老年髋部骨折患者多学科护理团队的建设及评价

董运芳，李玉佳，闫晓丽，陈彩真，李栋正，张秀果

(1.河北医科大学第三医院呼吸内科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院创伤老年骨科，河北 石家庄 050051；3.河北医科大学第三医院骨科培训基地，河北 石家庄 050051；4.河北医科大学第三医院护理部，河北 石家庄 050051)



·论 著·

老年髋部骨折患者多学科护理团队的建设及评价

董运芳1，李玉佳2，闫晓丽2，陈彩真2，李栋正3，张秀果4*

(1.河北医科大学第三医院呼吸内科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第三医院创伤老年骨科，河北 石家庄 050051；3.河北医科大学第三医院骨科培训基地，河北 石家庄 050051；4.河北医科大学第三医院护理部，河北 石家庄 050051)

目的探讨多学科医护合作模式下，老年髋部骨折患者多学科护理团队的组建、管理及效果。方法组建由骨科、呼吸内科、心血管内科和内分泌科护士组成的多学科护理团队，从多学科医护合作模式相适应的护理排班、职责分工、团队护理工作流程和护理品质促进4个方面进行管理；评价多学科护理团队组建前后，老年髋部骨折患者对护理工作的满意度、护理缺陷发生率以及护士综合理论知识和技能考核成绩。结果团队组建后与组建前相比：护理缺陷发生率下降，差异有统计学意义(P<0.05)；患者对护理工作满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05)；护士综合理论知识和技能考核成绩合格率均提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论多学科护理团队是适应多学科医护合作模式和老年髋部骨折患者整体康复的新型护理工作模式。

髋骨折；老年人；护理管理人员

髋部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%[1]。我国已进入老龄化社会，据推测到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2 400亿美元[2]。老年髋部骨折患者围手术期死亡的主要原因为呼吸、心血管系统疾病和感染。由于老年人常合并多种内科基础疾病、骨科医护人员内科疾病诊治和护理知识的缺乏、医学诊疗技术的日益更新等原因，使得老年骨折患者的医疗团队面临着前所未有的挑战。多学科团队协作是近年来国际上提出的一种重要的医学模式，国外起步较早，国内只有极少数医院开展了老年患者的多学科团队工作模式[3-4]。张英泽教授等率先在国内提出将多学科医护合作模式应用于老年骨折的治疗，研究证实效果显著[5]。国内少有多学科护理团队的报道，为了做好老年髋部骨折患者的护理工作，使其与多学科医护合作模式相得益彰，我院组建了老年髋部骨折患者多学科护理团队，3年多来积累了一定的经验，收到了较好的效果，现报告如下。`

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年9月我院创伤老年骨科设床位40张，现有护士22人，其中骨科护士19人，呼吸内科、心血管内科和内分泌科护士各1人。均为女性，年龄23～45岁，平均(29.5±2.3)岁。学历：本科8人、大专13人、中专1人。工作年限：>10年4人、>5年～10年6人、3～5年的4人、<3年8人；内科3名护士为轮转护士，均为具有至少5年相应内科专业工作经历，每3个月轮转回原科室，同时更换同等数额的相应专业护士进行下一轮轮转。

1.2多学科护理团队的组建及管理方法

1.2.1组建多学科护理团队的思路 多学科团队协作是近年来国际上提出的一种重要的医学模式，它使传统的医疗模式转变为现代的小组协作模式、决策模式，推动了全方位的专业化、规范化的治疗方式的建立以及医疗资源的合理整合[6]。老年医学多学科整合团队便是为老年患者提供全方位处理的重要工作模式。目前，国内多学科团队工作模式被尝试应用于恶性肿瘤[7-8]、卒中[9]、重症创伤[10]、糖尿病[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]等，针对老年患者的团队工作模式报道较少。我院组建了以多学科医护合作模式治疗老年骨折模式相适应的多学科护理团队，与普通病房相比：首先，护理团队中除骨科护士外，增加了呼吸内科、内分泌科和心血管内科的专科护士，弥补了患者对内科疾病护理知识的需求；其次，多学科护理人员与多学科医生紧密配合，能更好地实施和执行各专业疾病的护理措施及健康教育，提高护理工作质量；再者，多学科护理人员在医疗团队制定患者诊疗方案中，有了更好的参与和建议权，能更好地发挥护理专业的优势。

