MRI及动态增强扫描对鼻腔、硬腭、副鼻窦腺样囊性癌的诊断价值

邵长征，李洋

（1.山东省青岛市黄岛区人民医院放射科，山东 青岛 266400；2.青岛大学附属医院放射科，山东 青岛 266003）

MRI及动态增强扫描对鼻腔、硬腭、副鼻窦腺样囊性癌的诊断价值

邵长征1，李洋2

（1.山东省青岛市黄岛区人民医院放射科，山东 青岛 266400；2.青岛大学附属医院放射科，山东 青岛 266003）

目的：通过总结鼻腔、硬腭、副鼻窦腺样囊性癌（adenoid cystic carcinomas，ACC）的常规MRI及MRI动态增强扫描的特征性表现，评价其对该病的诊断价值。方法：回顾性分析15例经手术病理证实的鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC的常规MRI及MRI动态增强扫描表现。结果：病变主体位于上颌窦8例，鼻腔-筛窦内2例，硬腭5例。常规MRI表现：15例病变均呈囊实性，实性区域均呈等长T1WI信号，在T2WI上信号较混杂；囊性部分呈多发小囊状改变，囊内容物信号不一，T1WI可为等、稍低或稍高信号，T2WI则为程度不等的高信号。15例中12例侵犯翼腭窝，累及上颌神经、蝶腭神经；6例侵犯眶下裂，累及眶下神经；5例累及腭神经走行区。普通MRI增强扫描15例病变强化不均匀，实性部分均呈中度至明显强化，囊性病灶未见明显强化。MRI动态增强扫描表现：6例时间-信号强度曲线类型均为速升-维持型。峰值时间为（132.3±6.5）s，流出率为（2.6±0.4）%，最大上升斜率为0.6±0.3，最大强化率为33.6±2.5。结论：MRI及动态增强扫描有助于鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC的定位、定性诊断。

癌，腺样囊性；鼻腔鼻窦；腭，硬；磁共振成像

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinomas，ACC）旧称圆柱瘤，于1850年由Billroth首次报道，是一种最常见于小涎腺的上皮来源性恶性肿瘤［1-3］。头颈部的ACC好发于泪腺、腭腺、颌下腺及舌下腺等腺体组织，较少发生于鼻腔、鼻窦及硬腭（小于1%）［4-5］。ACC病情较隐匿，多数患者就诊时病情已恶化［6］。常规MRI检查对ACC可进行较准确的定位和定性诊断，但对部分不典型病例的诊断仍存在不足。近年来MRI动态增强扫描已广泛应用于全身各系统肿瘤的影像诊断，对肿瘤良恶性判断和血流动力学分析均起到一定的辅助诊断支持，但在ACC方面的相关报道极少。笔者通过总结15例发生于鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC的常规MRI及动态增强扫描表现，旨在进一步提高对本病的认识，并为临床诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2006年4月至2015年10月在黄岛区人民医院经手术病理及免疫组化证实的鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC患者15例，其中男6例，女9例；年龄43～67岁，平均55.6岁。主要临床症状为鼻塞、鼻出血、鼻痛、流涕，眼部不适等。

1.2 仪器与方法患者均行常规MRI平扫，9例行普通增强扫描，6例行MRI动态增强扫描。采用GE Signa 1.5 T及3.0 T MRI。扫描参数：FSE T1WI TR 500～600ms，TE 10～15ms，T2WI TR 3000～3500ms，TE 120～130 ms，层厚4～5 mm，层距0～0.5 mm；化学位移脂肪抑制技术采用Chopper法。MRI动态增强扫描应用T1WI DYN TSE+C序列，扫描范围为整个病灶，层厚5～10 mm，层距1～3 mm，时间分辨率为15 s，1个时相扫描层数为5层，尽量包括整个病灶。采用高压注射器注入对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，注射流率3 mL/s。注药前先采集1个时相图像。注药同时采集16个时相，动态扫描时间255～320 s。

1.3 图像后处理原始数据输入工作站，应用动态增强扫描自动分析软件functiontool工具包。ROI为圆形，面积4 mm2，置于病灶最高强化区，避开囊变坏死部分，进行多点选取，选定ROI后机器自动生成时间信号曲线（TIC）、彩色编码最大强化率及最大上升斜率图。通过TIC测出参数增强前信号强度（SIpre）、最大信号强度（SImax）、第16个时相的信号强度（Sphase16），计算峰值信号强度（SIpeak）及其所对应的峰值时间（Tpeak）、最大上升斜率（MSI）、流出率（WR）及最大强化率（ER），对多条曲线各参数值取平均值。

