常规超声联合弹性成像诊断甲状腺微小癌的价值

李 晨

高光旭GAO Guangxu

李建宁LI Jianning

王 勇WANG Yong

杨玉辉YANG Yuhui

秦 川QIN Chuan

作者单位

新疆克拉玛依市中心医院超声科新疆克拉玛依 834000

常规超声联合弹性成像诊断甲状腺微小癌的价值

李 晨LI Chen

高光旭GAO Guangxu

李建宁LI Jianning

王 勇WANG Yong

杨玉辉YANG Yuhui

秦 川QIN Chuan

作者单位

新疆克拉玛依市中心医院超声科新疆克拉玛依 834000

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第11期：805-809

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 (11): 805-809

目的甲状腺微小癌（TMC）病灶较小，缺乏临床特征，超声检查是发现和诊断TMC的主要方法之一，本研究旨在探讨常规超声（CUS）、弹性成像（UE）及两者联合对TMC的诊断价值。资料与方法回顾性分析经手术或穿刺活检病理证实的178 例TMC患者（237个结节）的资料，所有结节均行CUS和UE检查。计算CUS、UE及两者并联/串联诊断TMC的敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测值、阴性预测值，比较两者并联/串联与CUS诊断TMC的能效差异。结果237个微小结节中病理诊断恶性108个（45.6%），良性129个（54.4%）；CUS诊断良性结节133个，恶性结节104个；UE诊断良性结节88个，恶性结节149个。UE的敏感度高于CUS，特异度、阳性预测值低于CUS，差异有统计学意义（χ2=7.38、15.28、6.79，P<0.01）。两者并联/串联诊断良性结节72个/150个，恶性结节165个/87个，两者并联诊断敏感度、阴性预测值高于CUS，特异度、尤金指数、阳性预测值低于CUS，差异有统计学意义（χ2=16.09、10.02、25.42、4.68、9.76，P<0.05）；两者串联诊断特异度、阳性预测值高于CUS，差异有统计学意义（χ2=4.43、4.38，P<0.05）。结论CUS和UE诊断TMC均存在一定的不足，与CUS相比，两者串联诊断可提高TMC诊断的特异度和阳性预测值，有较高的临床实用价值。

甲状腺肿瘤；超声检查，多普勒，彩色；弹性成像技术；病理学，临床；诊断，鉴别

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指最大径≤10 mm的甲状腺癌。随着高频超声在体格检查和临床中的广泛应用，TMC的检出率显著提高，由于TMC体积小，恶性特征尚不明显，良恶性存在着许多交集[1]，使常规超声（conventional ultrasound，CUS）诊断存在一定困难。组织硬度是临床判断肿瘤良恶性的重要指标，TMC临床触诊一般为阴性，又称隐匿性甲状腺癌。超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）属无创性检查方法，可清晰显示组织硬度[2]。近年来，UE已成为鉴别诊断甲状腺结节良恶性的研究热点。本研究旨在探讨CUS、UE及CUS+UE对TMC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月－2015年9月克拉玛依市中心医院经手术及病理证实的TMC患者178例（237个结节）。其中男66例，女112例；年龄19～82岁，平均（36.6±9.1）岁。纳入标准：5 mm≤最大径结节≤10 mm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CUS检查 采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～10.0 MHz。取患者仰卧位，充分暴露颈部，检查并记录患者甲状腺内结节的位置、数目、大小、形态、边界、边缘、内部回声、钙化特点、后方回声、血流分布及阻力指数等。

1.2.2 UE检查 感兴趣区（ROI）取样框应包含病灶及周围对照组织，探头垂直病灶部位做微小震动，压放指数控制在3～4，压放频率根据结节位置和大小调整，持续时间3～4 s，采用双幅实时显像功能，以便动态观察弹性成像，绿色表示ROI内平均硬度，红色表示较平均硬度软，蓝色表示较平均硬度硬，观察并记录UE图像的特征。

1.3 诊断标准

1.3.1 甲状腺结节超声良恶性特征 既往研究提出甲状腺结节特征分为典型良性和可疑恶性[3-10]。典型良性：①单纯囊性结节；②囊内伴或不伴彗星尾征的点状强回声囊性结节；③囊性结节内部呈多房网状或蜂窝状结构；④实性高回声或等回声结节，内部回声均匀，边界清楚，有完整的包膜，规则薄声晕，完整环绕血流。可疑恶性：①实性低（极低）回声结节；②形态不规则；③纵横比>1；④微钙化或微粗钙化并存；⑤边缘不整、边界模糊；⑥周边有不规则的厚声晕；⑦无钙化的后方回声衰减；⑧高阻血流RI>0.65；⑨颈部可疑淋巴结。