在围手术期死亡的人群中，3/4超过65岁，超过70岁的人群中至少有90%的人最少会发生一种并发症[13]。随着年龄的增长，包括糖尿病以及呼吸系统和心血管系统在内的疾病发病率也会相应增加，这些疾病明显影响术后并发症的发病率和病死率。基于我国国情和现状，医护人员参加工作后一般不再调换科室，专业知识面局限，且护士学历层次相对较低，其理论水平、疾病观察及发展预见能力相对医生有一定的差距，不能很好地配合多学科医生完成复杂的护理任务；要保证多学科医护合作模式的良好运行，护理团队的配合，特别是护理人员在多学科工作中的参与和协调、医嘱安全高效的执行、老年人围手术期容量和体位管理、并发症的预防、骨科及合并内科疾病健康教育的落实等方面起着至关重要的作用，这些都将是护理工作面临的挑战，也使得护理团队的发展和建设成为管理者必然的思考和责任。因此，在多学科医护合作模式指导下，我院提出了“组建多学科护理团队，创新多学科护理管理”的思路，并从人员配备、人力资源的合理应用和分工，优化医护一体化工作流程和团队护理品质的促进等4个方面着手组建和管理老年髋部骨折患者的多学科护理团队。

1.2.2多学科护理团队的人员排班 除护士长、医嘱班和办公室护士3个岗位外，其余19名护士按照“3，16，3，3”原则进行排班，即保证白班3个护理责任组长与3个医疗小组对应，责任组长由5年以上骨科工作经历的护士担任；16名护士参与三班倒工作，保证早班和夜班均3名护士在岗，依据工作繁忙时段错时安排班次。

1.2.3多学科护理团队的人员职责 根据多学科工作特点，全体护士除完成日常职责范围内工作外，赋予3名内科护士特殊职责和任务，即入科1周前完成12学时的老年髋部骨折患者围手术期护理常规和常用技术操作的培训和考核，其中护理知识6学时，技术操作2学时，临床实习4学时；负责与相应内科专业的医生共同对护士进行本专业必备的理论知识和技术操作的培训，时间为建科3个月内每周一、周三、周五下午16:00～16:30，3个月后改为每周一下午16:00～17:00；负责对有本专业护理问题的患者和护士进行专业指导和协作；在护士长和骨科责任组长的指导下，完成本组不超过4名病情较轻患者的护理任务，并负责2次/d，优先从自己分管床位开始，与相应专业的内科医生完成对全病区合并有呼吸内科、内分泌科、心血管内科疾病的患者进行查房；负责与本专业内科医生对临时入院、紧急处置患者的查房。

1.2.4多学科护理团队的医护一体化工作流程 结合我院医疗护理工作特点，经多学科协商，制定如下日常工作流程：每天7:30～7:45，责任护士负责查看分管床位患者的病历资料，询问夜班情况并床旁查看患者；7:45～8:00，骨科、内科医生和全体护士参加早大交班；8:00～8:30，分3个医疗和对应的3个护理组进行查房，内科医生和相应专业内科护士开始对全病区合并有本专业疾病的患者进行查房，优先从内科护士分管床位的患者开始；8:30，查房结束后医疗护理组共同讨论并制定患者的诊疗和护理方案，分别下达骨科和内科医嘱，并确定需营养支持和康复指导的患者；8:40开始，责任护士对分管床位患者实施护理；17：00～18:00，医护人员分组进行第二次查房，对治疗和护理进行必要的补充、调整。

