小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术对小儿肺炎合并肺不张的诊疗作用

林 炜,邱彬玮,吴炽勇

(福建医科大学附属龙岩市第一医院儿科,福建 龙岩 364000)



小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术对小儿肺炎合并肺不张的诊疗作用

林 炜,邱彬玮,吴炽勇

(福建医科大学附属龙岩市第一医院儿科,福建 龙岩 364000)

目的:探讨小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术对小儿肺炎合并肺不张的诊疗作用及安全性。方法:选取我院儿科2014-02～2015-08确诊为肺炎合并肺不张的患儿共51例(男32例，女19例)，年龄13个月～14岁，其中肺炎支原体抗体(MP-AB)阳性31例；随机分为试验组和对照组，试验组26例，对照组25例，对照组仅采用常规的抗感染、对症治疗方案，试验组在常规治疗的基础上，进行小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术治疗，观察两组患儿入院治疗10d后的临床症状、体征改善情况及10d后复查影像学情况，分析临床疗效。同时对行小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术的患儿术中、术后出现的并发症及处理进行分析、总结，评估检查的安全性。结果:①试验组26例肺炎合并肺不张患儿中，气管、支气管的炎症病变25例(96.2%)，支气管异物1例(3.8%)。②入院治疗10d后，两组患儿的临床症状(发热、咳嗽、咳痰、气促)及肺部体征均有改善，但试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。③治疗后10d复查肺部CT+气道重建，试验组的总复张率及完全复张率均高于对照组，且差异均有统计学意义(P均<0.05)。④术中部分患儿出现一过性轻度紫绀，血氧饱和度下降，伴一过性窦性心动过速，经暂退出纤维支气管镜及吸氧后紫绀缓解，血液饱和度上升至95%以上，心率恢复正常范围，少数患儿出现少量鼻出血、发热、声音稍嘶哑等轻微并发症，无出现心跳骤停、大出血、气胸等严重并发症。结论:小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术对肺炎合并肺不张的患儿具有协助明确诊断，较快改善临床症状、体征，缩短病程，促进肺复张的作用，临床疗效肯定，且极少发生严重并发症，具有较高的安全性，在小儿呼吸系统疾病的诊治中值得进一步推广使用。

小儿纤维支气管镜检查；肺泡灌洗术；小儿肺炎；肺不张

肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素(如吸入羊水、胎粪、油脂类、有毒气体等)所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的中小湿啰音为共同临床表现。由于婴、幼儿的呼吸道较为狭窄，容易阻塞，当患儿肺部感染时，会使支气管黏膜发生肿胀，支气管平滑肌痉挛，从而导致黏稠分泌物阻塞呼吸道，部分患儿出现肺不张[1]。小儿肺炎合并肺不张时，采用的常规的抗感染、对症治疗往往临床症状、体征改善缓慢，病程迁延易反复，且不能很快使肺部复张，甚至因此导致其它并发症的发生或留下后遗症[2]。在2014-02～2015-08我科选取了51例小儿肺炎合并肺不张的患者，对其中的试验组26例患儿在常规抗感染、对症治疗基础上，使用了小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术，探讨小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术对小儿肺炎合并肺不张的临床疗效及安全性。两组患儿经家长知情同意后，进行分组治疗，治疗后比较两组的临床疗效及试验组的并发症情况，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

按照《诸福棠实用儿科学》(第8版)对小儿肺炎和肺不张的诊断标准，选取了我院儿科2014-02～2015-08确诊为肺炎合并肺不张的患儿共51例，其中男32例，女19例，年龄13个月～14岁，主要临床表现为发热36例(70.1%)、咳嗽51 例(100%)、气促41例(80.4%)，均于行胸部X线检查后进一步行双肺CT+气道重建检查(部分病人直接行双肺CT+气道重建检查)符合支气管肺炎或间质性肺炎表现，同时合并肺不张，(其中血肺炎支原体抗体(MP-AB)阳性31例)。将51例患儿按完全随机设计法分为试验组和对照组，试验组26例，对照组25例。

1．2 方法

两组患儿经临床诊断为肺炎合并肺不张后，立即采取针对性治疗手段。

1.2.1 对照组：采用抗感染(一般用青霉素类或头孢类抗生素；血培养或痰培养阳性者，根据药敏结果选药；肺炎支原体抗体阳性者，予阿奇霉素10mg/kg·d静脉滴注3d后停用4d，1～2疗程后改阿奇霉素口服治疗，总疗程4～6周)及止咳、化痰、平喘、雾化等对症治疗。

1.2.2 试验组：在对照组治疗基础上，同时采用小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术治疗(试验组内患儿均于入院后第3天进行)。