1.3.2 CUS诊断标准 参考Park等[3]提出的TI-RADS分类标准，结合甲状腺结节超声良恶性特征制订分级标准。1级：良性，具备上述任一项良性特征的囊性结节；2级：良性，具备上述良性特征的实性结节；3级：不确定（或良性可能性大），混合性结节，不具备上述任何一项典型良性或可疑恶性特征；4级：可疑恶性，4a（有上述1个可疑恶性特征），4b（有上述2个可疑恶性特征），4c（有上述3个可疑恶性特征）；5级：高度提示恶性（有上述4个以上可疑恶性特征）。诊断标准：1～3级为良性，4～5级为恶性。

1.3.3 UE诊断标准 按照周萍等[11]提出甲状腺结节分级标准：肿块硬度越高，评级越高，相应结节内蓝色区域越大。0级：结节组织为液体状，弹性图像表现为红绿蓝相间；I级：结节与周围组织均呈绿色；II级：结节以绿色为主（50%<绿色<90%）；III级：结节呈杂乱的蓝绿相间的马赛克状或以蓝色为主（50%<蓝色<90%）；IV级：结节为蓝色（蓝色>90%）；诊断标准：0～II级为良性，III～IV级为恶性。

1.3.4 CUS+UE（并联）诊断标准 参考蒋知俭[12]提出的诊断试验联合应用的方法，恶性诊断标准：CUS诊断为恶性或UE诊断为恶性（一阳则阳）；良性诊断标准：CUS和UE均诊断为良性（全阴则阴）。

1.3.5 CUS+UE（串联）诊断标准 参考蒋知俭[12]提出的诊断试验联合应用的方法，恶性诊断标准：CUS和UE均诊断为恶性（全阳则阳）；良性诊断标准：CUS诊断为良性或UE诊断为良性（一阴则阴）。

1.4 图像分析 由2名副主任医师对图像进行分析，意见不同时，请另1名副主任医师参与协商统一诊断。1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0软件，两组间比较采用χ2检验。以病理结果为“金标准”，计算两种方法及两者联合诊断的效能[12]。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理、CUS、UE、CUS+UE（并联）、CUS+UE（串联）诊断的结果237个微小结节中病理结果恶性108个（45.6%），良性129个（54.4%）。恶性结节中乳头状癌103个（95.4%），滤泡癌2个（1.9%），髓样癌2个（1.9%），低分化癌1个（0.9%）。本研究中CUS诊断为良性结节133个，其中超声分级为2级4个，3级129个；恶性结节104个，其中4级（4a、4b、4c）92个，5级12个。UE诊断为良性结节88个，其中I级5个（图1），II级83个（图2）；恶性结节149个，其中III级114个（图3），IV级35个（图4）。CUS+UE（并联）诊断良性结节72个，恶性结节165个；CUS+UE（串联）诊断良性结节150个，恶性结节87个。见表1。

图1 男，45岁，结节性甲状腺肿。CUS为3级；UE为I级，结节与周围组织均呈绿色（箭）

图2 女，36岁，结节性甲状腺肿。CUS为3级；UE为II级，结节内呈蓝绿混合，绿色为主（箭）

图3 女，42岁，微小乳头状癌。CUS为4a级；UE为III级，结节内呈蓝绿混合，蓝色为主（箭）

图4 女，33岁，微小乳头状癌。CUS为5级；UE为IV级，结节内呈蓝色（箭）

表1 237个结节的病理与CUS、UE、CUS+UE（并联）、CUS+UE（串联）诊断的结果（个）

2.2 CUS、UE、CUS+UE（并联）、CUS+UE（串联）的诊断效能 UE的敏感度高于CUS，特异度、阳性预测值低于CUS，差异有统计学意义（χ2=7.38、15.28、6.79，P<0.01）。CUS+UE（并联）敏感度、阴性预测值高于CUS，特异度、尤金指数、阳性预测值低于CUS，差异有统计学意义（χ2=16.09、10.02、25.42、4.68、9.76，P<0.05）。CUS+UE（串联）特异度、阳性预测值高于CUS，差异有统计学意义（χ2=4.43、4.38，P<0.05）。见表2。

