早期运动预防ICU机械通气患者谵妄的临床研究

王懿宁，高晓盟，陈 贝，刘文婷，江敬华，胡乔乔*

（江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

早期运动预防ICU机械通气患者谵妄的临床研究

王懿宁，高晓盟，陈 贝，刘文婷，江敬华，胡乔乔*

（江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

目的探讨早期活动对预防ICU机械通气患者谵妄的临床研究。方法选择2014年12月～2015年6月接受机械通气的ICU患者100例，随机分为试验组和对照组，各50例。对照组为ICU机械通气常规护理，试验组在对照组的基础上实施早期活动干预。比较两组对机械通气患者谵妄的影响，同时观察两组谵妄发生率和谵妄持续时间，以及机械通气时间。结果试验组谵妄发生率29.1%低于对照组75.6%，谵妄持续时间试验组（2.75±0.57）天，短于对照组（3.93±0.62）天，机械通气时间试验组（5.82±1.1）天，短于对照组（7.1±1.29）天。结论早期活动能有效改善ICU机械通气患者的谵妄程度、降低谵妄持续时间、缩短机械通气时间。

早期活动；ICU；机械通气；谵妄

谵妄（delirium）是由多种原因引起的一组临床综合征，又称为急性脑病综合征，是一种急性可逆性脑功能障碍疾病。2013年，美国精神病学协会《精神障碍诊断与统计手册》第5版中，将谵妄最新定义为以意识障碍为表征，急性发作的脑功能障碍，认知功能受损，注意力不集中，思维紊乱的一个波动变化过程，同时还包括意识混乱、困惑，出现幻觉[1]。谵妄是ICU患者临床转归不良的一个重要的独立预测因子，包括住院死亡率、住院时间、医疗成本的增加，以及长期认知功能障碍与痴呆状态的持续存在[2]。危重病患者谵妄是一个现在公认的主要公共卫生问题，据文献报道，谵妄发生于80%的机械通气危重病成人和20%～50%的非机械通气危重病成人患者，仅美国每年就因此损失40～160亿美元[2]。ICU谵妄发病率高，导致患者病死率增加，机械通气和住院时间延长[3-4]。目前ICU患者的谵妄得不到充分认识，特别是辅助通气患者的谵妄管理，如活动增多型谵妄常被误诊为人-机对抗或镇静不足等，而活动减少型谵妄则被误诊为镇静适宜或者昏迷等，在一定程度上耽误了患者的诊疗和护理，影响其康复。本研究观察接受机械通气的ICU患者采取早期活动对谵妄的影响，建立ICU机械通气并发谵妄患者非药物干预的有效途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审核通过，选择2014年12月～2015年 6月接受机械通气的ICU患者100例为研究对象。根据随机数字表法将其分为对照组、试验组，各50例。试验组男28例，女22例，平均年龄（51.38±7.74）岁，平均病程（10.92±1.69）d；对照组男23例，女27例，平均年龄（51.04±9.28）岁，平均病程（10.92±1.69）d。心血管系统疾病12例，呼吸系统疾病34例，消化系统疾病10例，急性肾功能衰竭3例，胸腹部手术15例，多器官功能衰竭10例，多发伤患者5例，其他11例。两组研究对象在性别、年龄、主要诊断分类、既往史、入科APACHEⅡ评分等一般资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患者入住ICU前能独立行走，或借助器械如拐杖可行走；（2）年龄≥18周岁，意识清醒；（3）机械通气时间＞24 h，ICU治疗时间＞24 h；（4）患者住ICU时间≥72 h；（5）取得患者及家属的同意。

排除标准：（1）合并神经系统疾病，迅速发展的神经肌肉疾病；（2）预先存在的老年痴呆症；（3）并发已知精神障碍和阳性家族史；（4）意识障碍或无法进行包括语言以及肢体等各方式互动交流；（5）有认知障碍、听力障碍等因素不能进行沟通的患者；（6）不可好转的疾病，预期6个月内的死亡率≥50%；（7）颅内压增高者。