其具体方法如下：26例患儿均有行小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术的指征，术前均已完善血常规、凝血七项、肝功能、常规心电图、双肺CT+气道重建等检查，无纤维支气管镜检查的禁忌证；并向患儿家长交待了患儿病情及纤维支气管镜检查的必要性及风险、并发症，后者均签署了手术知情同意书。依据《儿科支气管镜术指南》(2009年版)：(1)术前予禁食6h，禁水3h，术前30min予阿托品0.01～0.02mg/kg肌注，以减少检查时迷走神经刺激引起的心率减慢和呼吸道分泌物增多；予清理患儿鼻道分泌物，确保患儿呼吸道通畅；术前均予以低流量氧(1～2L/min)鼻导管吸人。(2)术前先用2%利多卡因1～2mL雾化吸入，静脉注射咪唑安定(0.1～0.3mg/kg)镇静。(3)采用我科的PENTAX纤维支气管镜(型号FB-10RBS)检查。在心电监护下，采用“边进边麻”的方法，经鼻插入纤维支气管镜到声门前，将2%利多卡因1～2mL经活检孔道喷洒到喉及周围。稍后，通过声门下行到气管。观察气管位置、形态，黏膜色泽，隆突的形态、位置等。按检查方向(先健侧后患侧)在左或右侧支气管开口处，通过活检孔道再次给2%利多卡因1mL，再稍后继续进入。根据需要，先向要检查部位喷洒利多卡因，再推进气管镜到此部位检查治疗。(4)依次对会厌、声门、气管隆突、各叶段支气管等予以仔细观察，并依据肺部CT所提示病变部位进行重点探查；探查支气管时，注意观察支气管黏膜颜色、表面有无水肿、充血、出血、溃疡、增生、新生物等；并观察支气管壁有无受压，支气管管腔有无分泌物阻塞及有无外源性异物。(5)支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗部位可选择病变肺段；对肺不张部位，则在段或亚段支气管开口处进行灌洗；若患儿为弥漫性肺疾病时选右中叶或左侧舌叶进行灌洗。灌洗时，先用37℃生理盐水5～10mL/次，予以灌洗，并采用负压回吸(吸引负压为100mmHg，即13．3 kPa)，将回吸的支气管肺泡灌洗液送检，行病原学培养检查及图片。继续用每次约0.5mL/kg的生理盐水对肺内化脓性感染部位或肺不张部位支气管段开口处冲洗、稀释并吸出粘稠分泌物，初步清洗后，应用活检钳或毛刷清除肉芽和脓苔，可局部注入沐舒坦，剂量0.5～1mg/(kg·次)，共予灌洗3～5次，冲洗后要将管腔内液体尽量吸引干净。(6)术中密切注意患儿的心电监护及血气饱和度情况，如血氧饱和度低于85%时，予暂退出纤维支气管镜并加大鼻导管氧流量，待患儿血氧饱和度恢复到0.95以上再继续操作。(7)术后，继续禁食、禁水2h，继续予心电监护，监测血氧饱和度，并观察有无呼吸困难、咯血、发热、声音嘶哑等并发症的征象。

采集：① 两组患儿治疗后10d(即试验组纤维支气管镜检查后7d)的临床症状、体征改善情况及治疗后10d复查肺部CT+气道重建，了解肺部炎症及肺不张恢复情况，并进行统计学分析。②试验组患儿纤维支气管镜检查术中及术后出现的并发症情况，并进行安全性分析。

1．3 效果判定标准

1.3.1 临床疗效：①无效：患儿的临床症状和体征没有明显好转，甚至有加重恶化。②有效：体温基本正常，咳嗽、咳痰、气促等临床症状明显减轻，肺部听诊啰音减少。③显效：体温正常，咳嗽、咳痰、气促等临床症状基本消失，肺部听诊啰音基本消失。

1.3.2 肺不张复张情况：①无效：肺部听诊呼吸音未恢复，且复查肺部CT提示充气面积<30%病变区面积。②部分复张：肺部听诊呼吸音部分恢复，复查肺部CT提示充气面积为30%～79%病变区面积。③基本或完全复张：肺部听诊呼吸音基本或完全恢复，复查肺部CT提示充气面积≥80%病变区面积或病变区完全充气。

1．4 统计学方法

采用SPSS17.0中文版统计学软件进行统计分析，计数资料之间的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纤维支气管镜检查结果

