以并发症为主要诉求医疗损害司法鉴定89例分析

宋健文，李丽增，李冬日

（1.南方医科大学，广东广州510515；2.广东司法警官职业学院，广东广州510520）

鉴定实践
Forensic Practice

以并发症为主要诉求医疗损害司法鉴定89例分析

宋健文1，2，李丽增1，李冬日1

（1.南方医科大学，广东广州510515；2.广东司法警官职业学院，广东广州510520）

目的 探讨以并发症为主要诉求的医疗损害赔偿责任纠纷的司法鉴定，并与医疗事故技术鉴定进行比较分析。方法 对南方医科大学司法鉴定中心89例以并发症为主要诉求的医疗损害赔偿纠纷案例资料进行回顾性分析，并对其中29例已进行医疗事故技术鉴定的案例，统计和比较分析鉴定意见。结果 以并发症为主要诉求的89例医疗损害赔偿纠纷中，鉴定人判定医方存过失并过失与损害后果之间存在因果关系的有86例，占96.6%，其中可以预见、可以避免并发症为49例，鉴定人均判定医方存过失并过失与损害后果之间存在因果关系；可以预见、但难以避免并发症为30例，有27例被鉴定人判定医方存过失并过失与损害后果之间存在因果关系；难以预见、且难以避免并发症为10例，均被鉴定人判定医方存过失并过失与损害后果之间存在因果关系。在29例进行过医疗事故技术鉴定的案例中，只有2例鉴定意见为医方存在过失并构成医疗事故，该2例损害后果均为可以预见、可以避免并发症。结论 以并发症为主要诉求的医疗损害赔偿责任纠纷司法鉴定中，对并发症进行分类，有利于科学地指导对医疗过失因果关系分析，同时应严格遵循《侵权责任法》、《司法鉴定程序通则》等相关法律法规，客观评价医方的诊疗行为，如医务人员未能履行相关的注意义务，导致并发症，应判定医疗机构存过失并过失与损害后果之间存在因果关系。

医疗损害；并发症；司法鉴定；医疗事故技术鉴定

并发症是一个复杂的临床医学概念，《Merrian-Webster医学辞典》把并发症解释为:“在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况，或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。”医学界普遍认为，在原发疾病发生发展过程中，由于机体抗病能力减退，易受另外一种致病因素的侵袭，或对原发疾病治疗不当而出现的治疗矛盾或药物的毒副作用，以及不可忽视的社会、生活环境、心理、精神等不良因素的侵袭，使患病的机体再次遭受新的损害，这些损害成为原发病的并发症[1]。夏文涛等[2]把并发症总结为两个特点：一是并发症不是始发疾病，而是伴随其他疾病而发生的，原发疾病在前，并发症在后；二是即使原发性疾病业已存在，也并非必然发生并发症，并发症的发生往往带有一定的偶然性。根据夏文涛[2]和汤怀世[3]的观点，并发症分为Ⅰ类可以预见、可以避免的并发症；Ⅱ类可以预见、但难以避免的并发症；Ⅲ类难以预见、且难以避免的并发症三类，并认为，Ⅰ类不是医师免责理由，Ⅱ和Ⅲ类可以作为医师减免责任的理由[2-4]。本文对南方医科大学司法鉴定中心自2010—2013年以并发症为主要诉求的医疗损害赔偿责任纠纷89件案例进行归纳和整理，并与其中曾进行医疗事故技术鉴定的案例进行比较和统计分析，以期为科学公正地评判诊疗中并发症的问题和妥善解决以并发症为主要诉求的医疗损害赔偿责任纠纷提出合理、有效的建议。

1 资料和方法

1.1 案例资料

案例选自南方医科大学司法鉴定中心从2010—2013年间受理和鉴定的医疗损害赔偿纠纷案件，共89例。所有案例鉴定资料均完整，包括委托函、医患双方陈述意见、相关病历资料、会诊记录、鉴定文书等，部分案例还包括医疗事故技术鉴定记录、影像学资料、尸体解剖记录以及组织病理学检验记录等。所有案例诉讼均已结案且鉴定意见均被委托机关采纳。

1.2 并发症的分类和医疗过错的判断

本文参照夏文涛[2]和汤怀世[3]的观点，将并发症分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类并发症。

医疗过错是指医师在实施具体的诊疗行为时没有履行医师应尽的注意义务[5]。对于医疗并发症，医师应尽的注意义务包括对医疗并发症的预见义务、告知义务、回避义务、转医义务以及救治义务等[2-8]。具体来讲，就是医方在诊疗护理过程中，客观上实施了违反法律法规、行政规章、部门规定和诊疗护理规范或操作常规的行为，这是判断医疗过错主要参的考依据。在缺乏法律、规章或规范、常规等明确规定的情况下，依据具体医疗行为发生时临床医学实践中的医疗水准，即一般医疗专业水准，作为确定医疗行为人注意义务的基准[5]。

