浅析从虚瘀分期论治特发性肺纤维化

吴洪波 张俊图 李建梅

（云南中医学院第三附属医院，昆明市中医医院肺病、脾胃病科，昆明 650011）

浅析从虚瘀分期论治特发性肺纤维化

吴洪波 张俊图 李建梅

（云南中医学院第三附属医院，昆明市中医医院肺病、脾胃病科，昆明 650011）

特发性肺纤维化(IPF)是一种原因不明的、慢性、进行性肺间质性病变。近年来发病率及病死率不断上升，发病机制迄今不明。为世界性重大疑难疾病。近些年来，中医药防治肺间质纤维化的研究成为医学界关注的热点，在本病的治疗上有一定优势。我科在此领域作了大量研究，并将IPF作为临床路径管理，采用中医药从“虚瘀”着手，阐述IPF的病机，治疗早期袪邪辅以扶正，治以化痰活血为主，升补宗气为辅；晚期标本兼顾，治以补益肺肾、通络散结，对于肺痹早期患者改善临床症状，促进肺部磨玻璃影，渗出影吸收，缩短病程，取得了一定的效果。本文为中医药防治肺间质纤维化提供了新的思路。

特发性肺纤维化；虚；瘀；分期论治；咳喘

特发性肺纤维化 (IPF)是一种原因不明的、慢性、进行性肺间质性病变。近年来发病率及病死率不断上升，发病机制迄今不明。为世界性重大疑难疾病。目前西医治疗缺乏有效的治疗手段，专家共识强烈推荐吸氧，其次还依靠传统的糖皮质激素，免疫抑制剂也有一定疗效，但效果均不理想。长期使用副作用多，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。近些年来，中医药防治肺间质纤维化的研究成为医学界关注的热点，在本病的治疗上有一定优势。我科在此领域也作了大量研究，并将IPF作为临床路径管理，两年来共收治此类患者34例，其中符合临床路径14例，采用中医药从虚瘀分期论治，取得了一定疗效，特浅述如下：

1 病名的认识

本病以进行性呼吸困难为主要临床表现，伴有刺激性干咳、气喘等。有关症状的描述散见于“肺痿”、“肺痹”等[1]，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》:“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫，为肺痿之病”。《素问·痹论篇》:“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”此描述与现代医学弥漫性肺间质纤维化疾病分类中已知原因如感染、肿瘤、药物、吸人性疾病(粉尘、有毒气体和结缔组织疾病如硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮等)所致的弥漫性实质性肺疾病发病过程很相似[2]。后世医家多以“肺痿”、“肺痹”论之。

2 虚瘀致病的认识

本病发病机制不明，从祖国医学角度来看总属本虚标实。

2.1 瘀 IPF早期特异性炎性反应发生在肺泡及肺间质，成纤维细胞分化和胶原蛋白沉积导致纤维增生，故早期多见肺部磨玻璃影和纤维条索影，可归为“肺痹”。现代实验研究提示，各种组织增生和变性，均属瘀血范围[3]。“肺痹”言肺为邪痹，肺络不通，气血失于流畅，从邪实而言，实多责之痰瘀胶结、肺络痹阻。

2.2 虚 其晚期成纤维化后肺组织毁损，肺失去弹性，肺叶挛缩。常有“蜂窝”样影像改变，或有牵张性支气管扩张。从病理变化和病变形态看，肺间质纤维化在X线均表现为肺容积减小，肺功能表现为肺总量下降等，这些线索提示肺脏皱缩变小，终至肺脏皱缩变小[4]。可归为“肺痿”。“肺痿”言肺之痿弱不用。诚如《金匮要略心典》:“痿，萎也。如草木之枯而不荣，为津烁而肺焦也。”虚常为宗气虚陷、肺肾亏虚。《灵枢·邪客》称：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，与现代医学肺的通气和弥散功能密切相关。不明原因致宗气受损，影响其走息道司呼吸功能，故咳嗽、气喘；无法下济于脐下丹田（下气海）以资助先天元气，致肾不纳气，故喘促、短气不足以息。

