肉毒素联合综合康复锻炼治疗脑出血后肩手综合征临床研究

熊国芳，李金贤

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001）

肉毒素联合综合康复锻炼治疗脑出血后肩手综合征临床研究

熊国芳，李金贤

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001）

目的 探讨肉毒素联合综合康复锻炼治疗脑出血后肩手综合征的临床疗效。方法 选择医院2013年1月至2015年1月收治的脑出血后肩手综合征患者130例，按入院先后顺序依次编号，按随机数字表法分为观察组和对照组，各65例。对照组患者给予综合康复锻炼，观察组患者在对照组治疗基础上加用注射A型肉毒素治疗后，比较两组患者的上肢运动功能、疼痛程度及痉挛情况。结果 治疗后，观察组上肢运动功能各项评分明显高于对照组，恢复情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）；观察组疼痛评分明显低于对照组，疗效明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）；观察组患者的痉挛程度(Ashworth)评分较治疗前明显降低（P＜0．05），对照组患者治疗前后Ashworth评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05），组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 肉毒素联合康复锻炼治疗脑出血后肩手综合征疗效显著，值得临床推广。

肉毒素；脑出血；康复锻炼；肩手综合征

肩手综合征（SHS）是脑血管类疾病常见的合并症，主要表现为单侧肩部、上肢疼痛，腕关节疼痛，手部浮肿及疼痛，消肿后会出现手部肌肉萎缩或痉挛，甚至丧失手功能[1]。手指屈曲时剧烈疼痛，严重影响患者的肢体运动及独立生活的能力。SHS常并发于脑出血等病症，但目前其发病原因尚不完全明确，无特效疗法，也无统一的疗效判定标准。目前治疗以预防为主，强调早期综合治疗[2]。A型肉毒素是选择性乙酰胆碱阻断剂，能阻断神经递质的释放和传递，使肌肉产生迟缓性麻痹[3]。笔者观察并评价了肉毒素联合综合康复锻炼治疗脑出血后SHS患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：符合《各类脑血管疾病诊断要点》中对脑出血的诊断标准[4]，并经CT确诊；符合《脑卒中的康复评定和治疗》中对SHS的诊断要点及分期标准[5]；发病时间均在6个月内；本研究经医院医学伦理委员会同意，并签署知情同意书。

排除标准：合并有严重的心血管疾病、糖尿病及神经性疾病；既往有严重的肩周炎或类风湿关节炎等疾病；对肉毒素过敏或耐受；Ⅲ期SHS。

病例选择及分组：选择我院2013年1月至2015年1月收治的脑出血后SHS患者130例，其中男68例，女62例；年龄 45～71岁，平均（59．2±8．3）岁；Ⅰ期 85例，Ⅱ期45例。按入院先后顺序依次编号，按随机数字表法分为观察组和对照组，各65例。两组患者性别、年龄、发病时间和分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

对照组患者给予综合康复锻炼。1）正确摆放体位，卧位时避免患侧卧位；坐位时防止手悬垂，上肢有支撑物，防止腕关节屈曲，并避免肩关节自然下垂。2）向心性锻炼手指，用适宜的线由远端向近端依次缠绕手指，反复进行，松紧度应适宜，不宜过紧。3）主动、被动锻炼，被动锻炼主要由医护人员或家属帮助患者进行康复训练，包括肢体按摩，帮助患者上肢活动等；主动锻炼为当患者有一定的自主活动能力时，自己进行一些简单的肢体活动。2种锻炼方式都以不产生疼痛为度。4）电疗，用电频治疗仪以适宜的频率进行治疗，以患者能耐受为度，每天1次。5）心理干预，及时与患者沟通，随时掌握患者的心理状况，并对症疏导。干预治疗1个月。观察组患者在对照组治疗基础上加用注射A型肉毒素（兰州生物制品研究所，批号为20140824，规格为每支100 U），用0．9%氯化钠注射液稀释至50 U／mL，由肌电图确定肌肉注射区域，在痉挛最明显的地方选择2～4个点进行注射，每点的注射剂量应小于100 U，每天1次。注射后观察患者的生命体征及有无过敏反应，注射部位禁忌按摩。连续治疗1个月。

