和低频电刺激等不同治疗方案治疗脑瘫流涎症的效果。方法选择2014年9月～2015年10月本院脑瘫伴发流涎症患儿80例，随机分为A组(OSMT，n=20)、B组(针刺，n=20)、C组(低频电刺激，n=20)和D组(针刺联合低频电刺激，n=20)。同期选取门诊就诊患儿20例作为对照组。所有患儿治疗前和治疗8周后由分别采用教师流涎法和舌骨下肌群表面肌电进行评定。结果对照组和A组舌骨下肌群表面肌电均方根(RMS)值与治疗前比较无显著性差异(t＜1.668, P＞0.05)，B组、C组和D组显著高于治疗前(t＞8.983,P＜0.001)。治疗后对照组和A组间流涎的临床疗效和RMS值均无显著性差异(W=389.5,t=2.041,P＞0.05)，B组、C组和D组均明显优于对照组和A组(W＞226.0,t＞8.534,P＜0.01)，D组优于B组和C组(W＞306.0, t＞3.663,P＜0.05)。结论针刺和低频电刺激治疗均可以有效改善脑瘫患儿的流涎情况，二者联合疗效优于单一治疗，而OSMT治疗未见明显疗效。

脑性瘫痪；流涎症；口腔感觉运动疗法；针刺；低频电刺激治疗；表面肌电

[本文著录格式]王利江，刘秋燕，刘彬，等.针刺结合低频电刺激治疗脑性瘫痪流涎症的效果[J].中国康复理论与实践, 2016,22(12):1442-1445.

CITED AS:Wang LJ,Liu QY,Liu B,etal.Effectof acupuncture combined with low frequency electricalstimulation on cerebral palsy salivation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1442-1445.

脑瘫是发育中的胎儿或婴儿脑非进行性损伤所引起的运动和姿势发育障碍症候群，常因各种伴随障碍而加重不良预后[1-2]。唾液控制障碍是脑瘫常见的病理学现象之一，见于10%～78%的患儿[3-6]。流涎不仅破坏口面部卫生清洁、美容和礼仪，产生异味，而且招致社交歧视和孤立，影响患儿及家长的心理健康[7-8]。本文针对脑瘫伴发流涎的患儿进行治疗，对比分析口腔感觉运动疗法(oralsensorimotor therapy,OSMT)、针刺、低频电刺激、针刺联合低频电刺激四种不同治疗方案的疗效，探讨治疗脑瘫患儿流涎的最佳方案。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2014年9月～2015年10月青岛市妇女儿童医院康复科住院及门诊的脑瘫伴流涎患儿。纳入标准：①脑瘫诊断与分型明确[9]；②年龄＞48个月；③能够理解言语指令并配合口部运动检查；④患儿和父母知情同意并接受分组和治疗方案。排除标准：①伴活动性癫痫；②服用抗癫痫药物、胆碱能药物或肌肉松弛剂；③呼吸道感染；④严重智力障碍无法配合口部运动检查。

共入组80例，按照流涎分级水平进行层内随机数字表法分为4组，每组20例。B组中1例患儿因不能坚持配合治疗，提前退出，最终纳入19例。同期选取门诊就诊但因个人和家庭原因无法留院治疗或拒绝入组、年龄和流涎分级相匹配的20例患儿为对照组。各组患儿的一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

A组采用OSMT治疗；B组采用针刺治疗；C组采用低频电刺激治疗；D组采用针刺联合低频电刺激治疗。每天1次，每周5 d，连续8周。

1.2.1OSMT治疗

①对口唇、口周和颊肌等进行叩击、轻柔按摩、快速刷擦(5次/s)、冰刺激；②唇被动牵拉；③主动闭唇、拢唇(发“u”音位置)、展唇(发“i”音位置)运动，练习单个和交替运动，逐渐增加交替运动的速度、维持最大运动范围；④咋唇、鼓腮、漱口和空吞咽练习。以上每项操作3～5m in，总时程30m in。

1.2.2 针刺治疗

取穴：百会、上星、地仓透颊车、廉泉、承浆、合谷、足三里、太白、脾俞和肾俞。采用常规针刺，每次30m in。

1.2.3 低频电刺激治疗

采用KD-2A型经皮神经电刺激仪(TENS，北京耀洋康达医疗仪器有限公司)，刺激参数：双向方波，在正负半波(各300 ms)之间间歇100 ms；波宽700 ms；输出强度0～15mA；频率30～80 Hz范围可调，有固定通断比。选择口轮匝肌、咬肌、颏下肌群(包括二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌)、舌骨下肌群(包括喉带肌、甲状舌骨肌)等表浅肌肉进行低频电刺激，每次30m in。

