CBCT在下牙槽神经管与下颌阻生第三磨牙解剖关系研究中的应用

张余生，张春燕，张 强，张海荣(1.南昌大学a.附属口腔医院放射科； b.第一附属医院口腔科； .南昌市卫生学校病原病理教研室，南昌 330006)



CBCT在下牙槽神经管与下颌阻生第三磨牙解剖关系研究中的应用

张余生1a，张春燕2，张 强1b，张海荣1a
(1.南昌大学a.附属口腔医院放射科； b.第一附属医院口腔科； 2.南昌市卫生学校病原病理教研室，南昌 330006)

目的 探讨利用CBCT检查分析下颌第三磨牙与下牙槽神经管的解剖关系及对临床的意义。方法选取126例需拔除下颌阻生第三磨牙的患者，将全景片提示下颌第三磨牙影像与下牙槽神经管相互重叠的152颗第三磨牙作为研究对象，再行CBCT扫描后进一步分析下颌第三磨牙与下牙槽神经管的解剖关系。结果全景片显示两者相互重叠的152颗牙中，CBCT影像显示69颗牙根与下牙槽神经管无接触，另83颗存在接触。结论CBCT能准确显示下颌第三磨牙与下牙槽神经管的解剖关系，为临床医生能更准确术前评估风险提供理论依据。

下牙槽神经管； 下颌阻生第三磨牙； 锥形束CT

下颌第三磨牙常常因为阻生而引起反复发作的冠周炎以及第二磨牙龋坏等，给患者带来巨大的痛苦，临床上通常予以拔除。但下颌第三磨牙与神经管的解剖距离近，拔除术常导致下牙槽神经的损伤，引起下唇麻木等临床征状。临床拔除下颌第三磨牙前通常拍摄全景片来判断下颌阻生第三磨牙与下牙槽神经管的位置关系。但全景片是二维影像，难以辨别颊舌向的位置关系，手术医生常难以准确判断两者空间关系，近年来CBCT技术的发展和应用，使口腔临床医生可以精确的诊断，制定恰当的治疗方案及判断预后。本研究对152颗全景片显示与神经管有重叠影像的下颌第三磨牙，应用CBCT进一步观察分析，比较二者结果的差异，探讨CBCT在判断下颌第三磨牙与下牙槽神经管的解剖关系应用中的指导意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象与纳入标准

选取2014—2015年在南昌大学附属口腔医院就诊要求拔除下颌第三磨牙的患者126例，其中男73例，女53例,年龄19～58岁,平均年龄为30.1岁，共152颗第三磨牙，全景片影像提示下颌第三磨牙与神经管有重叠，再行CBCT扫描进一步检查分析。病例纳入研究标准：1)无全身性系统疾病；2)下颌阻生第三磨牙区无明显急性炎症、无骨折及其他良、恶性病变；3)下颌阻生第三磨牙牙根发育完全；4)知情同意。

1.2 全景片检查

使用芬兰生产的PLANMECA ProMax 全景X光机进行检查：扫描条件：电压64～70 kV，电流8～13 mA，扫描时间16 s，患者取立位，双手扶住扶手，头部矢状面地面垂直，颏部置于颏托正中，前牙切缘位于咬合板槽内，听眶线与听鼻线所夹角的分角线与地面平行，图像拍摄后用PASS系统调节，观察下牙槽神经管与阻生第三磨牙的关系。

1.3 CBCT检查

所有病例均采用美国生产的kaVo 3D eXam 锥形束CT进行扫描，扫描条件：电压120 kV，管电流5 mA，重建层厚0.25 mm，扫描范围为直径16 cm，高度为10 cm，获取时间为14.7 s，曝光量为20.27 mas，患者采用坐位，利用调节装置以及激光束进行精确水平和垂直定位，扫描仪围绕患者进行360° 扫描得到锥形束CT图像。

1.4 影像学分析与测量

利用CBCT自带的eXam Vision软件进行观察测量，在下牙槽神经管的矢状面和冠状面上，寻找下牙槽神经管与牙齿接触的最大层面，将两者接触的长度、宽度和高度分别定为接触长度、接触宽度、接触高度，所有数值均由放射科两位医生每人测量3次，取平均值。

1.5 拔牙术与术后随访

患者签署知情同意书，由一位经验丰富的口腔颌面外科医生行常规拔牙术，术后1 d对患者进行电话随访，询问是否出现下唇麻木等症状。术后1周拆线，并采用主、客观法检测下牙槽神经的感觉功能，如有神经损伤，根据情况采取相应的对症治疗后每周回访1次并作相应的记录。

