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椎旁神经阻滞在肺叶切除术中的应用

2016-12-28刘海萍王东伟

黑龙江医药科学 2016年6期
关键词:胸椎肺叶全身

刘海萍,王东伟,郭 红,赫 赤

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)



椎旁神经阻滞在肺叶切除术中的应用

刘海萍,王东伟,郭 红,赫 赤

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

目的:探讨肺叶切除手术采用全身麻醉与胸椎旁神经阻滞复合应用对围术期循环的影响及术后镇痛效果。方法:选择80例行肺叶切除术患者作为研究对象,随机分为全身麻醉组(G组)作为对照组、与全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞组(GP组)作为观察组进行比较。结果:G组在各时间点及GP组在T1~T4时间点与T0比较,MAP有明显下降(P<0.05);GP组T4时间点CVP值明显高于G组(P<0.05),GP组在T3、T4时间点上MAP值明显低于G组(P<0.05)。GP组术后24h、48h的疼痛程度均低于G组,有统计学差异(P<0.05)。结论:肺叶切除术中应用全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞,不仅可有效的保证围术期循环的稳定,同时又能获得满意的镇痛效果。

全身麻醉;胸椎旁神经阻滞;肺叶切除术;围术期循环;术后镇痛

胸椎旁神经阻滞(TPVB)是指将局麻药注入到胸椎旁间隙而使注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经的阻滞。有研究结果显示,肺叶切除术在单纯全身麻醉下实施者,应激反应重,血浆去甲肾上腺素及肾上腺素浓度明显升高,特别是在插管、拔管及吸痰等刺激下容易诱发剧烈的心血管反应。而采用全身麻醉与胸椎旁神经阻滞的联合应用,可有效降低应激反应的程度,保证手术顺利进行,并减轻患者疼痛[1]。故本文应用此方法对围术期循环的影响及术后镇痛效果进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行肺叶切除术患者80例,ASA I~II级,男47例,女33例,年龄40~78岁,体重50~75kg,术前无严重心、肺疾病,肺功能检测无明显异常,随机分为两组:全身麻醉组(G组)和全身麻醉+胸椎旁神经阻滞组(GP组)。

1.2 方法

两组患者入室后取平卧位,局麻下行桡动脉穿刺置管,右侧颈内静脉穿刺置管,置管深度为12cm,并连接监护仪监测动静脉压。G组行全身麻醉,丙泊酚靶控输注(血浆靶浓度设为4μg/mL),静脉注射罗库溴铵6mg/kg、舒芬太尼0.3μg/mL/kg,插入双腔气管导管,纤维支气管镜定位,接麻醉机行间歇正压通气,吸入100%氧气。麻醉维持:丙泊酚血浆靶浓度维持在1~3μg/mL,瑞芬太尼0.1~0.3ng/mL。术中BIS值维持在35~45之间,间断追加罗库溴铵。GP组在全麻诱导下,选取术侧T4~T8位置作为穿刺点行椎旁神经阻滞并辅以标记,在此胸椎棘突上缘旁开1.5~2.5cm作皮丘,采用20号套管针经皮丘垂直刺向肋骨或横突,待针尖遇骨质感后,将针干向头侧倾斜45°,即向内向下推进。若有阻力消失感则表明已突破韧带进入椎旁间隙,回抽无血无脑脊液后单次注入0.5%罗哌卡因5mL。两组在手术结束前10min时接入静脉自控镇痛泵,由舒芬太尼125μg/mL,托烷司琼10mg稀释成100mL,输注速度设置为2mL/h,根据患者镇痛情况可自行按压。

1.3 监测指标

两组患者入室后静息状态(T0)、全麻诱导气管插管后(T1)、辅助患者转为侧卧位后(T2)、行胸椎旁神经阻滞后5min(T3)、单肺通气开胸后20min(T4)、手术结束拔除气管导管前(T5),监测心率、中心静脉压、平均动脉压。根据视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估,静息状态下VAS评分≤3分表示无痛或有轻度疼痛,若患者出现疼痛难忍需注射镇痛药物缓解时则表示镇痛失败。

1.4 统计学方法

表1 两组围术期血流动力学变化比较±s)

注:与同组T0比较,※(P<0.05);与G组同时间点比较,◆(P<0.05),差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期循环变化

G组在各时间点及GP组在T1~T4时间点血流动力学变化与T0比较,MAP值呈显著下降表现(P<0.05);两组在T4时间点上,G组CVP值明显高于GP组(P<0.05),G组MAP值在T3、T4时间点上明显高于GP组(P<0.05)。见表1。

2.2 术后镇痛效果

术后24h、48h安静状态下疼痛程度,GP组低于G组,有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS评分结果比较