1.3 评定方法

所有患儿分别在治疗前、治疗后由同一语言治疗师和评估医师分别进行教师流涎法(Teacher Drooling Scale,TDS)和表面肌电(surface electromyography, sEMG)分析评估[10]。

TDS评价标准：Ⅰ级，不流涎；Ⅱ级，小量或偶尔流涎；Ⅲ级，不时地流；Ⅳ级，经常流，但不成线；Ⅴ级，成线地流，胸前常常弄湿[11]。饭后1 h安静状态下对患儿进行观察。疗效标准：显效，流涎基本消失，或按照TDS分级法上升2级；有效，流涎明显减少，或按照TDS分级法上升1级；无效，流涎无减少或加重[12]。

sEMG评估：采用Flex Comp Infiniti表面肌电分析仪(FLEX COMP INFINITI，加拿大)，采集与吞咽动作关系最密切的舌骨下肌群肌电信号，正负电极分别置于患儿颈部正中甲状软骨上方1 cm，参考电极贴于一侧手腕部。两记录电极的连接尽量与肌纤维平行，两电极中心距离约1 cm。记录吞咽动作的表面肌电信号，计算均方根值(rootmean square,RMS)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0进行数据分析。各组流涎分级及教师流涎评定疗效间的比较采用非参数检验；同一治疗组治疗前后RMS值比较采用自身配对t检验；各组间RMS值比较采用单因素方差分析，其中两组间比较采用Bonferroni法。显著性水平ɑ=0.05。

表1 各组患儿的一般性资料比较(n)

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后，各组之间的疗效有非常显著性差异(H= 45.834,P＜0.01)。A组与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)，B组、C组、D组疗效均明显高于对照组和A组(P＜0.01)，B组与C组疗效无显著性差异(P＞0.05)，D组疗效高于B组和C组(P＜0.05)。见表2。

表2 TDS评价各组临床总体疗效(n)

2.2 RMS值

治疗前各组间RMS值比较无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，对照组和A组RMS值较前无显著性差异(P＞0.05)，其余各组均较治疗前显著增高(P＜0.001)。A组RMS值与对照组比较无显著性差异(P＞0.05)；B组、C组、D组RMS值均显著高于对照组和A组(P＜0.001)；B组与C组间无显著性差异(P＞0.05)，D组RMS值高于B组和C组(P＜0.05)。见表3。

表3 sEMG评估治疗前后各组舌骨下肌群RMS值

3 讨论

脑瘫患儿流涎主要与中枢神经受损导致的唇闭合不良，及唾液吞咽不足使口腔内唾液残留过多有关[13]。虽然脑损伤部位不同导致脑瘫类型不同，但均存在不同程度的口腔感觉和肌肉运动功能障碍，口轮匝肌无力或不随意运动导致唇闭合无力或不能维持吞咽所需的口内压力；舌肌和颊肌运动无力或不协调，不能有效地将唾液运输到咽部；咽部感觉迟钝不能触发有效的咽反射，从而导致吞咽频率下降和吞咽效率低下，分泌后的唾液不能得到及时有效的吞咽；口内敏感度下降、牙齿咬合不正、自发吞咽频率下降等异常均参与脑瘫流涎的发生机制[13-15]。

脑瘫伴发流涎的保守治疗主要为传统的口部运动刺激和行为疗法[16-17]，包括软腭和唇部冰刺激、面颊肌肉电刺激、吞咽治疗、口内感觉和震动刺激、自我控制及惩罚等，但以上各种治疗方法的疗效未得出明确结论。既往研究表明，OSMT对脑瘫患儿的口运动功能和构音障碍有满意的疗效[16]，但国外报道尚无充足的证据表明OSMT对流涎控制有效[17]。本研究中，我们针对脑瘫流涎的口部运动障碍机制采用OSMT治疗，治疗后流涎评分和舌骨下肌群RMS值有所提高，但无统计学意义，与其他治疗组对比未显示出更好的临床疗效，与国外研究结论[17]相似。理论上，OSMT可以通过改善口部感觉运动功能，提高对唾液的控制而减少流涎，疗效不满意一方面与疗程偏短有关，另一方面与非治疗时间的日常活动中因头控不良及联合运动模式影响手口分离、自发性吞咽和唇闭合意识差有关，提示OSMT治疗脑瘫流涎的疗效有待于延长疗程，并扩大样本量进一步研究。

sEMG和TDS评估结果表明，针刺和低频电刺激均可有效提高舌骨下肌群的肌力、改善脑瘫患儿流涎程度。《内经·五脏论》指出“脾为涎，肾为唾”。中医认为涎液的问题与脾肾密切相关。脾的功能失调就会导致涎液的生成代谢障碍，脾又主肌肉，主口唇，脾虚必然影响到口腔运动功能和吞咽功能。肾主先天，“生髓，通于脑”，肾是脑髓生成、发育的重要基础，肾又主五液、主唾，所以流涎的问题与肾也密切相关。针刺口周的穴位来加强患儿咀嚼吞咽的能力；针刺头部穴位改善脑血液循环，促进受损脑组织的修复；针刺脾肾相关穴位，培补脾肾，恢复涎液正常代谢。