1.4 图像评价图像均由2名高年资影像诊断医师采用双盲法共同审阅，对病变进行评估，意见不同时经协商达成一致。评估内容包括病变部位、形态、边缘、分期、MRI信号特点及强化程度、TIC曲线类型、MRI动态增强扫描各非定量参数值及病变周围组织结构受累情况，并对上颌窦、筛窦、眼眶、鼻腔、眶下裂、翼腭窝、颞下窝、颞窝、鼻咽、咀嚼肌、鼻中隔、蝶窦、翼突、硬腭、下颌骨、口咽16处进行标记并编号。

2 结果

2.1 病变部位15例病变主体位于上颌窦8例，鼻腔-筛窦内2例，硬腭5例。左侧发病7例，右侧发病6例，另2例位于鼻-腭部中线区。16处所标记的解剖结构中，受累例数分别为上颌窦15例；筛窦5例；眼眶8例；鼻腔6例；眶下裂6例；翼腭窝12例；颞下窝4例；颞窝2例；鼻咽2例；咀嚼肌10例；鼻中隔2例；蝶窦1例；翼突8例；硬腭5例；下颌骨2例；口咽2例。

2.2 常规MRI表现常规MRI平扫示15例病变呈囊实性。其中11例病灶较多，分布范围较广；4例病灶较少。15例病变于实性区域均呈等长T1WI信号，在T2WI上信号较混杂，散布低、等及稍高信号；囊性部分呈多发小囊状改变，肿瘤外观呈“蜂窝状”改变，囊性病灶之间可见等信号分隔，囊内容物信号不一，T1WI上可为等、稍低或稍高信号，T2WI则为程度不等的高信号（图1a，1b，2a，2b）。病变所累及的鼻窦诸壁或腭骨、颌骨可见骨质破坏，周围肌肉、脂肪间隙受累，信号混杂、模糊，见多发索条影。15例中12例侵犯翼腭窝，累及上颌神经、蝶腭神经；6例侵犯眶下裂，累及眶下神经；5例累及腭神经走行区。普通MRI增强扫描后病变强化不均匀（图1c，2c）：实性部分均呈中度至明显强化，囊性病灶未见明显强化。

2.3 MRI动态增强扫描表现6例行MRI动态增强扫描的TIC类型均为速升-维持型（图1d，1e，2d，2e），即在短时相内曲线迅速攀升，可见陡直上升段，达到一定信号强度后维持在一定范围内，保持稳定或缓慢上升。Tpeak为（132.3±6.5）s，WR为（2.6± 0.4）%，MSI为0.6±0.3，ER为33.6±2.5。连续观察动态增强扫描的原始图像，5例在第9个时相病变基本完全强化，1例在第10个时相基本完全强化。

2.4 常规MRI与常规MRI+动态增强扫描诊断正确率比较仅行常规MRI检查（包括MRI平扫和普通增强扫描）诊断正确2例，良恶性诊断正确5例，错误原因多由于病变内囊性成分少和T1WI、T2WI上以等信号为主而只诊断为占位性病变或肿瘤，定性错误原因多由于病变位置不典型、范围较局限或与某些良性骨肿瘤混淆。而常规MRI结合动态增强扫描诊断准确率明显上升，达83.3%（5/6）。其中未能准确诊断的1例的TIC曲线类型为速升-维持型。

3 讨论

3.1 鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC的临床表现ACC是小涎腺最常发生的恶性肿瘤，虽少见于鼻腔、鼻窦，但仍居鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率的第2位［7］，因此通过影像学方法研究其形态学、生物学行为等具有重要的临床价值。由于硬腭紧邻鼻腔底部，部分发生于硬腭的ACC，同时会累及鼻腔、鼻窦，并以鼻塞、鼻衄等鼻部症状首诊，因此本研究将同时观察硬腭部ACC的影像学表现。ACC的男女发病率相近，好发年龄50～60岁［8］，本组15例中，男女之比为6∶9，平均年龄55.6岁，与文献所述基本相符。ACC在镜下呈现出一种由恶性上皮细胞围绕所构成的多发形态不同的囊性间隙，使其具有假囊性结构的特征［9］。