1.3 医疗过错行为在损害后果中的原因力大小划分

当前，我国法律对医疗损害赔偿的归责一般采用过错责任原则。即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害后果的发生存在医疗过错，且过错与损害后果之间存在因果关系时才承担责任；反之，则不承担责任。对于医疗过错行为在损害后果中的原因力大小划分，本文参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定，划分为全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系等六个等级。

1.4 统计学方法

本文选用SPSS13.0软件进行统计学处理，进行一般性统计描述，统计数据以S表示。

2 结果

2.1 被鉴定人的性别和年龄分布

本文89例案例的被鉴定人中，男性41例，占46.1%；女性48例，占53.9%，男女比例接近1∶1。被鉴定人中男性平均年龄为38.4±23.1周岁，女性平均为39.3±18.4周岁。全部被鉴定人平均年龄为38.9±20.6周岁。

2.2 并发症的发生情况

在89例案例中，鉴定人判定医方存在过错并过错与损害后果之间存在因果关系的共86例，占全部鉴定案例的96.6%，认定医疗机构不存在过错的仅有3例，占全部鉴定案例的3.4%。89例中Ⅰ类并发症为49例，鉴定人均判定医方存在过错并过错与损害后果之间存在因果关系，为100%；Ⅱ类并发症为30例，有27例被鉴定人判定医方存在过错并过错与损害后果之间存在因果关系，为90%；Ⅲ类并发症为10例，鉴定人均判定医方存过错并过错与损害后果之间存在因果关系，占比达100%（见表1）。其中，原因力大小属主要因素的23例均为Ⅰ类并发症，10例Ⅲ类的并发症均为次要因素或轻微因素。

2.3 医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定的比较

在89例案例中，有29例曾在医学会进行过医疗事故技术鉴定，其鉴定意见只有2例鉴定为医方在诊疗上存在过错并构成医疗事故（占比6.9%），2例均为Ⅰ类并发症，1例鉴定意见为主要因素，1例为轻微因素，其余全部鉴定为医方不存在过错、不构成事故。经本中心进行医疗损害赔偿纠纷司法鉴定后，只有2例被认定医方不存过错，这两例都是Ⅱ类并发症，其余27例医方的诊疗行为均存在过错并与患者的损害后果存在因果关系（占比93.1%），其中原因力大小为主要因素的共6例，全部是Ⅰ类并发症，占比20.7%，（见表2）。

表1 三类并发症在医疗损害赔偿纠纷案件中原因力分布表

表2 医疗事故技术鉴定和医疗损害赔偿纠纷司法鉴定结论的比较

2.4 涉及告知义务案件统计情况

在89例案件中，有37例医方未能善尽告知义务，判定医方存在过错，占全部案例的41.6%。其中，可以预见、可以避免的并发症为22例。可以预见、但难以避免的并发症为12例。

3 讨论

3.1 临床并发症的过错和因果关系认定

我国目前法律对医疗损害赔偿的归责一般采用过错责任原则，从行为人应对他人应尽的注意义务的角度分析，医务人员在诊疗活动中也应履行其相应的注意义务。对此，《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这里所说的“诊疗义务”实际上就是指医师的“注意义务”[9]。对于并发症而言，就是诊疗过程中医务人员应该履行并发症的预见、告知、规避、转医和救治等义务，即根据当时一般医疗水准，采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生，以及在并发症发生后采取积极的治疗措施以防止损害后果的恶化[2-8]。如果医护人员未能履行上述义务，引起并发症的发生，或发生并发症后未能按规范及时发现和救治，造成患者病情恶化的，根据《侵权责任法》第五十七条和第五十四条规定（患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任），医疗机构应承担赔偿责任。不过，《侵权责任法》第六十条也规定了医疗机构免于承担赔偿责任的情形：“（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”

