血清降钙素原联合内毒素对肺结核合并肺部细菌感染早期诊断的意义

徐明亮,熊玉珍，卢雪琴，袁松松,邬小萍(.江西省丰城市人民医院感染科，江西 丰城 3300； .南昌大学第一附属医院感染科，南昌 330006)



血清降钙素原联合内毒素对肺结核合并肺部细菌感染早期诊断的意义

徐明亮1,熊玉珍1，卢雪琴1，袁松松1,邬小萍2
(1.江西省丰城市人民医院感染科，江西 丰城 331100； 2.南昌大学第一附属医院感染科，南昌 330006)

目的 探讨血清降钙素原(PCT)与内毒素(LSP)联合检测在肺结核患者合并肺部细菌感染早期诊断中的临床价值。方法收集56例肺结核合并肺部感染患者(研究组)及同期62例单纯性肺结核患者(对照组)，比较2组患者的血清PCT、LSP、C-反应蛋白(CRP)水平，血沉(ESR)，血白细胞(WBC)计数及胸部影像学检查结果，探讨血清PCT与LSP联合检测对肺结核患者并发肺部细菌感染早期诊断的特异性和敏感性。结果与对照组相比，研究组中PCT、LSP、ESR、CRP的水平均明显升高(均P<0.05)。研究组中PCT、LSP和胸部影像学检查阳性率分别为83.94%(47/56)、80.36%(45/56)和76.78%(43/56)，明显高于对照组的27.42%(17/62)、22.58%(14/62)、19.35%(12/62),差异有统计学意义(均P<0.05);在最佳诊断截点处,行PCT联合LSP检测诊断肺结核患者合并肺部细菌感染的曲线下面积、特异度和灵敏度分别为0.937、93.79%和90.48%,均高于其他单项PCT、LSP、ESR、CRP检测，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论胸部影像学，血清PCT、LSP、CRP及ESR对肺结核合并肺部细菌感染诊断均有一定的价值,尤以PCT联合LSP灵敏度及特异度最高；对于肺结核患者，不论胸部影像学是否阳性，均应早期联合检测PCT及LSP，以提高早期诊断肺部感染的能力。

肺结核； 肺部细菌感染； 降钙素原； 内毒素

肺结核病是一种具有传染性的慢性消耗性疾病，其肺部组织及支气管结构常有不同程度的破坏，导致呼吸系统防御功能下降，加之患者营养状况差、免疫功能弱，肺部尤其易遭受各种病菌侵袭，一旦肺结核患者合并肺部细菌感染，病情可加重，严重者可导致死亡。细菌培养是其确诊的金标准，但由于收集的痰标本存在不均质性、易污染、培养时间长及阳性率低等因素，临床上往往根据外周血白细胞(WBC)的计数和分类、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)含量，特别是胸部影像学检查来判断是否存在肺部细菌感染，由于继发型肺结核往往有炎症渗出而非合并结核菌以外细菌感染，因此，临床工作中对于肺结核合并肺部感染的诊断颇有难度。近年来发现血清降钙素原(PCT)是现有实验室早期诊断细菌感染最有效的指标，具有反应快速、特异度高的优点，具有很好的早期诊断价值[1]。同时内毒素(LSP)也是一种判断革兰阴性菌感染的有效指标[2]，目前有关PCT、LSP检测在诊断肺部细菌感染、脓毒血症的临床应用越来越多，但研究肺结核合并细菌感染方面的应用报道较少。本文通过比较分析肺结核合并肺部感染患者及单纯性肺结核患者的血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC计数及胸部影像学检查结果，探讨血清PCT联合LSP检测对肺结核患者并发肺部细菌感染早期诊断的特异性和敏感性，以提高对肺结核伴有肺部感染的早期诊断率，减少误诊并指导抗生素的正确使用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015年6—12月丰城市人民医院感染性疾病科收治的肺结核合并肺部感染(研究组)患者56例，其中男43例、女13例，年龄16～87岁，平均(60.33±16.42)岁；病程10～38 d，平均(19.56±13.41)d。并抽取同期单纯性肺结核患者62例(对照组)，其中男48例，女14例，年龄18～82岁，平均(58.49±17.63)岁；病程7～26 d，平均(14.30±10.67)d。2组性别构成比和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

肺结核诊断标准参照2001年肺结核诊疗指南[3]。肺结核合并肺部细菌感染根据下列临床标准综合诊断：1)一般细菌培养阳性；2)一般细菌培养阴性，肺结核经有效化疗，临床症状好转不明显，发热持续不退或发热再起，咯脓痰；联合使用抗生素治疗后，临床症状好转，短期内肺部阴影有吸收好转，诊断为肺结核合并肺部感染。

