微创经皮肾输尿管镜取石术中灌注液吸收对患者机体的影响

易 睿，王 俊，刘 方

(萍乡市人民医院泌尿外科，江西 萍乡 337000)



微创经皮肾输尿管镜取石术中灌注液吸收对患者机体的影响

易 睿，王 俊，刘 方

(萍乡市人民医院泌尿外科，江西 萍乡 337000)

目的 探讨微创经皮肾输尿管镜取石术(mPCNL)中灌注液吸收对患者机体血流动力学及术中、术后并发症发生的影响。方法 选择上尿路结石患者86例，在超声引导下行mPCNL，监测术中灌注前、灌注后每30 min时的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)；记录术前、术后48 h内腋窝体温变化及术后并发症发生率。结果 与灌注前比较，86例患者中灌注后30、60 min时HR、SBP、DBP、CVP、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，灌注后90 min时HR、SBP、CVP逐渐升高，指标间差异有统计学意义(P=0.026<0.05)，DBP、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h腋窝体温≤37.4 ℃者(65例)灌注时间短于体温>37.4 ℃者(21例，≥39.0 ℃者6例)[(68.42±19.15)min比(90.42±20.23)min,P=0.015<0.05]。结论mPCNL中应尽量给予较低的灌注压及灌注流量，对于手术时间长、灌注液用量较多患者，应密切监测血流动力学指标；对于感染性结石或术前存在泌尿道感染的患者，应尽量缩短单次手术的时间。

微创经皮肾输尿管镜取石术； 灌注时间； 灌注液吸收； 血流动力学； 术后并发症

微创经皮肾输尿管镜取石术(mPCNL)目前已成为治疗上尿路结石最常用的方法，其具有创伤小、恢复快、并发症小等特点[1]。手术过程中为保证输尿管镜操作视野清晰及冲出粉碎的结石，需使用灌注液(生理盐水)持续进行冲洗。为探讨mPCNL中灌注液吸收对患者机体血流动力学及术中术后并发症发生的影响，笔者对86例行mPCNL治疗的上尿路结石患者进行相关分析，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2014年2—12月在萍乡市人民医院行一期单通道mPCNL的上尿路结石患者86例，男49例，女37例，平均年龄43.5(20～71)岁。其中肾结石52例，输尿管上段结石34例；结石大小16～49(28±11)mm。入选标准：1)具有mPCNL指征的上尿路结石患者。2)术前检查心肺功能、心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能均无明显异常。3)首次建立18F单通道手术。4)肾积水合并感染者先行经皮肾造瘘引流，等感染控制后手术。5)术前诊断无高血压病患者，血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。6)手术均采用连续硬膜外麻醉，体位采用俯卧位。排除标准：1)因各种原因中转开放手术者。2)术中灌注时间未超过30 min而中止手术者。3)术中评价出血超过300 mL患者。

1.2 手术方法

均采用连续硬膜外麻醉。患者先行截石位，通过输尿管镜直视下在患侧输尿管留置F5号输尿管导管，留置导尿管与输尿管导管固定，然后改俯卧位，经B超引导下定位，常规在11肋或12肋下进行穿刺肾后组肾盏。穿刺成功后，见清亮尿液流出，导丝引导下扩张通道至18F，进入9.8输尿管硬镜(德国KARL STORZ公司)，同时用APL灌注泵灌注生理盐水以保证视野清晰，控制灌注流速<250 mL·min-1，灌注压力<30 kPa，窥见结石后插入钬激光(美国科医人公司)碎石，术后常规放置双“J”管及F16肾造瘘管。

1.3 监测指标

选择灌注前(T0)、灌注后30 min(T1)、灌注后60 min(T2)、灌注后90 min(T3)，灌注后120 min(T4)为记录时间，监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)等指标。记录术中灌注液体量，监测术后48 h 腋窝体温(每2 h监测1次)，并记录术中、术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

1)86例患者灌注时间35～175 min，平均(75.35±29.18)min，其中11例灌注时间>120 min；灌注液用量4.5～61 L，平均(18.33±6.25)L。与T0比较：T1、T2时HR、SBP、DBP、CVP、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，T3时，HR、SBP、CVP逐渐升高(P=0.026，P<0.05)，DBP、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 86例患者各时间点血流动力学的变化

时间点nHRf/(次·min-1)SBPp/mmHgDBPp/mmHgCVPp/mmHg(cmH2O)SpO2/%T08677．6±11．5131．5±20．172．5±12．160．1±9．1(7．9±1．2)98．8±2．2T18678．2±10．3130．4±17．872．1±11．861．6±9．9(8．1±1．3)98．6±2．1T26579．2±10．6128．6±15．269．5±10．264．6±15．9(8．5±2．1)98．4±1．9T33783．1±12．9∗120．1±14．9∗70．6±9．978．9±15．9∗(10．4±2．1)98．1±2．1∗T41185．5±12．1115．2±14．671．2±10．188．2±19．0(11．6±2．5)97．7±2．0

