内固定钢板两次断裂引起医疗纠纷1例

李勇军，王宝泉

（南京金陵司法鉴定所，江苏 南京210019）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

内固定钢板两次断裂引起医疗纠纷1例

李勇军，王宝泉

（南京金陵司法鉴定所，江苏 南京210019）

法医临床学；医疗纠纷；股骨，骨折；钢板断裂

1 案例

1.1 简要案情

蔡某，男，52岁，2011年2月8日因摔伤致右股骨干骨折（见图1），于2月10日在某县人民医院行右股骨干骨折切开复位锁定钢板内固定术等治疗。同年7月10日发现钢板断裂（见图2）再次至该院治疗，行切开取钢板+复位锁定钢板内固定+取髂骨植骨术等治疗，手术记录描述沿右大腿原切口进入，暴露骨折端，剥离骨膜，取出断裂钢板螺丝钉异物。2012年3月15日钢板再次断裂，蔡某第三次至该院就诊，并行骨折切开复位植骨+外固定支架固定术等治疗，2013年9月30日去除外固定支架。2013年11月4日至某省人民医院诊疗，次日摄片提示右股骨骨折断端处仍可见骨折线（见图3），行右股骨干骨折不愈合切开复位植骨髓内钉内固定术治疗。2014年8月在本所鉴定时骨折基本愈合，但遗留膝关节功能障碍。患方认为，某县人民医院手术不当是造成两次钢板断裂及后遗功能障碍的根本原因，遂向当地人民法院提起诉讼，要求赔偿。

1．2 鉴定意见

某县人民医院在对蔡某的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错与蔡某的损害后果之间存在因果关系（过错属主要因素）。

图1 股骨干骨折

图2 内固定钢板断裂

图3 外固定支架去除后骨折线仍可见

2 讨论

近年来，采用髓内钉治疗股骨干骨折已是首选方法。髓内钉固定治疗股骨干骨折具有创伤小、闭合复位不破坏骨外膜血运、促进骨痂生长、可早期负重等优点，被视为治疗股骨干骨折的“金标准”[1]。本案被鉴定人系股骨干骨折，院方应首先考虑采用髓内钉治疗。据此，院方在第一次发生钢板断裂后仍然采用钢板内固定术治疗有待商榷。

锁定钢板是带自锁定螺纹孔的骨折固定板，每个旋入钢板的螺钉尾端有锁定螺纹，螺钉旋入钢板后能与钢板锁定在一起，能在某一稳定的角度发挥钢板的固定作用。锁定钢板采用外固定器生物力学固定原则，不需要在钢板与骨之间产生摩擦力，从生物力学观点考虑，应称为内固定器而不再是一般意义上的钢板。因为钢板与螺钉连结在一起后，在螺钉与钢板之间形成稳定的角度，允许放置锁定钢板时完全不与骨面接触，是符合生物力学观点的内固定物，因而还可认为锁定钢板是置于皮下的外固定器[2]。采用普通钢板理论及技术来操作锁钉钢板是临床一大的误区[3]。

某县人民医院在第一次钢板断裂后行切开取钢板+复位锁定钢板内固定+取髂骨植骨术等治疗时，结合第二次手术记录可以看出，某县人民医院在具体手术操作时进行了骨膜剥离，采用普通钢板理论及技术来操作锁钉钢板，将钢板直接压在骨表面有违上述原则，存在过错。

一般来说，锁定钢板固定需要按照生物学接骨术的要求，钢板应该以桥接方式做弹性固定，钢板要求比较长，对于粉碎性骨折，锁定钢板的长度一般建议为骨折端长度的2～3倍，为了减少螺钉与骨交界面附近的应力集中，需要闲置2～3个钉孔的跨度越过骨折端，这样可以分散应力，如果在靠近骨折端安放螺钉，可造成钢板应力集中而断裂[2]。骨折行钢板内固定治疗的，钢板要置于张力带侧[4]，避免钢板出现疲劳断裂。

据所提供的X线片，蔡某股骨干为粉碎性骨折，骨折线累及范围较长，本案经治医院应用的锁定钢板长度未达到骨折断端的2倍，跨越骨折两端闲置区域不足，且均将锁定钢板放置于右股骨干的前外侧（见图2），没有将钢板置于股骨的张力侧即后外侧。因此，该院还存在所选择的锁定钢板较短、钢板放置位置欠妥等过错。

股骨干骨折钢板内固定术后钢板断裂的原因主要是内固定物放置及应用不当、骨折复位不良、血供破坏及术后锻炼不得当等因素[5]。某县人民医院存在手术方式选择与锁定钢板应用技术不当的过错，包括：将锁定钢板置入骨膜下，选择钢板过短、跨越骨折端闲置区域不足，钢板放置位置欠妥等过错，上述技术过错中剥离骨膜会导致股骨干血供破坏不利于骨痂生成，钢板长度和跨越骨折端的闲置区域不够以及未将钢板放置在股骨干的张力侧，导致应力集中引起钢板内固定断裂。因此该院存在的应用技术过错是造成患者两次锁定钢板螺钉内固定术后钢板断裂的主要原因。

某县人民医院存在的锁定钢板应用技术过错与蔡某的损害后果（钢板断裂、骨折延迟愈合、骨不连及遗留的伤残后果）之间存在因果关系，其中医方锁定钢板应用技术缺陷是造成被鉴定人损害后果的主要原因。但从流行病学角度来讲，四肢长骨粉碎性骨折经手术治疗后仍会有相当部分患者遗留肢体功能障碍。因此综合分析，某县人民医院的诊疗过错行为与蔡某的损害后果之间存在因果关系，过错为主要因素。

[1]张国华，廖琦.髓内钉治疗股骨干骨折进展[J]，国际骨科学杂志，2010，31（6）:354-357.

[2]张功林，葛宝丰.锁定钢板国外应用进展[J].中国骨伤，2009，22（8）:643-645.

[3]张长青，邹剑.锁定钢板内固定的手术误区及对策分析[J].中华创伤骨科杂志，2007，（8）:767-770.

[4]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京：人民军医出版社，2010:159-160.

[5]龚辉，朱东波，盛小明，等.股骨干骨折术后钢板断裂原因分析[J].江苏医药，2014，40（6）:723-724.

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1671-2072.2016.01.015

1671-2072-（2016）01-0099-02

2015-01-23

李勇军（1982—），男，法医师，主要从事法医临床学、法医病理鉴定工作。E-mail:120710489@qq.com。