排除标准：1)正在进行升WBC治疗；2)合并矽肺、肺癌、血液系统疾病、HIV感染和自身免疫性疾病；3)合并糖尿病、脑血管意外、心脏疾病；4)合并肺外感染及炎症反应；5)女性怀孕或哺乳。

1.3 检测方法

所有患者入院后次日清晨空腹采取肘静脉血,采用双抗体夹心免疫化学发光法半定量快速实验测定PCT,试剂由德国罗氏公司提供,正常参考值为0～0.25 ng·mL-1，>0.5 ng·mL-1判为阳性。LSP采用MB-80微生物快速动态监测系统(由北京金山川公司生产)进行测定分析，LSP参考值为0～0.035 EU·mL-1；ESR采用魏氏(Westergren)法测定,正常参考值：男性<15 mm·h-1,女性<20 mm·h-1;CRP采用全自动免疫透视比浊法测定,试剂由美国Beckman公司提供,正常参考值：CRP<10 mg·L-1；胸部CT检查采用德国西门子64排螺旋CT机。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC计数比较

研究组血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC计数均明显高于对照组(均P<0.05)，研究组血WBC计数与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组血清PCT、LSP、CRP水平，ESR及血WBC计数的比较

2.2 2组血清PCT、LSP与胸部影像学检查阳性率的比较

研究组胸部影像学检查阳性率为76.78%(43/56)明显高于对照组的19.35%(12/62)，P<0.05，提示胸部影像学阳性误诊率为19.35%，即胸部影像学检查阳性不一定合并肺部细菌感染。研究组PCT阳性率83.94%(47/56)、LSP阳性率80.36%(45/56)，明显高于对照组的27.42(17/62)、22.58%(14/62),χ2值分别为23.56、16.78，均P<0.05；其中研究组血清PCT水平为0.25～10.00 ng·mL-1、LSP水平为0.035～10.000 EU·mL-1者病例数最多，与对照组相比差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组PCT、LSP与胸部影像学检查阳性率的比较

2.3 PCT、LSP、CRP、ESR及PCT联合LSP对肺结核合并肺部感染诊断的ROC曲线分析

以PCT、LSP、CRP、ESR及PCT联合LSP作为测试变量，绘制肺结核合并肺部感染患者ROC曲线，PCT、LSP、CRP、ESR炎性指标ROC下面积(AUC)分别为0.853、0.782、0.726、0.638,在最佳诊断截点处,PCT单项指标诊断肺结核合并肺部感染的灵敏度、特异度明显高于LSP、CRP和ESR;PCT与LSP两项联合诊断肺结核合并肺部感染的AUC、特异度和灵敏度均高于其他单项炎性指标(P<0.05或P<0.01)。见表3—4。

表3 PCT、LSP、CRP、ESR和PCT联合LSP的ROC曲线分析结果

表4 炎症指标诊断肺结核合并肺部感染的最佳截断值和相关指标

3 讨论

目前肺结核合并肺部细菌感染的诊断主要依据病原微生物检查，其在临床症状、体征和影像学上并无绝对特征性的表现，常规病原微生物的培养检查耗时长且阳性率较低，均不利于肺结核合并肺部细菌感染的及时早期诊断，从而造成漏诊、误诊，影响原发病的治疗方案及增加细菌耐药风险，因此，临床急需一种灵敏度和特异度均较高的指标来协助肺结核合并肺部细菌感染的早期诊断，从而指导临床治疗。

PCT及LSP是近年来用于鉴别细菌性感染的可靠感染性指标。PCT在全身炎症反应早期(2～3 h)即可升高，6 h急剧上升，8～24 h维持高水平，具有很好的早期诊断价值[4]；LSP存在于革兰阴性菌的细胞壁内，一旦合并革兰阴性菌感染，其血液及体液中含量将上升。有研究[5]表明肺结核患者血浆中PCT含量无明显升高或轻微升高，提示PCT对于诊断单纯性肺结核的意义不大。本研究发现对照组患者PCT与正常值相比无明显升高：但研究组患者血清PCT明显高于正常值及对照组，与陈振华等[6]的研究一致；研究组LSP水平明显高于对照组，与李成行等[7]的研究一致。此外，本研究显示肺结核合并肺部细菌感染患者PCT、LSP阳性率明显高于对照组，研究组血清PCT水平为0.25～10.00 ng·mL-1、LSP水平为0.035～10.000 EU·mL-1者病例数最多，与对照组相比差异有统计学意义(均P<0.05)。说明PCT及LSP的检测对活动性肺结核合并肺部细菌感染的早期诊断具有重要的指导意义，与伊正君等[8]研究一致。

