不同声门上通气辅助装置在肥胖患者无痛结肠镜麻醉中的应用

2016-12-28刘文进杨运亮王春平马晓静谷昆峰

河北医科大学学报 2016年12期

关键词：喉罩结肠镜气道

刘文进，杨运亮，王春平，马晓静，李艳，谷昆峰

(1.河北省正定县人民医院麻醉科，河北正定 050800；2.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011)

·论著·

不同声门上通气辅助装置在肥胖患者无痛结肠镜麻醉中的应用

刘文进1，杨运亮2*，王春平2，马晓静2，李艳2，谷昆峰2

(1.河北省正定县人民医院麻醉科，河北正定 050800；2.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011)

目的探讨不同声门上通气辅助装置在肥胖患者无痛结肠镜麻醉中的应用。方法选择择期行无痛结肠镜检查患者60例，根据声门上通气辅助装置选择不同分为3组各20例，即面罩组(M组)、喉罩组(L组)及口咽通气道组(A组)。在患者麻醉后M组采用麻醉面罩、L组采用喉罩、A组采用口咽通气道结合麻醉面罩辅助通气，术中保留患者自主呼吸。记录患者入室时(T1)、检查开始前(T2)、检查结束后(T3)的心率、平均动脉压、血氧饱和度情况，以及检查过程中低氧血症[血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)<90%]、体动例数和镜检医师麻醉满意度，患者术后麻醉满意度，术后咽部并发症(咽痛、声嘶)例数。结果3组平均动脉压及心率随时间点变化先降低后升高，组间差异无统计学意义(P>0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；M组SpO2随时间点变化先降低后升高，T2时M组SpO2最低，L组及A组先升高后降低，3组组间、时点间、组间·时点间差异均有统计学意义(P<0.05)。M组术中低氧血症发生率高于L组及A组(P<0.05)；3组术中体动发生率差异无统计学意义(P>0.05)；L组术后咽部并发症高于M组及A组(P<0.05)。L组及S组医师麻醉满意度均优于M组(P<0.05)；3组患者麻醉满意度差异无统计学意义(P>0.05)。结论口咽通气道结合麻醉面罩适用于肥胖患者无痛结肠镜检查，医师及患者麻醉满意度较高，术后并发症少。

肥胖症；结肠镜检查；不同类型声门上通气辅助装置

结肠镜检查为消化内科常见的一种检查治疗，具有微创、准确、便于操作等优点，目前无痛结肠镜检查治疗患者日益增多，其相比普通结肠镜检查具有无痛、舒适等优点，易于被患者所接受[1]。然而针对部分患者，无痛结肠镜检查仍存在一系列风险，其中肥胖患者就是临床中常见的高风险人群[2]。由于部分肥胖患者存在潜在的上气道梗阻风险，在进行无痛结肠镜麻醉过程中，因镇静药物及镇痛药物的影响可能发生术中低通气，进而造成患者缺氧，加之肥胖患者本身的解剖及病理改变，缺氧耐受性差，气道建立较困难，一旦发生可能危及患者安全[3]。目前临床上常采用对患者影响较小且易于接受的声门上通气装置来完成日间短小手术，最常见的就是应用口咽通气道解决上气道梗阻[4-5]。喉罩作为新型的声门上通气装置，在近几年国内外诸多困难气道处理流程及指南中的地位逐步得到重视[6-7]。有研究报道喉罩可用于正常患者的无痛内镜检查，相比传统方法具有一定优势[8-9]。本研究拟比较不同类型声门上通气辅助装置在肥胖患者无痛结肠镜检查中的应用，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2015年1月在河北省石家庄市第一医院择期行无痛结肠镜检查患者60例，术前检查提示心、肺、肝、肾功能未见明显异常，无颈部活动受限、饱胃以及胃食管反流病史，术前无上呼吸道感染病史及其他麻醉禁忌。手术时间<1 h，性别不限，年龄30～60岁，体质量指数>28，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为面罩组(M组)、喉罩组(L组)及口咽通气道组(A组)各20例。M组男性11例，女性9例，年龄33～50岁，平均(41.5±8.2)岁，体质量指数29～37，平均32.5±3.4，手术时间13～24 min，平均(18.6±5.3)min。L组男性12例，女性8例，年龄35～50岁，平均(42.6±7.2)岁，体质量指数29～38，平均33.2±4.1，手术时间14～22 min，平均(17.8±3.1) min。A组男性10例，女性10例，年龄34～50岁，平均(42.3±6.9)岁，体质量指数29～38，平均33.7±3.8，手术时间14～23 min，平均(18.6±4.1)min。3组性别、年龄、体质量指数及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准并与患者或家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法患者术前常规准备，入室后建立外周静脉通路，应用MINDRAYPM6000多功能监护仪(中国)监测心电图、血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。患者常规取左侧卧位，麻醉前给氧去氮(8～10 L/min，3min)。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，面罩给氧至药物起效，待患者睫毛反射消失[10]、下颌松弛时，M组在麻醉面罩给氧下开始结肠镜检查，L组及A组由高年资主治麻醉医师置入喉罩/口咽通气道。L组根据性别选择Supreme喉罩，即男性选择5号喉罩，女性选择4号喉罩，所有喉罩置入前均采用石蜡油润滑，采用徒手置入法，操作者一手轻推患者头枕部使患者头略后仰，同时辅助患者张口，另一手持喉罩尾端，将喉罩放入口腔，使喉罩罩体背面沿上呼吸道弯曲顺势向下推送，直至遇到阻力，喉罩置入后连接呼吸回路。A组根据患者门齿到下颌角距离选择口咽通气道，采用反转法置入，置入后采用四头带固定麻醉面罩。3组患者术中均保留自主呼吸，结肠镜检查麻醉过程中若有体动影响检查则追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，若SpO2<90%，手控辅助通气。所有结肠镜检查治疗均由副主任医师以上职称的医生操作。