Pommier等［10］认为，由于鼻腔、鼻窦所含空气较多，病变起初向气腔生长延伸，累及到骨壁的癌组织范围较小，症状较轻微。ACC起源于黏膜内微小的黏液腺体，癌细胞分布于上皮下尤其是黏膜下的组织［11］；发生于鼻窦的ACC癌细胞位于黏膜内小黏液腺和呼吸型上皮细胞［12］，早期难以发现。ACC虽生长较缓慢，但具有一种局部频繁复发和早期经神经及血源传播的特征，肺是其最常见的转移部位［13］。ACC隐匿性的病理组织特点使其在临床上易被误诊，导致随着病程迁延发生转移而使预后极差，患者生存率降低，因此，需要一种高效、优良的影像学成像方法来诊断。

3.2 鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC的常规MRI表现MRI软组织分辨力高，对脂肪间隙的受累情况可以通过信号的变化进行判断，因此对病变的侵犯范围能良好显示。本组15例均以上颌窦、硬腭及鼻腔、筛窦为原发中心累及周围不同组织结构，均侵犯神经区域，其中12例浸润上颌神经，6例浸润眶下神经，另有5例浸润腭神经及与神经所伴行的血管组织。可见，噬神经、血管生长是本病的一个重要的解剖特征，MRI可对其进行较为准确的评价。

本组15例于病变内部皆可见散在、多发的囊性病灶，呈“蜂窝状”外观，囊内信号多变，T1WI可呈等、稍低至稍高信号，T2WI则均为高信号。MRI增强扫描囊性部分均不强化，实性部分呈中等至高度强化。由于ACC在组织病理学上具有多发形态不同的囊性间隙，周围包绕恶性上皮细胞以及形成假囊性结构的特征，使得MRI表现为多发囊性病灶、增强扫描不均匀强化，其中囊不强化，周围囊壁及腺样组织明显强化，此为鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC常规MRI的特征性表现。

3.3 鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC的MRI动态增强扫描表现本组常规MRI所示的多发囊性改变是ACC的一个重要特征，但部分病例的囊性表现并不典型，当囊的数量少或囊内容物呈等T1WI及稍长T2WI信号时，需通过MRI动态增强扫描的TIC及其所得参数来找寻规律，增加诊断的客观依据。行MRI动态增强扫描的6例ACC的TIC均为典型的速升-维持型，即对比剂流入快、流出较慢，文献报道此种曲线属恶性肿瘤的表现［14］。Tpeak是反映峰值时间的参数，Tpeak值越小说明血流速度越快，血流增加量越大，是恶性肿瘤的表现。动态增强扫描早期对比剂存在于血管内，恶性肿瘤血供丰富，在短时间内即可达到峰值，表现为TIC的快速上升，相应MSI值偏高。WR和ER则都是对病变毛细血管网及细胞成分和间质组织关系的反映［15］。常规MRI扫描主要显示病变的范围及信号特点，反映肿瘤的形态学特点；MRI动态增强扫描则通过血流动力学信息对肿瘤进行无创、动态、高效地评价，为肿瘤的检出、定位、分期、良恶性鉴别、疗效监测、复发判断及预后评估等提供重要的参考指标。

3.4 鼻腔、硬腭、副鼻窦ACC的鉴别诊断主要与累及此区域的其他上皮类恶性肿瘤、横纹肌肉瘤及淋巴瘤进行鉴别。ACC与其他上皮类恶性肿瘤一样，可破坏窦壁骨质、浸润肌肉，甚至突入眼眶内，但本组病变均未跨越鼻中隔累及到对侧，或引起范围较大的颅底结构侵犯，其所累及的范围与典型的鳞状细胞癌和腺癌相比，相对较小。而散在、多发的囊性改变在鳞癌和腺癌中发生较少，后2种恶性肿瘤多以出血坏死多见，信号不均匀，多发低信号坏死区，囊变相对较少，TIC曲线类型以速升-速降型或速升-维持型居多，MSI值更高，动态增强扫描多在早期时相达到Tpeak。鼻窦横纹肌肉瘤的发病年龄呈现2个高峰，青少年或老年人，患者多有涕中带血，常规MRI值扫描除可显示出血坏死灶外，也可见囊变，但囊数量有限，信号多呈长T1长T2改变，且本病多见颅内侵犯［16］。鼻淋巴瘤MRI信号较为均匀，囊变少见，多侵犯邻近皮下脂肪，向鼻背部方向生长，形态不规则［17］。

［1］Spiro RH，Huvos AG，Strong EW.Adenoid cystic carcinoma of salivary origin.A clinicopathologic study of 242 cases［J］.Am J Surg，1974，128：512-520.