本文研究组CRP和ESR水平均高于对照组,进一步证实了传统的炎症指标有助于感染性疾病的判断，与汪海涛等[9]的研究一致；研究组中胸部影像学检查阳性率明显高于对照组，提示肺结核合并肺部感染患者胸部影像学检查阳性率虽然较高，但仍存在误诊，说明胸部影像学检查阳性并不一定合并肺部感染；与耿玉庆等[10]研究认为胸部影像学提示肺部炎性渗出不能完全诊断肺部感染一致。

本研究结果提示及早检测PCT、LSP、CRP、ESR及胸部影像学对活动性肺结核合并肺部细菌感染有一定的早期诊断价值，但各指标价值大小及差异尚未可知。本研究绘制肺结核合并肺部感染患者ROC曲线，发现PCT、LSP、CRP、ESR、PCT+LSP炎性指标AUC分别为0.853、0.782、0.726、0.638、0.937，即PCT+LSP>PCT>LSP>CRP>ESR,且均在0.600～0.950,说明以上指标对肺结核合并肺部感染诊断都有一定的准确性,与呼吸道其他感染性疾病鉴别诊断一样,PCT均显示出相对较高的准确性[11]。经ROC曲线分析,PCT、LSP、CRP和ESR鉴别诊断肺结核合并肺部感染的最佳临界值分别是0.685 ng·mL-1、0.526 mg·L-1、38 EU·mL-1和32 mm·h-1,此时,各自Youden指数最大。PCT单项指标诊断肺结核合并肺部感染的灵敏度、特异度明显高于LSP、CRP和ESR，提示PCT的诊断价值最大,应用价值明显优于LSP、CRP和ESR。PCT与LSP两项联合诊断肺结核合并肺部感染的AUC、特异度和灵敏度均高于其他单项炎性指标。表明患者于入院时行PCT联合LSP检测，可提高早期诊断肺结核合并肺部细菌感染的准确性，具有重要的临床指导意义。与Schrag等[1,4]研究认为PCT与其他ESR、CRP等炎性生物标志物相比，对细菌感染的诊断具有反应快速、特异度高的优点一致。

综上所述，胸部影像学，血清PCT、LSP、CRP及ESR对肺结核合并肺部细菌感染的诊断均有一定的价值,尤以PCT联合LSP灵敏度及特异度最高。因此，对于继发性肺结核患者，不论胸部影像学是否阳性，均应早期联合检测PCT及LSP,全面分析，以提高早期诊断能力，进而指导临床及时、合理地应用抗生素，减少细菌耐药性的产生。

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(责任编辑：钟荣梅)

Combined Detection of Serum Procalcitonin and Endotoxin for Early Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis Complicated by Bacterial Infection

XU Ming-liang1，XIONG Yu-zhen1，LU Xue-qin1,YUAN Song-song1，WU Xiao-ping2

(1.DepartmentofInfection,FengchengPeople’sHospital,Fengcheng331100,China;2.DepartmentofInfection,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the clinical value of combined detection of serum procalcitonin(PCT) and endotoxin(LSP) for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection.Methods Serum levels of PCT,LSP and C-reactive protein(CRP),erythrocyte sedimentation rate(ESR),white blood cell count(WBC),and chest imaging results were compared between patients with pulmonary tuberculosis(control group,n=62) and patients with pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection(study group,n=56).The specificity and sensitivity of the combined PCT and LPS detection for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection was investigated.Results The serum PCT,LSP and CRP levels and ESR in study group were higher than those in control group(P<0.05).Furthermore,the positive rates of PCT,LSP and chest radiological examinations in study group(83.94%,80.36% and 76.78%,respectively) were higher than those in control group(27.42%,22.58% and 19.35%,respectively)(P<0.05).At the best diagnostic cut-off point,the area under the curve,sensitivity and specificity of the combined PCT and LPS detection for diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection were 0.937,93.79% and 90.48%,respectively,which were higher than those of PCT,LSP,ESR or CRP determination alone(P<0.05 orP<0.01).Conclusion The chest radiography,serum PCT,LSP and CRP detection,and ESR determination are valuable for early diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection.Especially,the combined PCT and LSP detection has the highest sensitivity and specificity.Therefore,whether or not the chest radiography is positive in patients with pulmonary tuberculosis,combined detection of PCT and LSP should be performed to improve the ability of early diagnosis of pulmonary infection.

pulmonary tuberculosis; pulmonary bacterial infection; procalcitonin; endotoxin

2016-06-05

徐明亮(1964-)，男，本科，主治医师，主要从事肺结核及肺部感染的研究。

邬小萍，教授，主任医师，E-mail:wuxiaoping2823@aliyun.com。

R521

A

1009-8194(2016)09-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.001