低频电刺激是一种经皮神经肌肉电刺激疗法。有关吞咽障碍的随机对照研究表明，经皮神经肌肉电刺激联合吞咽治疗较单纯的吞咽治疗更有效[18]。神经肌肉电刺激治疗可兴奋大脑的高级运动中枢，强化中枢到咽喉传导通路对吞咽动作的反馈，增加运动单元的募集数量，激活咽缩肌、环咽肌等被动收缩[19]，诱发吞咽反射，帮助喉部上抬，增强舌骨肌等Ⅱ型块肌纤维，引发爆发性收缩，从而有效控制流涎[20]，针刺和低频电刺激治疗联合应用时疗效增加。

TDS是流涎有效的主观评定方法，而sEMG作为康复领域重要的评估手段，通过在运动过程中记录相应肌群的肌电信号RMS值反映肌肉激活程度，评估肌肉的运动功能，不仅广泛用于步态分析，对于吞咽功能评估也具有良好的信度[21-24]，本研究中首次采用sEMG作为流涎患儿客观评估的间接指标，弥补了主观测评的不足。既往研究并未表明哪种单一治疗方法对改善流涎更有效[25]。本研究运用针刺联合低频电刺激疗法治疗脑瘫流涎症，并与无治疗、OSMT、针刺、低频电刺激治疗进行疗效对比，发现针刺联合低频电刺激能更好地改善脑瘫患儿的流涎症。从中西医结合治疗流涎的角度出发，既采用传统对症治疗，又通过中医整体观念调节脏腑经络，因此取得比较满意的疗效。提示针刺联合低频电刺激是脑瘫流涎症更为有效的治疗方案，对脑瘫患儿流涎症临床治疗具有重要的指导价值和意义。受患儿状态及配合程度等因素的影响，探讨更为精准的评估方法和更为有效的治疗方法将是我们今后研究的重要课题。

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EffectofAcupuncture Combined with Low Frequency ElectricalStimulation on Cerebral Palsy Salivation

WANG Li-jiang1,LIU Qiu-yan1,LIU Bin2,HOU Mei1
1.Women and Children Hospital of Qingdao City,Qingdao,Shandong 266034,China;2 Qingdao HaiciMedical Group,Qingdao,Shandong 266033,China

ObjectiveTo explore theeffectof oralsensorimotor therapy(OSMT),acupuncture,and low frequency electrical stimulation on salivation in patientsw ith cerebral palsy.MethodsFrom September,2014 to October,2015,80 cerebral palsy patientsw ith salivation were recruited.Theywere random ly divided into four treatmentgroups:group Awas treatedwith OSMT,group Bwas treatedw ith acupuncture,group Cwas treated with frequency electricalstimulation,and group D was treatedw ith acupunctureand low frequency electricalstimulation,foreightweeks.Meanwhile,20 cerebralpalsy patientswith salivation from outpatientswere chosen as controlgroup.ResultsThere was no improvement in the rootmean square(RMS)value of surface electromyography(sEMG)after treatment in both the control group and group A(t＜1.668,P＞0.05),and the RMS value significantly improved in the groups B,C and D(t＞8.983,P＜0.001).Therewas no significant difference in the salivation scoreand RMS valuebetween the control group and group A(W=389.5,t=2.041,P＞0.05),and they was better in the groups B,C and D than in the control group and group A(W＞226.0,t＞8.534,P＜0.01),aswell as in group D than in groups B and C(W＞306.0,t＞3.663,P＜0.05).ConclusionAcupuncture and low frequency electrical stimulation could effectively improve salivation in childrenwith cerebralpalsy,and their combinationwassuperior to eitherones,whileOSMT did notshow obviousbenefit.

cerebralpalsy;salivation;oralsensorimotor therapy;acupuncture;low frequency electrical stimulation;surface electromyography

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.017

R742.3

A

1006-9771(2016)12-1442-04

2016-08-11

2016-09-26)

山东省医药卫生科技发展计划项目(No.2014WS0223)。

1.青岛市妇女儿童医院，山东青岛市266034；2.青岛市海慈医疗集团，山东青岛市266033。作者简介：王利江(1976-)，男，汉族，山东青岛市人，硕士，主治医师，主要研究方向：小儿神经系统损伤后遗症的中西医康复治疗。通讯作者：候梅。E-mail:qdhoum@163.com。