在司法鉴定过程中，对并发症进行分类，有利于鉴定人科学、客观地认识诊疗过程中发生的并发症，使其司法鉴定的分析更符合临床的实际，对于判定医方是否存在过错及其过错与损害后果之间是否存在因果关系具有重要的指导意义。但是如前所述，虽然并发症的类型不同，但都是在诊疗过程中出现的，因此在评判诊疗中有无过错也主要从上述的几个注意义务中分析。如Ⅰ类并发症在未出现前应该预见，并采取措施注意规避，诊疗过程中要积极关注，并按照与医疗机构或医务人员相同级别的一般诊疗水平，及时发现并按照诊疗指南或临床常规方法进行救治，如果没有按要求做到，那么可以认定医务人员诊疗过程中存在过错。Ⅱ类并发症虽可能难以避免其发生，但发生前也要按照临床规范尽可能避免其发生或减轻，并在诊疗中给予充分关注，及早发现，及时按照与医疗机构或医务人员相同级别的一般诊疗水平，参照诊疗指南或临床常规履行救治义务，防止并发症的损害扩大，如果医务人员没有善尽义务，也应判定医务人员诊疗过程中存在过错。Ⅲ类并发症的发生虽然属于难以预料且难以避免，有部分甚至是“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”所导致，但发生之后，有没有参照与医疗机构或医务人员相当级别的一般诊疗水平，及时发现并按照诊疗指南或临床常规采取措施给予救治，如果没有依据证实医务人员诊疗中履行了这些注意义务，按《侵权责任法》第五十七条和第六十条规定，也应承担赔偿责任。综上所述，对于不同类型并发症的发生，要认真分析诊疗过程中有无履行上述注意义务，不仅是防止发生，还有及时发现和按临床常规救治，如未能善尽义务，即使是Ⅲ类并发症，医疗机构存在过错且造成患者损害后果的，鉴定人也应判定医方存在过错，并与患者的损害后果之间存在因果关系。

3.2 并发症的告知义务

本文数据显示37例医方未能善尽告知义务，占全部案例的41.6%。一方面说明患方对知情同意权的重视，同时也反映出医方对知情告知重视不够，对医疗行为中侵权行为的认识存在明显不足。《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”就临床并发症而言，提示医护人员在诊疗过程中应该履行并发症发生的预见和告知义务。本组资料有41.6%案例未履行告知义务，违反法律规定，然而，对于如何确定其与损害后果之间的因果关系，仍是司法鉴定人的重要研究课题[10]。

3.3 并发症分类及其在损害后果中原因力的分析

本组资料中认定医疗机构存在过错并与损害后果存在因果关系的共有86例，占全部案例的96.6%。其中Ⅰ类和Ⅱ类并发症的案例较多，两者之和共79例，占比达88.8%，说明当前很多医疗机构对并发症的发生未善尽医师的注意义务，在诊疗过程中几乎均或多或少存在过错，也反映出绝大部分以并发症为主要诉求的医疗损害赔偿纠纷都是有效的诉讼，值得引起医务人员足够的关注。Ⅲ类并发症主要与疾病本身的特殊性，或患者自身的特殊体质有关，本次统计案例中只有10例Ⅲ类并发症，占比只有11.2%，可能由于大多数患方或律师意识到该类并发症的发生与不可抗力的因素有关，故而没有提出诉讼的缘故。但本次统计案例中的10例Ⅲ类并发症，全部被判定存在过错并与患者的损害后果存在因果关系，主要过错在于未能及时发现或未能按相关临床救治规范进行救治，如发生羊水栓塞后未能及时按羊水栓塞的抢救流程进行抢救，违反《侵权责任法》第五十七条，但10例均属疾病本身或并发症的特殊性是导致患者损害后果的主要原因，而医方诊疗上的过错行为属次要或轻微因素。

另外，本组数据反映原因力大小属主要因素的并发症共23例，全部都是Ⅰ类并发症，占该类并发症案例的46.9%，考虑可能与相当一部分医务人员产生过于自信或疏忽大意的思想有关，诊疗过程中未能给予足够的重视并及时采取措施，导致严重的后果。

3.4 医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定的差异

本组数据显示，参与过医疗事故技术鉴定的案例共29例，只有2例鉴定意见为医方诊疗上存在过错并构成医疗事故（占比6.9%），其余27例均为不构成医疗事故（占比93.1%）。这些案例经医疗损害责任赔偿司法鉴定后，共有27例认定医方存在过错并与患者的损害后果存在因果关系（占比93.1%），仅2例无因果关系（占比6.9%）。这说明涉及以并发症主要诉求的医疗损害赔偿纠纷，两种鉴定模式结论存在巨大差异，造成两者差异的主要原因可能有三个方面：

3.4.1 过错认定条件不同

医疗事故技术鉴定是以国务院2002年颁布实施的《医疗事故处理条例》（下称《条例》）为法律依据，判断医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否“违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”，以此作为评判医务人员是否存在医疗过错的标准。司法鉴定机构在进行医疗损害鉴定时除了考虑医务人员“是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”外，更多地会关注医务人员在诊疗活动中是否违反医师应尽的注意义务。而后者正是2010年颁布实施的《侵权责任法》第五十七条所重点强调的“诊疗义务”[9]。