26例肺炎合并肺不张患儿中，25例为气管、支气管的炎症病变(96.2%)，检查中可见气管、支气管呈急性炎症改变，管壁黏膜充血、水肿，部分管腔可见分泌物，部分患儿肺不张所在段或亚段开口处可见较多脓性分泌物；支气管异物1例(3.8%)。26例患儿的肺泡灌洗液均进行了病原学检查，5例患儿的肺泡灌洗液培养为口腔正常菌群，其余均无细菌生长。

2.2 两组患儿临床疗效比较

见表 1。经治疗10d后，试验组无效仅1例，有效10例，显效15例，总有效率为96.2%；而对照组无效8例，有效12例，显效5例，总有效率仅为68.0%。从表1可以看出，试验组的总有效率明显高于对照组，且差异有统计学意义(连续性校正χ2检验，χ2=5.149，P<0.05)。

表1 两组患儿临床疗效比较

2.3 两组患儿肺不张恢复情况比较

于治疗后10天复检肺部CT，试验组患儿肺不张无复张仅1例，部分复张16例，完全复张9例，总复张率96.2%，完全复张率34.6%。对照组患儿肺不张无复张11例，部分复张13例，完全复张1例，总复张率56.0%，完全复张率4.0%。从表2可以看出，于治疗后10d后，试验组总复张率高于对照组，且差异有统计学意义 (Pearson χ2检验，χ2=11.421，P<0．01) ；且从表3可以看出，试验组完全复张率也高于对照组，且差异有统计学意义(连续性校正χ2检验，χ2=5.761，P<0.05)。故说明试验组患儿肺不张恢复速度明显快于对照组。

表2 两组患儿肺部“总复张”情况比较

表3 两组患儿肺部“完全复张”情况比较

2.4 纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术中出现的并发症

试验组26例患儿在行纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术过程中，有12例术中出现一过性轻度紫绀，末梢血氧饱和度降低至85%以下，并伴有一过性窦性心动过速(心率达150～180次/分)，均经予暂停操作退出纤维支气管镜并加大鼻导管氧流量之后紫绀缓解，末梢血氧饱和度回升至95%以上，心率恢复至正常范围。6例术中仅出现一过性心动过速(150～180次/分)，1例术后出现鼻腔少量出血，3例术后出现发热，2例术后出现声音稍嘶哑(无呼吸困难表现)，以上症状均经对症处理后很快好转。26例患儿中未出现麻醉药物过敏性休克、大出血、心跳骤停、气胸等较为严重的并发症。

3 讨论

肺炎是不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状[3]。肺炎为婴幼儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因。其病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等。由于婴、幼儿的呼吸道较为狭窄，肺部炎症会使支气管黏膜发生肿胀，支气管平滑肌痉挛，同时支气管黏膜分泌黏液增多增稠，从而容易阻塞支气管，导致全部或部分肺段不能充气，出现肺不张。肺不张可使肺活量下降，通气血流比例下降，呼吸困难表现加重，严重患儿可出现呼吸衰竭[4]。

本次研究两组患儿共51例，入院后查血肺炎支原体抗体(MP-AB)阳性31率，阳性率高达60.8%，表明小儿肺炎合并肺不张患儿中，病原体以肺炎支原体多见，临床上应引起重视。两组51例患儿影像学检查(双肺CT+气道重建)中发现，肺不张发生于左上叶8例(15.7%)，发生于右上叶28例(54.9%)，发生于右中叶12例(23.5%)，表明肺不张最常发生于肺上叶，且以右上叶不张最多见，其次是右中叶。考虑与小儿下呼吸道解剖特点有关。

小儿肺炎合并肺不张时，肺内部的炎性分泌物聚集，且可造成通气血流比例下降，病情常较严重，只依靠常规的抗感染、对症治疗，在临床上往往难以在短时间内清除感染灶，从而造成临床症状、体征改善缓慢，病程迁延反复，且容易留有后遗症[6]。而小儿纤维支气管镜+肺泡灌洗术(BAL)的出现为儿童肺部疾病的诊治提供了一条新的思路和手段。由于纤维支气管镜能够直接到达病变部位，操作医生可以通过镜头直接的观察、评估病变部位，做出比较确切的诊断[7]。同时可进行肺泡灌洗术(BAL),对于感染灶和脓性分泌物滞留的部位，能够用生理盐水冲洗稀释，然后再用负压吸引吸出，还可以直接在病灶部位局部应用氨溴索等药物，减轻或解除了下呼吸道的阻塞，改善了呼吸道的通气情况，从而可以使不张的肺段复张，临床症状、体征也能够迅速缓解[8，9]。本次研究试验组患儿26例中，纤维支气管镜检查所见：25例为气管、支气管的炎症病变(96.2%)，1例为支气管异物1例(3.8%)；两组患儿中，经治疗10d后，试验组的临床疗效(症状、体征改善情况)和肺不张复张情况(总复张率及完全复张率)均高于对照组，且差异均有统计学意义(P均<0.05)。在试验组的26例患儿中，大多数患儿只进行了1次纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术(BAL)即使病情较快好转，只有2例患儿因病情较重，肺部分泌物较多，于间隔2d后再次进行了1次BAL。综上所述，小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术对肺炎合并肺不张的患儿具有协助明确诊断，较快改善临床症状、体征，缩短病程，促进肺复张的作用，临床疗效肯定。