表2 CUS、UE、CUS+UE（并联）、CUS+UE（串联）的诊断效能比较（%）

3 讨论

3.1 CUS诊断TMC的价值 TMC患者一般没有显著的临床症状，病灶较小不易触及，称为隐匿性甲状腺癌。高频超声在甲状腺检查中的广泛应用，使TMC的检出率显著提高。TMC具有一些特异性的图像改变[4-5]，李泉水等[4]研究认为TMC的超声表现恶性指标有8项：低回声、实性、边缘模糊、呈圆形或类圆形、前后径大于上下径、微钙化、内部血流丰富（内部多于周边）、阻力指数高。在结节良恶性鉴别方面，单项的超声检查不能准确诊断甲状腺癌，但多项超声联合征象却能极大地提高诊断准确率。本研究显示，CUS分级诊断的敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测、阴性预测值分别为80.6%、86.8%、84.0%、67.4%、83.6%、84.2%，与薛杰等[13]的研究结果相似，与侯雪琴等[14]的研究结果存在差异，侯雪琴等的研究结果显示诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.2%、85.1%、89.2%、91.2%和86.0%，本研究诊断敏感度、阳性预测值相对较低，从而造成一些漏诊。本研究中21个假阴性结节的CUS诊断为2～3级，最终病理证实为恶性，可能是由于本研究TMC体积较小，早期恶性特征尚不明显，主要表现为结节形态规则，边界清晰，未发现明显微钙化，无明显恶性特征，导致CUS表现与良性微小结节存在重叠，干扰了检查者的主观判断，因此分级偏低。另外，在CUS分级诊断为4级的结节中假阳性结节有17个，分析误诊原因，发现该类假阳性结节形态不规则、边界不清晰、并有微小钙化灶，故提高了CUS诊断的分级。在良性结节中，由于炎症或淋巴细胞向周围组织浸润也会出现形态不规则、边界不清的情况，又因营养障碍、滤泡萎缩、钙化结晶形成等因素，结节性甲状腺肿的结节有时可出现小片区域的钙盐沉积，甚至微钙化[15]。所以，CUS是发现甲状腺微小结节的首选方法，但在微小良恶性结节鉴别诊断上还有所不足。

3.2 UE诊断TMC的价值 本研究UE诊断TMC的敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测值、阴性预测值分别为93.5%、62.8%、76.8%、56.3%、67.8%、92.0%。与既往研究结果[2,11]相似。本研究结果提示，与CUS诊断TMC的效能比较，UE的敏感度提高了12.9%（P<0.01），但特异度和阳性预测值有所降低，分别降低了24.0%和15.8%（P<0.01）。可能是由于UE的成像原理完全不同于CUS所导致，UE是通过对组织施加直接或间接的压力或剪切力，使组织发生形变，从而获得组织内部的弹性特征信息，对不同组织硬度差别进行成像的，既反映了病灶本身的硬度特征，又反映了病灶与相邻组织的硬度差异性[2]。甲状腺结节良恶性的鉴别是根据结节的软硬度来判断，甲状腺良性结节质地较软，主要成分为滤泡和胶质；而恶性结节主要以乳头状癌为主，本研究占95.4%（103个），结节内癌细胞主要呈乳头状生长，分化程度不一，间质含有丰富的纤维及砂粒体，故质地较硬[14]。在应用UE检查甲状腺结节时，要注意造成假阳性或假阴性的影响因素。本研究中出现的假阳性结节48个，分析误诊原因可能是良性结节在病变发展过程中出现了继发性改变（如纤维化、出血、钙化等），使硬度增加，弹性分级相对增高，造成了假阳性[16]；出现假阴性结节7个，分析漏诊原因，其中2个结节是髓样癌，2个结节是微小滤泡癌，因微小髓样癌质地较软及早期滤泡癌质地较软，与甲状腺腺瘤相似，导致弹性分级降低；另外3个结节是微小乳头状癌，其周围有结节性甲状腺肿或桥本氏甲状腺炎，使病灶的相对硬度减低，弹性分级降低，造成漏诊。另外，由于甲状腺两侧叶外缘靠近颈动脉，加压时容易受到血管搏动及呼吸运动的影响，干扰UE的分级；不同操作者的手法技巧也影响UE的分级。所以，单独根据UE分级来诊断TMC也有一定的局限性。