1.2.5多学科护理团队的护理品质促进 老年髋部骨折患者护理品质保障的关键是多学科医嘱的安全落实和多学科护理规范以及健康教育内容的规范执行。保障医嘱安全落实的措施主要有两点：固定多学科医护人员一体化查房的时间和流程，以保证同一患者的医嘱在集中时间、经多学科医生共同确认下达，避免学科间医嘱的重复、不一致甚至矛盾，导致护士执行困难；明确护士执行医嘱的程序，即医生下达医嘱、医嘱班护士打印治疗单、责任护士与护理责任组长核对治疗单后执行，同时内科医生下达的医嘱如有疑问由内科护士负责协助责任护士进行核实。针对老年患者病情复杂多变、健康教育内容涉及多学科、多学科医师往往对患者的医疗指导有自己的个性化要求等原因，结合护理团队自身的工作特点，主要做好三点：医疗和护理责任组长按培训计划对护士各专科疾病指导进行规范化培训，是做好健康教育工作的基础；医护一体化查房制度的常态化，是教育内容有针对性和个体化的前提；建立床床沟通本，以便多学科医护人员之间在一些关键的、临时的、医护一体化查房中未提及的、疏漏的或患者特殊要求的问题上，建立一个便于沟通和指导的途径。

1.3评价指标

1.3.1统计护理缺陷发生率和住院患者满意度 护理缺陷发生率即该年护理缺陷上报例数/该年患者住院总例数。住院患者满意度即该年满意度调查表得分≥90分的总份数/该年发放的满意度调查表总份数。满意度调查表是根据我院护理工作特点自行设计， 先选取我院创伤老年骨科30例髋部骨折患者进行预调查，然后根据调查结果对问卷内容进一步修改和完善，最终形成问卷，内容涉及患者对护士技术操作、服务态度、护理查对、病房环境、疾病健康教育等共10个条目的满意度，每项分为5个等级，最好为10分，最差为0分，满分100分。调查表整体得分越高，表示患者对护士越满意。调查表信度测定采用克朗巴赫系数(Cronbach′s值)，本问卷信度为0.84；效度测定采用内容效度：由5位三甲医院护理专家对问卷进行审阅，评估每一条目与研究目的的相关程度，计算每个条目平均内容效度指数(content validity index,CVI)值，本问卷10个条目的平均CVI值为0.91。问卷由专人使用统一指导语，当场发放并回收，填写时间约10～15 min，以保证调查结果的真实性。多学科团队组建前2011年10月—2012年9月发放调查问卷519份，回收509份，其中有效问卷为506份，问卷回收率及有效率分别为98.1%和97.4%；多学科团队组建后2012年10月—2015年9月发放调查问卷532份，回收524份，其中有效问卷为522份，问卷回收率及有效率分别为98.5%和98.1%。

1.3.2护士综合理论知识考试和技术操作考核成绩 我们在团队组建初与组建后3年，分别组织骨科、呼吸内科、心血管内科和内分泌科的医疗和护理组组长，编写了骨科护理人员应掌握的基础和各专科理论知识考试试卷，并对老年髋部骨折常用的护理技术操作进行了考核，记录每名护士的考试成绩。

1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1多学科护理团队组建前后护理缺陷和住院患者满意度情况比较 与组建团队前相比，护理缺陷的发生率下降，差异有统计学意义(P<0.05)；患者对护理工作满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 团队组建前后护理缺陷和患者对护理工作满意度比较Table 1 Comparing with the patient′s satisfaction and the care defects before and after organization of multidisciplinary nursing team

2.2多学科护理团队组建前后护士综合理论知识和技术考核成绩比较 团队组建后与组建前相比，护理人员理论知识成绩和技术考核合格率均提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 团队组建前后护士综合理论知识和技术操作考核成绩比较Table 2 Comparison of the evaluation results of the comprehensive theoretical knowledge and technical operation of the nurses before and after the construction of the team (n=22)