2 结果

152颗下颌第三磨牙全景片显示与神经管有重叠影像，经CBCT扫描进一步检查，二者不接触为69颗，占45.39%，采用CBCT自带的数字测量软件在冠状面上测量第三磨牙到神经管的距离，最大值为4.02 mm，最小值2.03 mm，平均值为2.58 mm，其中神经管位于牙根颊侧最多见，共50颗，占比72.46%，位于根尖下方的有 11例，占比15.94%；位于牙根舌侧的有6例，占比8.70%；还有2颗牙的牙根间可见下颌神经穿梭，占比2.90%。术后随访，均未出现下牙槽神经损伤的临床症状。

下颌第三磨牙与神经管有接触的为83颗，采用CBCT自带的数字测量软件测量牙根与神经管接触长度，最长为 16.16 mm，最小为2.89 mm，平均为5.01 mm，其典型接触长度见图1。测量牙根与下牙槽神经管接触的宽度，最大为5.19 mm，最小为2.01 mm，平均为3.53 mm，其典型接触宽度见图2。测量牙根与下牙槽神经管接触高度，最高为2.07 mm，最小为0.23 mm，平均为1.12 mm，其典型接触高度见图3。下牙槽神经管因挤压变形15侧，见图4。出现下唇麻木的病例中，4颗神经管位于舌侧，2颗神经管位于牙根下方。下牙槽神经管与下颌第三磨牙存在不同接触点，接触点见图5。

图1 下牙槽神经管与下颌第三磨牙牙根接触长度

图2 下牙槽神经管与下颌第三磨牙牙根接触宽度

图3 下牙槽神经管与下颌第三磨牙牙根接触高度

图4 下牙槽神经管因受挤压变形

图5 下牙槽神经管与下颌第三磨牙的接触点

因担心手术创伤而选择暂时观察有10颗 。73颗术后1周电话随访，67颗无神经损伤症状，6颗出现下唇麻木，牙齿与神经管接触长度、接触宽度和接触高度详见表1。

表1 CBCT测量牙齿与神经管的接触长度、宽度和高度 mm

6侧出现下唇麻木者，经积极相应治疗，1年后随访，4侧下唇麻木消失，1例麻木范围缩小，部分患者痛觉、冷热感恢复，1侧仍存在下牙槽神经损伤的临床症状。

3 讨论

由于下颌第三磨牙和下牙槽神经解剖关系密切，临床中拔牙困难，极有可能损伤下牙槽神经，造成患者下唇麻木，进而影响其生活质量。况且下颌阻生第三磨牙拔除术又是口腔颌面外科最常见的手术之一，为减少拔牙后并发症，在拔除下颌阻生第三磨牙前，应作好相关检查，认真分析造成拔牙困难和创伤的相关因素：如：阻生牙的位置和方向、阻生牙本身的状况、阻生牙与邻牙的关系、阻生牙牙根数目与形态、阻生牙根与下牙槽神经管的距离、磨牙后间隙的大小以及患者的其本信息包括年龄、性别以身体状况等。 下颌阻生第三磨牙常常位于升支前下缘的内侧，牙冠被颊侧或远中骨质覆盖[1]，术前常常采用根尖片或全景片来进行检查，但这两类检查属二维影像，存在图像重叠率高、信息量不足等缺点，难以准确判定阻生牙的位置、与邻牙的关系等相关信息，大大提高了拔牙后并发症发生的风险。近年来发展起来的CBCT具有较高的空间分辨率，能分辨出骨、牙齿等硬组织的微小病变，不仅能在垂直和近中远中向，而且还能在颊舌向即三维上准确的分析下颌第三磨牙牙根与下牙槽神经管的关系[2]。