肺为贮痰之器，痰瘀胶结，肺络痹阻。久之肺之金气不固，肺叶挛缩，因痹成痿。肺痿、肺痹皆反映了这一疾病病理的主要方面，并互为纠缠、参杂。临证中多无截然清晰的界限，如既有磨玻璃影，又有蜂窝肺，即“痹”与“痿”同时并现。

3 分期论治

3.1 早期（肺痹） 痰（浊）瘀互结，宗气不足：症见胸闷气短，动甚则喘，或干咳，或少痰而粘，乏力倦怠，口唇爪甲发绀，或有杵状指（趾），舌暗边有瘀点斑，或舌下瘀络，苔腻，脉细或涩。治疗以化痰活血为主，升补宗气为辅，推荐方药：二陈汤合丹参饮、升陷汤加减。药用法夏，陈皮，土茯苓，丹参，檀香，砂仁，红景天，黄芪，柴胡，升麻，桔梗，知母，甘草等。配合中成药：龙血竭胶囊。

3.2 晚期（肺痿） 肺肾亏虚，痰瘀胶结：症见胸闷气短，稍动即喘，甚不动亦喘，或干咳，或少痰而粘，吸气困难，气怯声低，神疲乏力，腰膝酸软，口唇爪甲紫绀，或有杵状指（趾），舌红少苔或舌暗苔白，瘀点瘀络，脉沉细或涩。治疗标本兼顾，治以补益肺肾、通络散结，推荐方药：参蛤散合芪蛤化纤汤加减。药用人参，黄芪，蛤蚧，三七，地龙，红景天，贝母，海蛤壳，生牡蛎，三棱，莪术，甘草等。配合中成药：龙血竭胶囊。

不论早期、晚期，方中均用到补气药物黄芪，其具有补气升阳，大补脾胃元气之功，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力。现代实验研究表明，黄芪可明显减轻博来霉素所致早期急性肺损伤，并对其有保护作用[5]。另方中具有云药特色的红景天、三七可通过调节肺血管新生抑制肺纤维化[6]。同样配合口服的龙血竭胶囊能有效地减轻肺纤维化大鼠的纤维化程度，其机制可能与抑制炎症性肺损伤[7]及通过抑制大鼠肺组织转化生长因子（TGF）-β1mRNA的表达，阻止Ⅰ型胶原蛋白过度沉积有关[8]。

4 典型医案

郑某，男，46岁。2013年11月25日初诊。诉咳嗽气喘3月余，无明显诱因，呈进行性加重，于10月份入住某综合三甲医院呼吸科，经HRCT检查符合普通间质性肺炎改变，排除结缔组织病及其他继发因素，经常规治疗无效。初诊见胸闷气喘，稍动（上一层楼）即喘促，少痰，乏力倦怠，吸氧3升/分下唇舌肢端稍发绀，纳呆，口秽，腹胀，大便干秘，舌暗红稍胖，略有齿痕，舌下瘀络，苔腻白中泛黄，脉沉细。患者为公交车司机，既往体健，吸烟史20年，20支/天。听诊双中下肺可闻及粗糙响亮湿罗音，肺功能检查示中度限制性通气功能障碍，弥散功能下降。诊断：IPF早期（肺痹）。辨证：痰浊瘀互结，宗气不足。治法：化痰泄浊，活血通络，升补宗气。处方：法半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，丹参30 g，檀香3g（后下），砂仁粒10 g，红景天30 g，生黄芪60 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗15 g，藿香10 g，佩兰10 g，全瓜蒌30 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分三次饭后温服。二诊，胸闷气喘缓减，可上二楼，纳增，口秽减，大便通仍欠畅，时鼻衄，口腔溃疡，感四末欠温，舌腻化薄，脉沉细双尺尤甚。此宗气略充，痰浊渐化，但有虚阳上浮之势，治拟引火归源，导龙入海。上方去瓜蒌，加附子颗粒30 g，龟板30 g（先下），焦柏10 g，熟军10 g。配合龙血竭胶囊（0.4 g/片）口服，一次3片，日三次。调理月余，患者胸闷气喘大减，可上四楼，能操持日常家务，纳可，二便通畅。治疗前后肺部CT对比结果显示，双肺磨玻璃影，渗出影明显吸收好转。随访2月，病情稳定。