1.2 方法

对照组：予以ICU机械通气常规护理、镇痛镇静应用。提供安静、舒适环境，保持患者卧位舒适，按时予翻身拍背；积极治疗原发疾病，严格执行医嘱，各项操作集中进行；根据病情需要调节呼吸机压力模式及参数，保持呼吸道通畅；妥善固定气管插管及其他各类导管，保持引流通畅，检查气管插管及呼吸机管道，按时更换；做好基础护理、气道护理、气道湿化等专科护理措施；夜间20:00起调暗病室灯光，调低仪器、设备音量，床与床之间安装隔帘；每日15:00予家属探视，同时实行弹性探视制度。

试验组：在对照组基础上实施早期活动方案，（1）建立观察小组，成立包括主治医生、主管护师、康复治疗师、心理治疗师等多学科专业人员的早期活动研究小组，共同协作制定早起活动方案。并成立质控小组护士每日准确记录活动实施进展，护士长、研究员每月底定期评估当月实施效果、督查活动进程及实施情况，组织团队成员，总结本月活动开展情况、实施效果，进行反馈，对存在问题进行讨论，制定下月活动计划。（2）用物准备：呼吸机（转运呼吸机）、简易呼吸器、神经肌肉电子测量仪、步态练习带、计步器、助行器、轮椅等。（3）活动实施内容：①床上活动：被动肢体锻炼及主动肢体锻炼结合，要让患者尽早进行主动锻炼；②床边坐立：患者能耐受主动肢体锻炼15～30 min后时在有辅助或无辅助下进行床边坐立，床边坐立时可使患者双腿下垂并摆动；③椅子坐立：患者耐受床边坐立15～30 min后进行下床椅子坐立；④站立练习：患者耐受椅子坐立30 min以上时进行站立练习；⑤步行锻炼：包括步态训练、辅助行走及无辅助行走。所有以上步骤均以患者耐受且生命体征平稳为限，逐步在康复治疗师指导下增加活动强度及时间。（4）活动过程中出现以下情况时，需终止早期活动治疗①心率（heart rate，HR）＞130次/min、或＜40次/min，新发心律失常、怀疑心肌缺血者；②动脉血氧饱和度（SPO2）＜88%；③收缩压（systolic blood Pressure，SBP）＞180mmHg、平均动脉压（meanartery Pressure，MAP）＜60 mmHg，或＞110 mmHg、新增加血管升压药物种类或剂量；④呼（Resrirationrate，RR）＞40次/min、或＜5次/min；⑤其他情况：患者明显烦躁、不能耐受活动方案，拒绝活动

1.3 评价方法和指标

应用机械通气24 h后，采用CAM-ICU[5]评估患者的谵妄状态，包括意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维混乱、意识清晰度的改变4个方面特征，有一个方面出现阳性就表示出现谵妄。由具有谵妄诊断经验谵妄评估小组应用CAM-ICU评估并记录谵妄持续时间，8 h/次。该评估访法的灵敏度和特异度分别为95%～100%和89%～100%。是ICU医护人员使用的简单、快速和效度较高的ICU谵妄评估工具[6]。

1.4 统计学方法

运用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“± s”表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

结果显示试验组谵妄发生率低于对照组，试验组谵妄持续时间、机械通气时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组谵妄发生率比较

表3 两组谵妄持续时间和机械通气时间比较（±s，d）

表3 两组谵妄持续时间和机械通气时间比较（±s，d）

项目 试验组 对照组 t/x2 P谵妄持续时间 2.75±0.57 3.93±0.62 9.855 0.05机械通气时间 5.82±1.19 7.10±1.29 5.14 0.05

3 讨 论

对于ICU的危重症患者，机械通气是维持气道通畅，改善气体交换，辅助呼吸的有效手段。机械通气治疗期间患者需长期卧床，机体代谢慢，活动量明显减少，患者易产生废用综合征，同时镇痛镇静治疗导致药物蓄积，且镇静药物会导致谵妄的发生；同时机体内环境的的紊乱影响大脑功能，出现认知障碍。运动疗法涉及力学、运动科学、神经生理、行为科学等多学科理论，是从简单到复杂、从被动到主动，循序渐进的过程[7]。大量研究表明，运动疗法可帮助患者恢复其认知功能、学习力、定向力、注意力[8]，有效预防谵妄的发生；早期活动可通过运动促进血液循环，加快代谢产物的排出，减少镇静剂在体内蓄积，预防谵妄发生。2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南推荐ICU可通过早期活动减少谵妄的发生率和持续时间。本研究结果显示早期活动能有效降低ICU机械通气患者谵妄的发生率，减少谵妄持续时间，减少机械通气时间。