1.3观察指标记录患者入室时(T1)、检查开始前(T2)、检查结束后(T3)的HR、MAP、SpO2情况，检查过程中低氧血症(SpO2<90%)例数、体动例数、镜检医师麻醉满意度(优：检查中无明显肢动，顺利完成检查；良：有轻微肢动，能较好完成检查；差：肢动明显，影响检查)，记录患者术后麻醉满意度(优：术中舒适无感觉；良：术中有记忆能忍受；差：术中难以忍受)[11]及咽部并发症(咽痛、声嘶)例数。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组各时点HR、MAP、SpO2比较 3组MAP及HR随时间点变化先降低后升高，组间差异无统计学意义(P>0.05)，时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；M组SpO2随时间点变化先降低后升高，T2时M组SpO2最低，L组及A组先升高后降低，3组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组各时点MAP、HR、SpO2比较

2.23组术中低氧血症、体动及术后咽部并发症比较 M组术中低氧血症发生率高于L组及A组，差异有统计学意义(P<0.05)；术中体动发生率3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；L组术后咽部并发症高于M组及A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.33组医师麻醉满意度、患者麻醉满意度比较 L组及S组医师麻醉满意度优于M组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者麻醉满意度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组术中低氧血症、体动及术后咽部并发症比较 (n=20，例数，%)

表3 3组医师麻醉满意度、患者麻醉满意度比较 (n=20，例数，%)

3 讨论

消化内镜检查治疗作为一种微创的诊断及治疗方法，已在各级医院广泛应用，其具备检查、诊断、治疗为一体的优势，获得广大患者的青睐[12]。然而与胃镜检查不同，部分患者在结肠镜检查过程中因结肠镜操作原因造成腹部疼痛、胀满等不适，致使越来越多的患者倾向于选择无痛结肠镜检查[1，13]。肥胖者由于其特殊的病理生理改变，会存在不同程度的上气道梗阻，约50%的阻塞性睡眠暂停低通气综合征患者存在不同程度的肥胖，约12%的男性和0.3%～37.9%的女性会伴有阻塞性睡眠暂停低通气综合征[14]。此类患者在进行无痛内镜检查时可能因麻醉药物的作用，产生不同程度的上气道梗阻，由于此类患者本身存在通气血流比例失调，因此对于缺氧的耐受性较差，若不能及时发现处理，则可能产生严重后果[15]。目前临床中常用的无痛胃肠镜检查多采取保留患者自主呼吸，给予鼻导管吸氧，在发生低氧血症时，给予间断辅助手控通气，以保证检查过程中患者氧合情况相对良好，然而此方法在高风险患者检查时可能存在一定风险。此外，无痛内镜检查多属于手术室外麻醉，检查本身可能存在多种并发症如呼吸抑制、反流误吸、心动过缓、低血压乃至心脏骤停，由于远离手术室，抢救人员物品相对不充足，一旦发生以上情况，可导致严重后果[16]。2014中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识指出，针对消化内镜操作过程因体位变化或操作本身可能明显影响呼吸及部分高风险患者检查时，宜选用气管内插管全身麻醉[10]。全身麻醉气管插管虽然避免了因麻醉药物所导致的气道梗阻，一定程度上增加了术中气道管理的安全性，然而由于对患者影响相对较大，因此难以被患者所接受。鼻咽通气道及口咽通气道结合面罩用于内镜检查相比气管插管具有创伤小、术后恢复快等优点[5，17]。近年来喉罩作为新型的声门上通气装置，广泛应用于各类手术及检查中，并且推荐用于日间手术麻醉的气道管理[18]。因此，本研究选择以上3种内镜检查常用的上气道通气辅助装置作为分组依据。