图1 治疗前肺部CT影像

图1 治疗后肺部CT影像

5 结语

IPF因其进行性呼吸困难和较差的预后，成为医学中的一个难题，中医对肺纤维化的认识及中医药在防治肺纤维化的实验研究方面取得了很大进展。随着研究的深入，人们逐渐认识到肺纤维化的复杂程度远远超出想象，一旦形成很难逆转，现有治疗IPF的药物疗效也不尽如人意。我们从“虚瘀”着手，阐述IPF的病机，治疗早期袪邪辅以扶正，治以化痰活血为主，升补宗气为辅；晚期标本兼顾，治以补益肺肾、通络散结，对于肺痹早期患者改善临床症状，促进肺部磨玻璃影，渗出影吸收，缩短病程，取得了一定的效果。本文初步探寻了中医药防治肺间质纤维化的新方法，但由于样本较少，缺乏统计学指导下的规范的对照研究，因此还需要进一步严格按照循证医学模式，开展大样本、随机对照、双盲的药物研究，并对结果进行系统评价，以深入挖掘中医中药治疗本病的潜力。

[1]陆炜青.申春悌从痰瘀论治特发性肺纤维化[J].辽宁中医杂志，2007，34 (11)：1518.

[2]张纾难，疏欣杨.对特发性肺纤维化中医临床研究的思考[J].环球中医药，2009，2(3):3196.

[3]文小平，张淑清，朱沈秋.气血学说与活血化瘀的临床运用[J].中医药信息，1998（5）：5.

[4]舒燕萍，丁兆辉.浅论从瘀论治肺间质纤维化[J].江西中医药，2013，44 (371)：12-13.

[5]莫碧文.黄芪对博来霉素致鼠急性肺损伤的保护作用[J].桂林医学院学报，1996，9(1):13.

[6]付义，杨春艳，魏丹霞，等.云药“七龙天”抑制缺氧诱导肺血管新生的作用及机制[J].中华中医药杂志，2014，29(11):3602-3604.

[7]杨礼腾，刘欣，程德云，等.龙血竭对大鼠肺损伤间质过度修复及其TGFβ1mRNA表达的影响[J].中华中医药学刊，2012，30(4):896-898.

[8]聂莉，程德云，朱刚艳，等.龙血竭对肺纤维化大鼠肺组织转化生长因子β1mRNA及Ⅰ型胶原蛋白表达的影响[J].河北中医，2010，32(7):1071-1074.

Brief Discussion on Treating Idiopathic Pulmonary Fibrosis by Stages in the View of Qi Deficiency

WU Hongbo,ZHANG Juntu,LI Jianmei
(Department of Pulmonary and Spleen-Stomach Diseases,the Third Affiliated Hospitalof Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming 650011,China)

Idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)is a disease of unknown causes,chronic and progressive interstitial lung.In recent years,the incidence and mortality continues to rise.But the pathogenesis of IPF is still unknown.It is already a worldwide incurable ailment.In recent years,attentions have been focusing on the research of pulmonary fibrosis prevention and treatment from the way of traditional Chinese medicine.Our department has made extensive researches in this field,and the IPF has been incorporated into a clinical path management.We used traditional Chinese medicine from the"qi-deficiency-blood-stasis" proceed to explain the pathogenesis of IPF.Eliminating pathogen to support vital qi from the beginning,we preceded the treatment mainly with resolving phlegm and promoting blood circulation,along with promoting pectoral qi supplementary.In the period of advanced treatment,we took care of tip and root,invigorating lung and kidney,dredging collaterals along with eliminating blood stasis.Positive effects has been seen in improving clinical symptoms of patients with early lung paralysis,promoting ground-glass opacity,absorbing exuded shadow,and also shortening the course of IPF.This article provided a new way of thinking in traditional Chinese medical prevention and treatment of IPF.

idiopathic pulmonary fibrosis;deficiency;stasis;treatment by stages;cough with asthma

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.23.020

1672-2779（2016）-23-0043-03

李海燕 本文校对：李建梅

2016-10-11）