本次研究试验组26例患儿在行纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术过程中，有12例术中出现一过性轻度紫绀，末梢血氧饱和度降低至85%以下，并伴有一过性窦性心动过速(心率达150～180次/分)，均经予暂停操作退出纤维支气管镜并加大鼻导管氧流量之后紫绀缓解，末梢血氧饱和度回升至95%以上，心率恢复至正常范围。6例术中仅出现一过性心动过速(150～180次/分)，1例术后出现鼻腔少量出血，3例术后出现发热，2例术后出现声音稍嘶哑(无呼吸困难表现)，以上症状均经对症处理后很快好转。26例患儿中未出现麻醉药物过敏、大出血、心跳骤停、气胸等较为严重的并发症。这也进一步证明了小儿纤维支气管镜检查的安全可行性，但操作中仍需严格把握纤维支气管镜检查的适应证、禁忌证，并完善相关术前检查，术中、术后做好严密监护，积极做好对症处理[10]。

总之，小儿纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术对肺炎合并肺不张的患儿具有协助明确诊断，较快改善临床症状、体征，缩短病程，促进肺复张的作用，临床疗效肯定，且极少发生严重并发症，具有较高的安全性，在小儿呼吸系统疾病的诊治中值得进一步推广使用。

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The effect of Pediatric bronchoscopy lavage + lung lavage operation treatment in children with pneumonia and atelectasis

LINWei，QIUBin-wei，WUChi-yong

(Depatment of Pediatrics, the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan 364000，China)

Objective: To investigate the effect and safety of pediatric bronchoscopy + lavage on the treatment of pneumonia complicated by atelectasis. Methods: 51 patients (32 males, 19 females), age ranging from 13 months to 14 years, diagnosed as pneumonia and atelectasis in pediatric hospital from February 2014 to August 2015 were selected. 31 cases carry Charles Blood Mycoplasma pneumoniae antibody (MP-AB) positive; all patients were randomly divided into experimental group with 26 cases and control group with 25 cases. The control group were conducted only by using conventional anti-infection, and symptomatic treatment program; while the experimental group were conducted pediatric bronchoscopy + lavage treatment on the basis of conventional treatment. The clinical symptoms and signs after 10 days of hospitalization were observed to improve the situation, as well as review imaging after 10 days. The clinical efficacy were analyzed. While the row pediatric bronchoscopy + children lavage technique, the postoperative complications and treatment were analyzed and summarized, and the safety was assessed. Results:①Among 26 cases of pneumonia and atelectasis in experimental group, tracheal, bronchial inflammation lesions happened on 25 cases (96.2%), bronchial foreign bodies on one case (3.8%). ②After 10 days in hospital, the clinical symptoms (fever, cough, sputum, shortness of breath) and lung signs in two groups were improved, but the improvement is much more significant in test group, and the difference was statistically significant (P<0.05). ③ In the tenth day after the treatment, pulmonary CT + airway remodeling was reviewed. The overall recruitment rate and complete re-expansion rate in the test group was higher in the test group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Duting the operation, some patients had transient mild cyanosis, decreased oxygen saturation, with a transient sinus tachycardia, by temporarily quit after bronchoscopy and oxygen cyanosis relieved, blood saturation rise to over 95 %. Heart rate returned to normal range. A small number of children had a small amount of nose bleeding, fever, slightly hoarse voice and other minor complications without any serious complications such as cardiac arrest, hemorrhage, pneumothorax. Conclusion: Pediatric bronchoscopy + lavage in children with pneumonia complicated by atelectasis has assisted diagnosis, rapid improvement of clinical symptoms, signs, and duration, and promote lung recruitment. The clinical efficacy is sure with rarely serious complications and high security. It is worth to further promote the use in the diagnosis and treatment of respiratory diseases in children.

children bronchoscopy; lavage; children with pneumonia; atelectasis

林炜(1980～)男，福建龙岩人，学士，主治医师。

R725.6

B

1008-0104(2016)06-0109-04

2015-11-14)