［2］Saraydaroglu O，Coskun H，Kasap M.Unique presentation of adenoid cystic carcinoma in postcricoid region：a case report and review of the literature［J］.Head Neck Pathol，2011，5：413-415.

［3］Gendeh BS，Zahedi FD，Ahmad H，et al.Adenoid cystic carcinoma of the sinonasal tract：outcome of endonasal endoscopic surgery at five-year follow up［J］.J Laryngol Otol，2013，127：511-515.

［4］Del Negro A，Ichihara E，Tincani AJ，et al.Laryngeal adenoid cystic carcinoma：case report［J］.Sao Paulo Med J，2007，125：295-296.

［5］Andrade MF，de Faria PR，Cardoso SV，et al.Adenoid cystic carcinoma of the maxillary sinus：a clinical-pathological report of 10 years of experience from a single institution［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43：1313-1318.

［6］Thompson LD，Penner C，Ho NJ，et al.Sinonasal tract and nasopharyngeal adenoid cystic carcinoma：a clinicopathologic and immunophenotypic study of 86 cases［J］.Head Neck Pathol，2014，8：88-109.

［7］Rhee CS，Won TB，Lee CH，et al.Adenoid cystic carcinoma of the sinonasal tract：treatment results［J］.Laryngoscope，2006，116：982-986.

［8］Dubal PM，Svider PF，Folbe AJ，et al.Laryngeal adenoid cystic carcinoma：A population-based perspective［J］.Laryngoscope，2015，125：2485-2490.

［9］Toluie S，Thompson LD.Sinonasal Tract Adenoid Cystic Carcinoma Ex-Pleomorphic Adenoma：A Clinicopathologic and Immunophenotypic Study of 9 Cases Combined with a Comprehensive Review of the Literature［J］.Head Neck Pathol，2012，6：409-421.

［10］Pommier P，Liebsch NJ，Deschler DG，et al.Proton beam radiation therapy for skull base adenoid cystic carcinoma［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132：1242-1249.

［11］de Kerviler E，Bely N，Laccourreye O，et al.The aryepiglottic fold as a rare location of adenoid cystic carcinoma［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1995，16：1375-1377.

［12］Gnepp DR，Heffner DK.Mucosal origin of sinonasal tract adenomatous neoplasms［J］.Mod Pathol，1989，2：365-371.

［13］Gendeh BS，Zahedi FD，Ahmad H，et al.Adenoid cystic carcinoma of the sinonasal tract：outcome of endonasal endoscopic surgery at five-year follow up［J］.J Laryngol Otol，2013，127：511-515.

［14］Yabuuchi H，Fukuya T，Tajima T，et al.Salivarygland tumors：diagnostic value of Gadolinium-enhanced dynamic MR imaging with histopathologic correlation［J］.Radiology，2003，226：345-354.

［15］张晶，梁伟，李晓松，等.MR动态增强扫描时间-信号强度曲线在骨骼肌肉系统肿瘤定性诊断中的价值［J］.中华放射学杂志，2009，43（6）：575-578.

［16］宋乐，杨本涛，陈光利，等.鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤的CT和MRI诊断［J］.中国医学影像技术，2008，24（3）：366-369.

［17］张桂敏，孙沛涌，张玉庚.原发性鼻腔、鼻窦结外非霍奇金淋巴瘤28例临床分析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010，18（1）：37-39.

图1 男，49岁图1a，1b分别为横轴位T1WI和FS-T2WI，显示右侧上颌窦区囊实性肿块影，呈等长T1、长T2信号，病变内部见多发囊性病灶。病变累及右侧上颌窦诸壁、咀嚼肌、翼腭窝，局部突入颞下窝，周围脂肪间隙模糊图1c横轴位T1WI增强扫描示病变呈明显不均匀强化，囊性病灶未见强化图1dMRI动态增强扫描图像上多点选取ROI图1e TIC呈速升-维持型图2女，53岁图2a，2b分别为T1WI横轴位和FS-T2WI冠状位示鼻腔-硬腭中线区软组织肿块影。病变主体呈等、稍长T1及等长T2信号，内见些许囊性病灶，信号混杂不一图2cT1WI增强扫描冠状位示病变呈明显欠均匀强化图2d MRI动态增强扫描图像上选取ROI图2eTIC早期呈快速上升，后逐渐趋于平稳，属速升-维持型

2015-08-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.021

邵长征，E-mail：qdscz1965@sina.com。