本研究中，成立多学科专业人士的早期活动干预小组，跨学科专业团队的构建在谵妄的治疗和护理上形成了良好的合作关系，并整合各自领域专业知识用于机械通气患者的康复、治疗和护理中。早期活动可逐渐恢复各关节、肌群生理功能尤其呼吸肌的肌力与功能，使患者自主呼吸功能好转，避免出现呼吸机依赖现象，帮助患者尽早恢复自主呼吸，顺利脱机，缩短患者的机械通气时间。本研究结果显示早期活动能减少机械通气时间。

本研究中，团队严格执行早期活动安全标准、禁忌症、以及突发病情变化暂停活动标准，对不宜活动的患者及时中止治疗。同时将家属纳入干预团对，通过早期活动的健康教育，共同参与到患者的早期活动干预过程，鼓励患者家属能在言语上、行动上帮助患者完成活动，提高患者的参与性和积极性，使患者减少自卑和焦虑心理，增强疾病恢复的信心。降低了谵妄的持续时间。

由于ICU环境的特殊性和疾病的严重性，患者发生谵妄后危害很大，对ICU患者应该常规进行谵妄监测。然而谵妄的诊断、治疗、康复和护理是一个长期的干预过程。早期活动确实可以减少谵妄的发生，改善预后。但ICU个体化的早期活动有待于进一步研究。

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[3] Van Rompaey B,Schuurmans MJ,Shortridge_Baggett LM,et al.Longterm outcome after delirium in the intensive care unit [J].Clin Nurs,2009,18(23):3349-3357.

[4] Put BT,Ely EW.The importance o f diagnosing and managing ICU delirium[J].Chest,2007,132(2):624-636.

[5] Balas MC,Burke WJ,Gannon D,et al.Implementing the awakening and breathing coordination,delirium monitoring/management,and early exercise/mobility bundle into everyday care;opportunities,challenge s,and lessons learned for implementing the ICU Pain,Agitation,and Delirium Guidelines[J].Crit Care Med,2013,41(1):116-127.

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[8] 陈小路,蒋 莉.运动疗法对认知功能影响机制的研究[J].儿科药学杂志,2010,16(4):63-64.

本文编辑：吴宏艳

Clinical study of early exercise to prevent delirium in patients with ICU mechanical ventilation

WANG Yi-ning,GAO Xiao-ming,CHEN Bei,LIU Wen-ting,JIANG Jing-hua,HU Qiao-qiao
(Central Hospital of Xuzhou City, Jiangsu Province,Jiangsu Xuzhou 221009,China)

ObjectiveTo investigate the early activities on the clinical study of prevention of delirium in patients with ICU mechanical ventilation.Method 100 patients with mechanical ventilation in ICU were randomly divided into experimental group and control group,50 cases in each group.The control group was ICU mechanical ventilation routine nursing,the experimental group was based on the control group,the implementation of early activity intervention.Effect was compared between the two groups of delirium in patients with mechanical ventilation, and observe the occurrence rate and duration of delirium of the two groups of delirium,and mechanical ventilation time.ResultsTest group the incidence of delirium 29.1% lower than that of the control group 75.6%, duration of delirium in the test group(275+0.57) d short than that of the control group(3.93+0.62) d, the duration of mechanical ventilation in the test group(5.82 + 1.1) days shorter than that of the control group(7.1±1.29)d.Conlusion Early activity can effectively improve the patients with mechanical ventilation in ICU delirium degree,reduce the duration of delirium,shorten the duration of mechanical ventilation.

Early activity;ICU;Mechanical ventilation;Delirium

R473

B

ISSN.2096-2479.2016.08.162.02

胡乔乔，Email：40966128@qq.com