本研究利用CBCT对全景片中提示牙根与下牙槽神经管有重叠的影像中的152颗牙进行分析，结果仅显示83颗牙根与下牙槽神经管有接触，占比54.61%，不接触69颗，占比45.39%，两者相比无显著性差异，在不接触的病例牙中，两者距离最大值为 4.02 mm，最小值 2.03 mm，平均值为 2.58 mm，下颌神经位于牙根颊侧最多见，共50侧，占比72.46%，位于根尖下方的有 11侧，占比15.94% ；位于牙根舌侧的有6侧，占比8.70%；还有2颗牙的牙根间可见下颌神经穿梭，占比2.90%。顺序为颊侧>根尖下方>舌侧>牙根间，与Shou等[3]研究基本一致。在接触的病例牙中，下牙槽神经管位于牙根间者最多，其次为舌侧，再次为根尖下方，最后为颊侧，顺序为根间>舌侧>根尖下方>颊侧,这与国内学者[4]研究一致。拔牙术后的随访中发现，下牙槽神经暴露病例中，下牙槽神经管位于下颌阻生第三磨牙牙根间和舌侧多于根类下方颊侧，也与相关研究[5-6]基本一致。

本研究中出现下唇麻木的患者接触的长度均大于5.95 mm,接触宽度均大于2.95 mm,接触高度均大于0.61 mm,可以为临床提供理论参考。另外，本研究中，全景片上骨白线不可见的患者，下颌阻生第三磨牙牙根与下牙槽神经管接触的可能性大，这与Nakagawa等[7]的研究基本吻合。Park等[8]研究表明，下牙槽神经管骨皮质的是否完整与下牙槽神经损伤的风险相关，据其统计，下牙槽神经管骨皮质缺失的患者出现下牙槽神经损伤的症状占比11.8%。与本研究10.9%相比差异性不大。

本研究中，由于抜牙术导致下牙槽神经损伤而引起临床症状的约占4.23%(6/142)，与相关研究[9]的0.4%～8.4%基本一致，而其中出现持久性损伤引起临床症状的的发生率约为0.70%(1/142)，与相关文献[10-11]报道中的下颌阻生第三磨牙拔除术中下牙槽神经永久损伤的发生率不超过1%基本吻合。抜牙术导致下牙槽神经损伤与牙齿阻生的情况较复杂、牙齿本身解剖形态变异较大、抜牙方案的选择以及手术医生存在一定的关联。

综上所述，CBCT不仅能全面了解阻生牙的位置、阻生方向、与邻牙的关系及牙根数目形态，而且能从不同的方位测出阻生骨质包裹的厚度及骨密度值，以及测量阻生牙与下牙槽神经管的距离提供量化，为外科拔除手术提供准确、量化的指导。此外，有研究表明，一次CBCT检查患者接受的辐射剂量约为40～50 usv，全景片检查约为4～30 usv，而大型CT约为360～1200 usv[12-13]，而且，CBCT的检查费用大大高于常规全景片，将CBCT作为阻生牙拔除术前的常规检查不符合放射防护的原则，同时也大大增加患者的经济负担。但笔者认为，对于术前在全景片上下牙槽神经管的骨白线消失，且下颌第三磨牙低位阻生的患者，为了明确二者之间的解剖关系，进一步行CBCT检查是完全有必要。有利于手术者调整手术方案，保证手术顺利进行，减少术后并发症，减轻患者的痛苦，从临床和伦理的角度是可行的。

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(责任编辑：刘大仁)

Application of CBCT in Studying Anatomical Relationship between Mandibular Canal and Impacted Mandibular Third Molar

ZHANG Yu-sheng1a,ZHANG Chun-yan2,ZHANG Qiang1b,ZHANG Hai-rong1a

(1a.DepartmentofRadiology,theAffiliatedStomatologicalHospital;1b.DepartmentofStomatology,theFirstAffiliatedHospital,NanchangUniversity；2.DepartmentofPathogenandPathlogy,NanchangCityHealthSchool,Nanchang330006,China)

Objective To analyze the anatomical relationship between mandibular third molar and mandibular canal using the CBCT,and to discuss its significance in clinical application.Methods Totally 126 patients who required to extract the impacted mandibular third molars were selected,and the 152 third molars displayed to overlap with mandibular canals on panoramic radiographs were studied.The CBCT was used to further analyze the anatomical relationship between mandibular third molar and mandibular canal.Results Among the 152 teeth,CBCT showed that 83 were contacted with mandibular canals and 69 were not.Conclusion CBCT can accurately display the anatomical relationship between mandibular third molar and mandibular canal.Therefore,CBCT provides a theoretical basis for accurately evaluating the risks before surgery.

mandibular canal; mandibular third molar; CBCT

2016-04-21

张余生(1975—)，男，学士，主治医师，主要从事口腔颌面医学影像学的研究。

R814.42; R783.5

A

1009-8194(2016)09-0045-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.018