注:两组术后2h VAS评分比较无统计学差异(P>0.05);术后24h、48h比较有统计学差异(P<0.05)。

3 讨论

全麻下胸部手术是危险性极高的手术之一,开胸术患者术后大多数都会产生剧烈的疼痛,如果术后镇痛效果不满意,会再次加重患者机体发生应激反应[2],术后疼痛不仅使患者潮气量减小,呼吸频率加快,还抑制患者做自发深吸气,导致肺泡通气量不足;同时疼痛还可以抑制患者的咳嗽反射,使气管、支气管内的分泌物不易排出,严重者可导致肺段或肺叶不张。因此充分的术后镇痛是改善呼吸功能、防止肺不张和肺部感染的重要环节[3]。一直以来,全身麻醉复合胸段硬膜外麻醉是胸科手术常用的麻醉方法,但硬膜外阻滞影响血流动力学且有尿潴留等不良反应事件的发生。因此,为了减少此麻醉方法带来的血流动力学变化和尿潴留的发生,本实验中采用全身麻醉联合TPVB是肺叶切除手术的一个不错选择[4,5]。胸椎旁间隙内神经包括肋间神经(脊神经前支)、后支及背侧支、胸交感神经链及其他交通分支结构,局麻药注入胸椎旁间隙后,能同时阻滞手术切口相对应的交感神经及肋间神经,明显减轻开胸术后引起的内脏痛及胸壁疼痛[6], 虽然胸椎旁神经阻滞仅在术前阻滞一次,但先于切皮前有效阻断了伤害性刺激的传入,增强了静脉镇痛的效果。此操作技术可在超声下准确定位,操作简单,并且胸椎旁神经阻滞可在全麻后进行操作,可减轻患者对穿刺的恐惧感与疼痛,提高患者的满意度。本实验中,两组在T1~T4时间点血流动力学变化与T0比较,MAP值呈显著下降表现(P<0.05);两组在T4时间点上,G组CVP值明显高于GP组(P<0.05),G组MAP值在T3、T4时间点上明显高于GP组(P<0.05)。因此,全身麻醉与复合胸椎旁神经阻滞的麻醉方法相比,复合胸椎旁神经阻滞组血流动力学更平稳,这可能与胸椎旁神经阻滞为单侧阻滞,阻滞范围局限,对血流动力学的影响较小有关[7]。本研究中TPVB应用0.5%罗哌卡因完成,因罗哌卡因镇痛效果较好,维持时间较长,且对术后静脉镇痛有增强作用。在本实验中神经阻滞的患者术后并未出现呼吸抑制,加之罗哌卡因具有感觉神经与运动神经阻滞分离的独特性,对呼吸肌的影响更小,对肺叶切除术患者的肺功能恢复起到一定的保护作用。综上所述,在开胸手术前行胸椎旁神经阻滞预先镇痛有确切的辅助镇痛效果,与单纯全身麻醉比较,复合胸椎旁神经阻滞的麻醉方法血流动力学影响小,操作简便,可获得满意的镇痛效果,值得在开胸手术中推广应用。

[1]邓燕,王建华.单纯全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外阻滞对信管手术患者血流动力学的影响[J].徐州医学院学报,2009,29(11):747-749

[2]张强华.全麻和硬膜外辅助在老年心功能低下患者术中的应用[J].黑龙江医药科学,2011,34(1):98-99

[3]Taylor R,Massey S,Stuart-Smith K.Postoperative analgesiain video-assisted thoracoscopy: the role of intercostals blockade[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2004,18:317-321

[4]任占杰,马骏.胸椎旁阻滞的临床应用[J].中国临床医生,2012,40(5):3-5

[5]谭炎,殷桂林,胡建才,等.持续肋间神经阻滞与硬膜外阻滞对剖胸术后镇痛效果的对比研究[J].华南国防医学杂志,2005,19(3):4-6

[6]凌桂强.椎旁阻滞治疗椎管内麻醉后腰背痛的临床观察[J].中国初级卫生保健,2012,26(8):122-123

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The application of thoracic nerve block in pulmonary lobectomy

LIUHai-ping,WANGDong-wei,GUOHong,HEChi

(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003, China)

Objective:To study the effects of thoracic nerve block by general anesthesia in lobectomy surgery on perioperative circulation and postoperative analgesia. Methods: 80 patients who underwent lung resection were selected as the research object, and were randomly divided into general anesthesia group (group G) as control group, and general anesthesia compound by thoracic nerve block group (GP) as the observation group. Results: G group at each time point and GP group at T1 ~ T4 time points were compared with T0. The results showed that MAP decreased significantly (P<0.05); GP group at T4 time point in CVP group was significantly higher than the G group (P<0.05). MAP values at T3 in GP group were significantly lower than the T4 time point G group (P<0.05). The postoperative pain in GP at the 24h, 48h were lower than those in G group, with significant difference (P<0.05). Conclusion: Lobectomy in general anesthesia combined with thoracic nerve block beside can effectively guarantee not only the stability of perioperative cycle, but also the satisfactory analgesia.

general anesthesia; thoracic paravertebral blockade or epidural block side; pulmonary lobectomy; lobectomy perioperative analgesia cycle; ostoperative analgesia

黑龙江省教育厅资助项目,编号:12521543

刘海萍(1979~)女,黑龙江佳木斯人,硕士,主治医师。

郭红(1968~)女,黑龙江佳木斯人,学士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师。 E-mail:iampingping2009@163.com。

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1008-0104(2016)06-0027-02

2015-12-28)

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