3 讨 论

3.1减少了护理缺陷，提高了护理满意度 本研究结果提示，多学科护理团队组建前后相比，护理缺陷的发生率由0.6%下降为0.1%，患者满意度由97.83%提高为99.43%。护理人员排班的合理性是多学科护士最大限度发挥作用的保障，与医生对应的3个护理组是护士参与多学科医生查房的基础，对患者存在的多学科问题、治疗方案、检查结果危急值、手术方式选择、术后康复护理等知识有了系统而全面的认识，才能在对患者进行健康教育时有的放矢，提高健康教育的执行率[14]。护理人员职责的分工，使得护理团队在参与查房过程中，有更多的直接服务患者的时间，特别是内科的专业护士。护理人员集合骨科、内科护士的专业优势共同制定老年骨科患者护理评估单、简易实用的营养评估法、日容量管理标记方法和医生个性化要求反馈等内容，编写了老年髋部骨折患者标准健康教育手册，充分体现了护理的专业特点，护理工作的规范开展，有效地减少了护理缺陷的发生，保障了护理安全。有研究显示，多学科医护合作模式治疗老年股骨转子间骨折，患者围手术期肺部感染、下肢静脉血栓、电解质紊乱、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、泌尿系感染等并发症显著减少[5]。也进一步验证了本研究的结果。此外，呼吸内科医生在肺部模式图中标记需护士重点加强肺部管理的部位，心血管内科医生对患者围手术期容量管理作出动态评估，内分泌科医生对血糖的监测和自我管理提出个性化要求，麻醉师对术后呼吸道的管理重点进行交接，骨科医生和康复师对患者术后体位和肢体功能训练制定合理方案并床旁提示，营养师提供饮食指导等措施的落实，使患者得到更全面、更科学、更个性化的服务，提高了患者的住院安全感，也使患者对护理工作的满意度进一步提高。

3.2提高了护理人员的综合理论知识和技术水平 基于我国现状及专业学科的日益细化，医护人员各自独立查房由于信息沟通不及时，很容易延误诊疗措施。多学科医护合作模式指导下的老年骨科病房，通过制定医护一体化查房流程，可加强医护间交流，修正某些治疗护理失误。护士跟随骨科和内科各专业医生、护士查房过程中，首先由管床医生介绍患者病情、治疗、检查等情况，评估需各专业医生、护士解决的问题，然后由责任护士介绍治疗、护理情况及需医生或家属协助解决的问题，在告知和征求患者及家属意见的基础上，最后对目前诊疗、护理、康复计划作出评价，并综合各专业意见确定最终的修正意见。同时，由各学科医护人员主持的各专科业务培训制度，以及责任组长对护理小组存在问题的反馈工作，更进一步强化了护理团队的综合知识和业务技术水平。通过直接的交流，系统的有针对性的培训，护士既增加了多学科医学知识，又了解到各学科诊疗的最新动态，从而对髋部骨折患者围手术管理有一个科学的系统的认识，并实现了自身业务能力的储备，积累了护理经验。本研究结果显示，多学科护理团队组建后与组建前相比，护士的综合理论知识和技术考核成绩均显著提高。

3.3运行中的存在的问题及应对

3.3.1内科护理人员的配备和轮转时间 呼吸系统疾病、心血管系统疾病及糖尿病是老年骨折患者常见的内科合并症，我院在多学科医护合作模式指导下，选择呼吸内科、内分泌科和心血管内科医生和护士加入老年骨科的医疗和护理团队，医生每月轮换一次，轮转期间不参加原科室的任何医疗活动。内科护士原则上要求具备5年以上本专业工作经历，每3个月轮换1次，如年资太低或选择将其固定在骨科工作，久之会导致专业知识的固化和护理观念的陈旧，难以胜任骨科赋予的角色职责，不易适应不断更新的医疗知识需求和完成相应内科专业医生的诸多工作配合，从而失去其在多学科中的特殊地位和角色影响。同时，轮转护理人员在完成团队赋予的特殊职责外，还要完成分管床位患者具体的治疗和护理任务，如轮转时间过短，难以熟悉骨科的护理环境并很好地完成职责，进而影响其在多学科团队中特殊角色作用的发挥，故我院将内科护士轮转时间定为3个月。