1．3 疗效判定标准

疼痛程度判断：术后采用疼痛视觉模拟（VAS）评分评判两组患者干预前后的疼痛程度。在10 cm的疼痛评分尺上，0～1 cm为不痛；2～3 cm为轻度疼痛，即可忍受，不影响睡眠；4～5 cm为中度疼痛，轻度影响睡眠，需要用镇痛药；6～7 cm为重度疼痛，影响睡眠，需麻醉镇痛；8～9 cm为剧烈疼痛，影响睡眠较重，并伴有其他不适症状；10 cm为最剧烈疼痛，无法忍受，严重影响睡眠。患者根据自我感觉在量尺上标记，用来表示疼痛程度，记号处的数字即为VAS评分。

上肢运动功能判断：采用简化的Fugl－Meyer量表测量患者上肢关节活动范围及运动能力。

痉挛程度：采用改良的痉挛程度(Ashworth)量表评价患者肌肉痉挛情况。分值越低，痉挛程度越轻。

1．4 统计学处理

采用SPSS 17．0统计软件分析。计量资料以 X±s表示，行 t检验；计数资料行 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 上肢功能恢复情况

治疗后，观察组上肢运动功能各项评分明显高于对照组，恢复情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）；观察组疼痛评分明显低于对照组，疗效明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）。详见表1。

2．2 手痉挛程度

观察组患者治疗前后Ashworth评分比较，差异有统计学意义（P＜0．05），对照组治疗前后Ashworth评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，观察组Ashworth评分明显低于对照组（P＜0．05）。详见表2。

表1 两组患者上肢功能恢复情况比较（X±s，分，n＝65）

表2 两组患者Ashworth评分比较（X±s，分，n＝65）

3 讨论

SHS是脑出血的常见并发症，常引起患侧肩、上肢、腕关节、手指等部位疼痛及活动受限，并伴有患侧皮温升高、潮红等，并可出现关节僵直及肌肉萎缩等症状，严重影响患者上肢运动功能及生活质量，是导致患者残疾的一个重要因素。脑出血是大脑血管高压破裂，属急、危症，需即刻手术，清除淤血，但脑部结构复杂，易造成脑元损耗引起神经功能障碍，使肢体运动功能受损，常见的为SHS。而脑出血患者手术成功后，关键在于康复锻炼，其目的在于缓解患者水肿、疼痛及痉挛程度，尽可能恢复患者的肢体功能，避免造成残疾。目前，对SHS多采用综合康复护理，能缓解大部分患者的水肿及疼痛程度，提高患者肩、手、腕、指等部位的活动能力，但对其痉挛程度改善甚微。

肉毒素是厌氧芽孢肉毒梭菌的产物，是嗜神经毒素，能选择性作用于靶肌内神经肌肉终板，降低肌张力，缓解肌肉痉挛程度，纠正肢体姿势异常，逐渐成为治疗肌痉挛的首选药物。肉毒素有8种亚型，临床常用A型，因其作用最强，且制备方便。有研究证明，肉毒素在药效时间内能有效缓解肌肉痉挛程度，但不能改善患者肢体功能，故在肉毒素有效作用时间内进行康复锻炼非常重要[6－7]。