喉罩置入相比气管插管，具有刺激小、术后并发少等优势，由于采用喉罩建立气道所需的麻醉药物较少，可在浅麻醉下完成喉罩置入，因此多将喉罩用于高风险患者术中气道管理，可减轻气道建立时血流动力学的波动[19]。喉罩置入可单纯采用丙泊酚镇静，置入标准为患者睫毛反射消失、下颌松弛，在此时刻置入喉罩，成功率较高且患者的应激反应相对较小。2014中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识将咪达唑仑、舒芬太尼及丙泊酚作为消化内镜检查的推荐药物，在各类内镜检查中均取得了较好的效果[10]，且常用胃肠镜检查剂量与喉罩置入所需麻醉药物剂量接近，因此总体喉罩置入过程对患者的血流动力学影响较小。本研究结果显示3组各时点间HR及MAP差异无统计学意义(P>0.05)，说明本研究所选取的麻醉药物剂量，能基本消除因声门上通气装置置入及结肠镜检查治疗所造成的不良反应，总体术中血流动力学维持较为平稳。本研究患者在麻醉开始前均采用给氧去氮(8～10 L/min，3 min)，一定程度上增加了患者的氧储备，因此可减轻麻醉药物对患者通气血流比的影响[20]。由于部分肥胖患者可能存在呼吸道梗阻，在给予麻醉药物后若未采取相应辅助通气措施，虽然患者仍存在自主呼吸，然而由于气道阻塞，多为无效通气。本研究L组及A组采用喉罩及口咽通气道，在患者保留自主呼吸的情况下，解除了上呼吸道梗阻，能够增加患者的氧交换，结果显示L组及A组术中SpO2水平高于M组，术中低氧血症发生率低于M组，整体通气情况优于M组。喉罩置入路径和过程与吞咽食物的路径相似，成功置入后其位置固定于两侧梨状隐窝，近端前面在舌根后方，扁桃体水平以下，喉罩表面贴附于后咽壁，通气管位于口咽及喉咽部，支撑软腭及硬腭。因此，在一定程度上可起到口咽通气道的作用，此外还具备一定的气道密闭性，在控制通气方面优于口咽通气道，能一定程度上降低手控辅助通气时所造成的反流误吸。本研究因术中保留患者自主呼吸，仅在发生低氧血症时间断辅助手控通气，总体手控辅助通气时间较短。

肥胖患者由于本身的脂肪堆积，不仅会影响药物代谢，也会一定程度上造成脂类药物起效延迟。本研究3组术中体动情况及患者麻醉满意度比较差异无统计学意义，表明术中总体麻醉药物应用可满足结肠镜检查需要的麻醉深度，并未因患者肥胖造成药物剂量相对不足发生术中知晓。由于M组仅采用面罩辅助通气，而未应用声门上通气辅助装置减轻气道梗阻造成的无效通气，因此术中低氧血症发生率较高，为保证患者术中安全，给予手控辅助通气；此外，由于低氧血症的发生，一定程度上延长了麻醉药物的追加时间，故M组的医师麻醉满意度较低。针对此类气道梗阻的高风险患者，建议结合患者情况常规采用相应的声门上通气辅助装置，以维持较好的术中通气。本研究L组术后咽痛、声嘶发生率较高，考虑原因为喉罩成功置入后，其位置多位于患者上气道梗阻多发位置。研究表明肥胖患者上气道梗阻发生率高于正常患者，其阻塞多位于腭水平以下8～16 mm[21]，该位置为喉罩罩体所在区域。目前喉罩型号是根据正常患者气道解剖经线制定，由于喉罩选择、置入及充气不当，可造成部分患者术后咽部并发症发生率较高[22]。虽然喉罩一定程度上解除了肥胖患者的上气道梗阻，但由于喉罩型号选择、置入及充气不当，仍可造成较高的术后咽部并发症，本研究L组有9例患者诉术后有不同程度的咽部不适，在一定程度上影响了患者麻醉满意度。

综上所述，肥胖患者无痛结肠镜麻醉时，建议充分评估患者的上气道情况，结合临床需要选择相应的声门上通气辅助装置。口咽通气道结合麻醉面罩适用于肥胖患者无痛结肠镜麻醉，医师及患者麻醉满意度较高，术后并发症少。

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