3.4.2 损害后果范围不同

医疗事故技术鉴定主要针对医护人员诊疗过错造成死亡、残疾或功能障碍的损害后果。医疗损害责任赔偿司法鉴定的损害后果除了上述损害后果以外，还包括因诊疗、护理过错使患者病情加重、承受死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦，比如疾病或损伤延期愈合、丧失生存机会、丧失康复机会等。因此，医疗损害责任赔偿司法鉴定认定的损害后果范围更大。

3.4.3 并发症过错界定差异

《条例》第33条第2项规定，在医疗过程中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。这是《条例》对医疗意外较为明确的规定。对于医疗并发症，1987年的《医疗事故处理办法》第3条明确规定，在诊疗过程中发生难以避免的并发症的情形不属于医疗事故，本次《条例》中虽然没有关于并发症的直接表述，但《条例》第33条第3项规定，在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果不属于医疗事故。这实际就是对并发症的规定。由此可以看出，《条例》认为类似上述医疗并发症及医疗意外均规定不构成医疗事故[11]。所以，在医疗纠纷的处理中，医疗机构常以并发症作为不承担责任的抗辩理由。在审判实践中，由医学会组织进行的医疗事故技术鉴定，常以患者的损害属于并发症为由，无论医务人员是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，大多认定医疗机构的医疗行为不存在过错，不构成医疗事故。本文的数据也显示29例进行了医疗事故技术鉴定的案例中，只有2例鉴定意见为医方诊疗上存在过错并构成医疗事故，仅占比6.9%，其余27例均为不构成医疗事故，占比达93.1%，说明绝大部分医疗事故技术鉴定意见是不构成医疗事故的。对此，很多学者都认为这样的界定不合理[3，6-7，11]，多认为医疗机构在诊疗过程中有无切实履行预见义务、告知义务、回避义务以及救治义务等注意义务[2-8]，才是判定其是否存在过错的关键依据。笔者也认为，不但要考虑并发症的发生，还要考虑并发症发生后有否及时发现和给予符合临床规范的救治。

综上所述，医疗损害司法鉴定比医疗事故技术鉴定，对过错认定的条件更宽、损害后果范围更广，结论更科学、严谨。

4 结论

随着医学科学的发展，虽然旧的并发症会减少或消失，但新的诊疗技术也会带来新的并发症[1，8]，因此并发症将长期不会消失。作为医疗损害司法鉴定人，要摒弃过去的惯性思维，严格遵守《侵权责任法》等现行法律法规，根据诊疗过程发生的不同类型的并发症，客观地评判医务人员在诊疗过程中有无履行好医师的注意义务，综合考量医方的“医疗水平”，科学判定医疗机构是否存在过错并过错与损害后果之间是否存在因果关系，真正实现结论的公正性。

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（本文编辑：夏文涛）

Retrospective Analysis of 89 Complication Related Medical Dispute Cases

SONG Jian-wen1，2，LI Li-zeng1，LI Dong-ri1
（1.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；2.Guangdong Justice Police Vocational College，Guangzhou 5105201，China）

Objective To study the judicial appraisal of the medical dispute cases involving medical complications，and compare it with the technical appraisal of the medical malpractice.Method 89 medical dispute cases caused by medical complications，which had been previously appraised by the Forensic Medical Centre of Southern Medical University，were analyzed retrospectively.Among these cases，the expert opinions of 29 medical malpractice cases were compared and analyzed.Results Among the 89 cases，86（96.6%）were appraised as medical negligence because of the positive causality between the negligence and the following consequences.In 49 cases，complications were thought to be predicable and avoidable.In 10 cases，complications were thought to be unpredictable and unavoidable，which were all appraised as medical negligence and positive causality.In the left 30 cases，complications were thought to be predicable but unavoidable，among which 27 showed medical negligence and positive causality.In 29 cases，where the technical appraisal had been performed，only 2 cases were appraised as both medical negligence and medical malpractice，and the complications were considered to be predicable and avoidable.Conclusion For the judicial appraisal of the complication related medical dispute cases，the classification of complications is helpful for the causality analysis.It is necessary to obey the rules of the Tort Law and the Judicial Authentication Procedures General Rules in order to appraise the diagnosis or treatment objectively.Once the duty of care was not fully performed by the medical staff，and complications occurred consequently，medical negligence and its causality with the infringements should be considered in the expert opinions.

medical damage；medical complication；judicial appraisal；appraisal of medical malpractice

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.01.005

1671-2072-（2016）01-0032-05

2015-09-21

宋健文（1982—），男，讲师，硕士，主要从事毒品神经损伤、医疗损害鉴定研究、法医学教学和科研工作。

E-mail:zonnysong@163.com。

李冬日（1970—），男，副教授，博士，主要从事法医病理、法医临床的教学、科研、鉴定工作。

E-mail：592911093@qq.com。