本研究结果显示，治疗后，观察组上肢运动功能各项评分明显高于对照组（P＜0．05），表明肉毒素联合综合康复锻炼对患者肢体运动功能的恢复优于单独运用综合康复锻炼；且观察组患者的VAS评分明显低于对照组（P＜0．05），这主要由于肉毒素缓解了患者的痉挛程度，减轻了患者在被动及主动锻炼时肢体带来的疼痛，大大增加了患者的主动锻炼时间，提高了患者康复的信心，而对照组患者多是被动锻炼，综合康复锻炼对患者痉挛程度无明显改善，在康复锻炼的过程中大多由于疼痛而终止锻炼，常在医护人员及家属的帮助下才能进行锻炼。观察组Ashworth评分较治疗前明显改善，但对照组无明显变化，治疗后，观察组患者的Ashworth评分明显低于对照组，表明肉毒素能明显改善患者的肌肉痉挛程度，与国内相关研究结果一致[8－9]。

综上所述，肉毒素联合康复锻炼治疗脑出血后SHS患者，能明显改善患者的肩、手、腕、指等部位的活动能力，降低患者疼痛及肌肉痉挛程度，疗效满意，值得临床推广。

[1]马 婕，曾令丹，张 艳，等．综合康复干预防治脑梗死后肩手综合征的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2015，37（5）：373－375．

[2]刘结梅，黄国志．早期康复治疗对脑卒中肩手综合征及上肢运动功能的影响[J]．卒中与神经疾病，2015，22（3）：138－140．

[3]励建安，朱晓军．肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南（2010）[J]．中国康复医学杂志，2010，25（6）：595－620．

[4]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议．各类脑血管疾病分类诊断要点[J]．中华神经杂志，1996，12（6）：379－380．

[5]缪鸿石，朱镛连．脑卒中的康复评定与治疗[M]．北京：华夏出版社，1996：149－150．

[6]李志伟，宋胜仿 ．A型肉毒杆菌毒素治疗面肌及眼睑痉挛46例[J]．中国药业，2000，9（12）：47．

[7]齐亚超，李亚洲，肖向建，等．不同剂量A型肉毒素治疗痉挛性脑性瘫痪的临床研究[J]．重庆医学，2014，43（35）：4 814－4 816．

[8]吴承龙，王黎萍，孙新芳，等．肌电引导下A型肉毒毒素治疗脑卒中后肢体痉挛的临床观察[J]．中国药业，2008，17（1）：50－51．

[9]陈庆梅，孙海伟，李 莉，等．电刺激定位肉毒素注射治疗肌痉挛的临床研究[J]．中国康复，2014，29（6）：442－446．

Botulinum Toxin Combined with Comprehensive Rehabilitation Exercise on Shoulder Hand Syndrome after Intracerebral Hemorrhage

Xiong Guofang，Li Jinxian
（Xinjiang People′s Hospital，Wulumuqi，Xinjiang，China 830001）

Objective To investigate the efficacy of botulinum toxin combined with comprehensive rehabilitation exercise on shoulder hand syndrome after intracerebral hemorrhage．M ethods 130 cases of patients with shoulder hand syndrome after cerebral hemorrhage from January 2013 to January 2015 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，65 cases in each group．The upper limb motor function，pain and spasm of the two groups were compared after treatment．Results After treatment，the scores of upper limb motor function in the observation group were significantly higher than those in the control group，and the recovery was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0．01）．The pain score was significantly lower than the control group，and the treatment effect was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0．01）．There was no significant difference in Ashworth score between the two groups（P＞0．05）．The Ashworth score of the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0．05）．There was no significant difference in the Ashworth score of the control group before and after treatment（P＞0．05）．The difference of Ashworth score between the two groups was statistically significant（P＜0．05）．Conclusion The efficacy of botulinum toxin combined with comprehensive rehabilitation exercise on shoulder hand syndrome after intracerebral hemorrhage is obvious，which is worthy of clinical protion．

botulinum toxin；cerebral hemorrhage；rehabilitation exercise；shoulder hand syndrome

R969．4；R977．6

A

1006－4931(2016)10－0049－03

熊国芳，女，湖北鄂州人，大学本科，主治医师，研究方向为康复医学，（电子信箱）xgf_45455＠163．com。

2016－01－14)