3.3.2多学科医护一体化工作的落实 由于各学科医生都面临着繁重的临床工作，要在不影响其本专业科室正常工作的前提下，组建一个综合性的老年骨折患者多学科诊疗团队，并按照一定的规章制度运行，势必会给这些相关学科增加额外的工作和压力。此外，当多学科团队要召开会议进行集体学习或病情讨论时，也经常难以调配每个成员的时间。因此，多学科医护一体化工作流程的确定和合理性，成为影响多学科团队质量的关键问题，也是决定护理工作是否安全有序开展的重要保障。在院领导和职能部门的协调下，经多学科协商，综合我院医疗特点和老年骨科病房的具体情况，本着“分工明确，合作共赢”原则，制定了团队的合理化工作流程和护士执行医嘱的程序，同时固定团队成员的业务培训时间，做到既兼顾团队成员的不同分工，又保障多学科护理团队的密切配合。

3.3.3多学科医嘱和健康教育措施的执行 多学科合作诊疗并非多学科人员的简单聚集，骨科医生往往处于患者和疾病的管理核心，而参与协作的相关科室医生自身工作能力存有差距，这些可能阻碍学科间沟通，一定程度上造成治疗意见不统一，或出现反复调整医嘱的情况发生，导致护士执行环节的不畅；此外，针对患者的综合诊疗情况，各专业医生对患者的健康指导既专业化又个体化，加之护士个体专业素质不一，导致教育质量不一或内容的疏漏。因此，明确医嘱执行程序，建立由责任组长和责任护士双人核对医嘱的制度，以保证多学科医嘱安全执行。同时，团队要充分发挥护理责任组长、内科护士和医护一体化查房的优势，对骨科护士进行各专科疾病护理知识的培训和现场指导；建立床床医疗沟通本，主要记录各专业医护人员对患者健康指导方面的重要提醒，如体位、肢体功能训练、呼吸功能训练、饮食控制等，并成为在多学科医护人员之间、医务人员和患者之间，建立的一个便于沟通、提醒和指导的方式。

3.4对于多学科护理团队发展的建议 ①医院应建立长效的兼顾骨科和相关合作科室护理人员的培养和梯队建设机制，减少专业协作对各科室的影响。尽管在组建初考虑了人员的梯队问题，并制定了兼顾提高各专业护士知识和技术能力的培训制度，但从动态管理的长远角度考虑，流动的护理人员给原科室的人力和工作安排造成一定压力，无论是内科护士“走进来”到骨科参与协作，还是骨科护士“走出去”到内科相关科室培训，随时都可能面临人员的变动、多学科医护合作模式的逐步改进等因素，都必将对多学科护理团队人员的远期培养和管理提出新的问题。②多学科合作的成本效益尚没有得到准确验证。任何一项新的技术要运用于健康领域，除了要具有改善健康的作用，还必须符合成本效益原则。由于多学科合作团队的组建、会议的召开以及治疗方案的不断调整等都需要投入较高的人力、财力、物力，究竟其所带来的健康改善是否具备较好的成本效益，目前还没有明确的定论[15]。因而，对多学科合作模式进行成本效益分析是未来多学科合作团队研究的重点。这些都将成为影响多学科医护合作模式和多学科护理团队可持续发展的关键所在。

综上所述，在多学科医护合作模式指导下，多学科护理团队能明显减少老年髋部骨折患者护理缺陷的发生率，提高患者对护理工作的满意度，并显著提高护理团队成员的综合理论知识和技术操作水平。可见，多学科护理团队是适应多学科医护合作模式和老年髋部骨折患者整体康复的新型护理工作模式。但多学科护理团队的远期发展还面临很多问题，需要继续从医院整体角度探讨长期的管理和评价机制。

[1] 张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2009:150-170.