*P<0.05与T0比较。

2)术中2例在碎石过程中(灌注时间超过30min)出现穿刺点出血量较大，视野不清而停止手术，留置造瘘管行2期碎石术。3例术中一度手术通道丢失出现灌注液外渗，B超检查提示肾周积液，其中术后1例出现发热。5例患者术后出现造瘘管出血，给予对症保守治疗后出院。

3)86例患者术后48h内腋窝体温见表2。其中体温≤37.4 ℃者(65例)术中平均灌注时间短于体温>37.4 ℃者(21例，≥39.0 ℃者6例)[(68.42±19.15)min比(90.42±20.23)min，P=0.015， P<0.05]。

表2 86例患者术后48 h内腋窝体温 例

3 讨论

mPCNL中需要通过灌注泵以一定压力将液体灌入肾脏内，灌注液可通过手术开放的血管、肾盂反流、后腹膜吸收。Malhotra等[2]研究表明在经皮肾镜手术中，患者机体会出现不同程度的灌注液吸收，其吸收的程度与灌注液的总量、灌注流速、灌注压力、手术时间密切相关，特别是当灌注量大于10 L或流速大于200 mL·min-1时，灌注液吸收明显。蓝志相等[3]研究表明mPCNL中肾盂内压增高，手术时间长，灌注液吸收明显，特别是出现术中损伤、出血量大者，吸收更加明显，并引起血流动力学变化。本研究中，患者均未造成明显灌注液吸收综合征，可能与术中尽量给予较低的灌注压及流量有关。

吴荣佩等[4]研究显示，CVP与灌注速度、灌注时间、灌注液的总量呈线性正相关。周少丽等[5]分析27例经皮肾镜取石术患者，发现HR、SBP、CVP明显升高，随手术时间及灌注液的增加而增高。本研究发现，灌注后30 min、60 min时，记录各指标差异无统计学意义(P>0.05)，灌注后90、120 min时，HR、SBP、CVP逐渐升高，各指标间差异有统计学意义(P<0.05)，与其结果基本相似。因此笔者认为，对于术前评估心肺功能、肝肾功能正常患者，因机体自身具有一定的代偿和排泄能力，短时、低速的灌注液吸收不会引起患者机体血流动力学的变化，但手术时间长、灌注液用量增多可引起血流动力学较大变化，术中应密切监测血流动力学指标，如指标发生较大变化，应在术中给予相应处理，必要时果断停止手术，留置肾造瘘管，择期行2期取石术。

mPCNL术后最常见的并发症是发热[6]。有文献[7]报道mPCNL后发热发生率为25.8%～37.0%。术后发热与术前存在泌尿道感染、手术时间及术中高压灌注液的吸收量等因素有关[8]。本研究中21例发热(>37.4 ℃～<39.0 ℃)占24.4%，其中16例患者术中灌注时间超过90 min，体温≥39.0 ℃的6例患者中有5例灌注时间超过90 min(3例超过120 min);≤37.4 ℃与>37.4 ℃者灌注时间分别为(68.42±19.15)、(90.42±20.23)min，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究表明长时间的术中灌注是引起患者术后发热的主要因素。因此，对于感染性结石或术前存在泌尿道感染的患者，应尽量缩短单次手术的时间。另外，因为本研究中手术患者的手术时间不同，导致各观察点的例数不同，由此产生的误差有待今后改进。

综上所述，mPCNL术中存在一定量的灌注液吸收，其术中应尽量给予较低的灌注压及灌注流量，对于手术时间长、灌注液用量较多患者，术中应密切监测血流动力学指标，如指标发生较大变化，应在术中给予相应处理，必要时果断停止手术；对于感染性结石或术前存在泌尿道感染的患者，应尽量缩短单次手术的时间。

[1] 李逊.微创经皮肾镜取石术[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(10):656.

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[3] 蓝志相,梁建波,王晓平,等.微创经皮肾镜取石术中高压灌注液对患者的影响[J].中国内镜杂志,2009,15(4):359-361，364.

[4] 吴荣佩,陈宇,李晓飞,等.加压灌流辅助经皮肾镜术中血流动力学及电解质平衡的变化[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(10):664-667.

[5] 周少丽,蔡珺,李晓芸,等.经皮肾镜碎石术不同手术时间对血流动力学和血气分析的影响[J].中国内镜杂志,2008,14(1):7-9.

[6] 龚宾宾，梁朝朝，郝宗耀.经皮肾镜碎石术后并发尿脓毒血症的研究进展[J].泌尿临床外科杂志，2013，28(9)：716-719.

[7] Hosseini M M,Basiri A,Moghaddam S M.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent fluid suggestive of infection[J].J Endourol,2007,21(12):1429-1432.

[8] 谢旭敏,潘铁军.经皮肾镜取石术中肾盂灌注压与术后发生脓毒症的相关性分析[J].泌尿临床外科杂志，2014，29(7)：652-654.

(责任编辑：罗芳)

2015-05-31

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A

1009-8194(2016)03-0036-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.014