3.3 CUS+UE（并联）、CUS+UE（串联）诊断TMC的价值 CUS+UE（并联）诊断TMC的敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测、阴性预测值分别为98.1%、54.3%、74.6%、52.4%、64.2%，97.2%，与CUS诊断相比，明显提高了诊断敏感度和阴性预测值（P<0.05），分别提高了17.5%、13.0%，但降低了特异度、尤金指数和阳性预测值（P<0.05），分别降低了32.5%、15.0%、19.4%。优点是降低了假阴性率，减少漏诊率；缺点是增加了假阳性率，易造成误诊。因此，CUS+UE（并联）诊断适用于甲状腺的体格检查和TMC的筛查，不适用于临床诊断，会造成不必要的甲状腺穿刺或手术治疗。

CUS+UE（串联）诊断TMC的敏感度、特异度、准确度、尤金指数、阳性预测、阴性预测值分别为75.0%、95.3%、86.1%、70.3%、93.1%，82.0%；与CUS诊断相比，明显提高了诊断特异度和阳性预测值（P<0.05），分别提高了8.5%、9.5%，其他指标差异无统计学意义（P>0.05），优点是增加了真阳性率，减少了误诊率。因此，CUS+UE（串联）诊断可提高TMC的早期诊断，有较高的临床实用价值。

总之，在TMC超声诊断中CUS和UE均存在一定的不足。与CUS相比， UE可提高TMC诊断的敏感度，降低特异度和阳性预测值；CUS+UE（并联）可提高TMC诊断的敏感度和阴性预测值，降低特异度、尤金指数和阳性预测值；CUS+UE（串联）可提高TMC诊断的特异度和阳性预测值，有较高的临床实用价值。

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（本文编辑 张晓舟）

Conventional Ultrasound Combined with Elastography in Diagnosis of Thyroid Microcarcinoma

Department of Ultrasound, Kelamayi Centre Hospital, Kelamayi 834000, China
Address Correspondence to:LI Chen
E-mail: lcklmy0377@126.com

PurposeThyroid microcarcinoma (TMC) was characterized by little lesion, lacking of clinical features. Ultrasonography is one of the main methods to detect and diagnose TMC at the beginning. The present study aims to evaluate the value of conventional ultrasound (CUS), ultrasonic elastography (UE) and the CUS combined with UE indiagnosing TMC.Materials and MethodsRetrospectively analyzed 178 patients, who were confirmed TMC (237 thyroid nodules) either by surgery or biopsy. All nodules were examined both by CUS and UE. The sensitivity, specificity, accuracy, Eugene index, positive predictive value and negative predictive value of CUS, UE and their combination were calculated respectively. Compared the efficiency difference among parallel and serial combination of CUS+UE, as well as CUS in diagnosing TMC.ResultsAmong 237 pathologically confirmed micro nodules, 108 (45.6%) nodules were malignant and 129 (54.4%) nodules were benign. By using either CUS or UE, 133 and 88 nodules were diagnosed benign, respectively; 104 and 149 were diagnosed malignant, respectively. Compared with CUS methods, the diagnostic sensitivity of UE was significantly higher (χ2=7.38,P<0.01), while the specificity and positive predictive value were significantly lower (χ2=15.28 and 6.79,P<0.01). By using CUS+UE either parallel or series, 72 and 150 nodules were diagnosed benign, respectively; 165 and 87 nodules were diagnosed malignant, respectively. Compared with CUS, the diagnostic sensitivity and negative predictive value by using CUS+UE parallel method were significantly higher (χ2=16.09 and 10.02,P<0.05); the diagnostic specificity, Eugene index and positive predictive value were significantly lower (χ2=25.42, 4.68 and 9.76,P<0.05); the diagnostic specificity and positive predictive value by using CUS+UE series method were significantly higher compared with CUS (χ2=4.43 and 4.38,P<0.05).ConclusionBoth CUS and UE methods are proper for TMC diagnosis, but still not good enough. Compared with CUS, CUS+UE series method can improve the specificity and positive predictive value, which there is high clinical value in clinical diagnosing TMC.

Thyroid neoplasms; Ultrasonography, Doppler, color; Elasticity imaging techniques; Pathology, clinical; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.11.002

李 晨

2016-06-23

2016-09-21

R736.1；R445.1