[2] 王欣荣,应汉杰,欧阳平凯,等.骨质疏松症的发病机理及其治疗[J].生物工程进展,2001,21(3):54-56.

[3] 徐洪涛,马路.建立多学科诊疗模式拓展老干部保健平台[J].中华保健医学杂志,2013,15(4):353-354.

[4] 曾平,朱鸣雷,曲旋,等.治疗老年共病患者的重要模式:多学科整合团队[J].中华老年多器官疾病杂志,2013,12(5):336-338.

[5] 宋朝晖,李玉佳,张英泽，等.多学科医护合作模式与传统模式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2014,30(6):569-573.

[6] 孙吉花,于苏国,陈晓琳,等.多学科协作模式在医院感染预防控制中的应用及管理[J].中华医院感染学杂志,2010,20(17):2639-2641.

[7] 许赪,方琼,李亚芬,等.综合性医院肿瘤多学科治疗模式实践与成效[J].中国医院,2014,18(3):58-59.

[8] 季加孚,李洁.多学科团队诊治胃肠胰神经内分泌肿瘤临床意义[J].中国实用外科杂志,2014,34(6):479-481.

[9] 刘力松,华扬,赵国光,等.发挥多学科优势建设脑卒中筛查及干预基地实践[J].中国社会医学杂志,2013,30(4):232-234.

[10] 赵明光,郭学军,宋振全,等.信息化多学科协作模式救治严重颅颌面伤临床分析[J].创伤与急危重病医学,2014,2(4):234-236.

[11] 朱晒红,朱利勇,杨湘武,等.多学科团队在肥胖和2型糖尿病外科治疗中的作用[J].中国实用外科杂志,2014,34(11):1044-1046.

[12] 刘前桂,王玉波,赵黎黎,等.多学科合作模式对老年中重度慢性阻塞性肺疾病患者康复作用的研究[J].中国医药,2010,5(10):877-879.

[13] Thomas DR,Richie CS. Preoperative assessment of older adults[J]. J Am Geriatr Soc，1995，43(7)：811-821.

[14] 徐蓉.护患沟通与患者满意度探讨[J].医院管理论坛,2015,32(3):19-21．

[15] Ke KM,Blazeby Jm,Surong S,et al. Are multidisciplinary teams in secondary care cost-effetive?Systematic review of the literature[J]. Cost Eff Resour Alloc,2013,11(1):7-19.

(本文编辑：刘斯静)

Construction and evaluation of multidisciplinary nursing team in elderly patients with hip fracture

DONG Yun-fang1, LI Yu-jia2, YAN Xiao-li2, CHEN Cai-zhen2, LI Dong-zheng3, ZHANG Xiu-guo4*

(1.Department of Respiratory, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 2.Department of Geriatric Orthopedics, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 3.Department of Rthopedic Training, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China; 4.Department of Nursing, the Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050051, China)

ObjectiveTo explore the establishment, management and effect of multidisciplinary care team in the elderly patients with hip fracture in the multi discipline medical cooperation mode.MethodsA multidisciplinary nursing team include department of orthopedics, respiration, cardiology, endocrinology was set up. Division of responsibilities, work flow, nurse scheduling and quality according to the multidisciplinary medical cooperation mode were managed. The patient′s satisfaction, care defects and theoretical knowledge and technical level were evaluated and compared between before and after organization of multidisciplinary cooperation team.ResultsComparing with before organization of multidisciplinary nursing team, the patient′s satisfaction(P<0.05), the scores of theoretical knowledge(P<0.05), technical qualified rate(P<0.05) were significantly improved and the care defects was reduced(P<0.05).ConclusionMultidisciplinary care team is a new nursing mode to adapt to the multi discipline health care cooperation mode and a new type of nursing care for elderly patients with hip fracture.

hip fractures； aged； nurse administrators

2016-05-20；

2016-06-12

董运芳(1971-)，女，河北晋州人，河北医科大学第三医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

R681.6

A

1007-3205(2016)12-1394-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.008

*通讯作者