骨科伤口分泌物病原菌与耐药性分析

周晓华，司徒坚墉，陈艳玲

(1.中山大学附属博济医院检验科，广东 增城 511300； 2.广东省妇幼保健院检验科，广州 510010)



骨科伤口分泌物病原菌与耐药性分析

周晓华1，司徒坚墉2，陈艳玲1

(1.中山大学附属博济医院检验科，广东 增城 511300； 2.广东省妇幼保健院检验科，广州 510010)

目的 对骨科患者伤口分泌物常见病原菌及耐药性进行分析，为临床抗感染治疗提供依据。方法 收集骨科患者送检的伤口分泌物标本548例，先用肉汤培养基增菌，再接种到血平板、中国蓝平板和沙保罗培养基中进行培养，检出阳性菌株用法国梅里埃ATB Expression型半自动微生物分析仪系统进行鉴定及药物敏感试验。结果548例伤口分泌物标本分离培养阳性菌株264例，其中革兰阴性杆菌148例(56.1%)，革兰阳性球菌107例(40.5%)，真菌9例(3.4%)。检出率排在前四位的革兰阴性杆菌分别为铜绿假单胞菌44例(16.7%)，鲍曼不动杆菌32例(12.1%)，大肠埃希菌27例(10.2%)，肺炎克雷伯菌肺炎亚种16(6.0%)；检出率排在前三位的革兰阳性球菌分别为金黄色葡萄球菌42例(15.9%)，表皮葡萄球菌30例(11.4%)，溶血葡萄球菌10例(3.8%)。铜绿假单胞菌以复方新诺明耐药率高，多粘菌素E耐药率低；鲍曼不动杆菌除对多粘菌素E不耐药外，其余耐药率均达50.0%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种对阿莫西林、替卡西林耐药率高,对亚胺培南、美罗培南耐药率低；三种主要的革兰阳性球菌都对青霉素耐药率高，对呋喃妥因、万古霉素和替考拉宁耐药率低。结论 伤口分泌物中分离出的菌种呈现多样化、耐药问题严重，应加强耐药性监测和抗菌药物使用的管理制度，以有效控制细菌感染和耐药。

伤口分泌物； 骨科； 病原菌； 抗菌药物； 药物敏感试验； 耐药性

随着现代社会交通及其他创伤因素的增多，骨科开放性损伤也增多。开放性损伤直接将病原菌带入体内或破坏机体的正常表面，使其失去了屏障的保护，病原菌入侵，从而引发伤口感染。伤口感染是骨科患者致病的重要因素之一[1-2]。伤口化脓、溃烂并发其他部位感染也是影响外科伤口愈合的重要因素[3]。另外，临床对广谱抗菌药物的广泛应用及不合理使用，使广谱抗菌药物对骨科患者伤口感染病原菌的耐药性日趋严重。如何科学、合理的应用抗菌药物越来越受到临床的重视。因此，笔者通过对骨科伤口分泌物病原菌检出率排序及耐药性分析，探讨伤口感染状况，了解感染病原菌的种类、动态及耐药趋势，以便更好地指导临床合理选用预防和治疗感染的抗生素。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集2013年6月至2014年6月中山大学附属博济医院骨科患者送检的伤口分泌物标本548例，排除同一患者在3 d内分离的重复菌株。

1.2 菌株培养、鉴定及药物敏感试验

将临床送检标本及时(<2 h)接种于肉汤培养基中，在35 ℃下孵育48 h进行增菌培养，再接种到血琼脂平板，35 ℃孵育18～24 h后观察。如有细菌生长，观察菌落形态及挑取单个可疑菌落进行涂片染色；如果是有多种可疑菌落，可将标本接种到中国蓝和沙氏平板进行分纯得到单个菌落。对革兰阳性菌做触酶试验，对革兰阴性菌做氧化酶试验。初步判断为哪个种属的细菌。选择合适的生化鉴定及药物敏感板进行培养鉴定及药物敏感分析，35 ℃孵育18～24 h后，再使用ATB Expression型半自动微生物分析仪读取数据进行结果判断。

1.3 质量控制

室内质控标准菌株采用金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫生部临检中心。抗菌药物选择及药物敏感试验结果判断以美国临床实验室标准委员会(CLSI)标准(2010年)为准。

1.4 统计学方法

应用WHONET5.4软件对骨科伤口分泌物感染病原菌的检出率及耐药率进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌检出率

548例分泌物标本检出阳性致病菌株264例，其中革兰阴性杆菌148例(56.1%)、革兰阳性球菌107例(40.5%)、真菌9例(3.4%)，以革兰阴性杆菌致病为主。检出率排在前四位的革兰阴性杆菌分别为铜绿假单胞菌44例(16.7%)、鲍曼不动杆菌32例(12.1%)、大肠埃希菌27例(10.2%)、肺炎克雷伯菌肺炎亚种16例(6.0%)；检出率排在前三位的革兰阳性球菌分别为金黄色葡萄球菌42例(15.9%)、表皮葡萄球菌30例(11.4%)、溶血葡萄球菌10(3.8%)；真菌是皮肤正常寄生菌，通常不会引起伤口感染，在本试验中没做具体种类鉴定。见表1。

表1 264例致病菌阳性标本病原菌分布及构成比

细菌名称例构成比/%革兰阴性杆菌14856．1 铜绿假单胞菌4416．7 鲍氏不动杆菌3212．1 大肠埃希菌2710．2 肺炎克雷伯菌肺炎亚种166．0 阴沟肠杆菌155．7 其他杆菌∗145．4革兰阳性球菌10740．5 金黄色葡萄球菌4215．9 表皮葡萄球菌3011．4 溶血葡萄球菌103．8 缓慢葡萄球菌83．0 其他球菌∗176．4真菌93．4

*：其他杆菌包括产气肠杆菌、粘质沙雷菌荧光假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产酸克雷伯菌等；其他球菌包括头状葡萄球菌、产色葡萄球菌、肠球菌属、人葡萄球菌、微球菌属等。

2.2 主要革兰阴性杆菌耐药性

革兰阴性杆菌是伤口分泌物中分离率最高的致病菌种类，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种为主。在22种常见抗菌药物中，铜绿假单胞菌对复方新诺明完全耐药，耐药率达100.0%，对多粘菌素E敏感；鲍曼不动杆菌除对多粘菌素E敏感外，对其他药物耐药率均达50.0%以上；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种对阿莫西林、替卡西林等青霉素类耐药率高，达80.0%以上，对亚胺培南、美罗培南敏感。见表2。

2.3 主要革兰阳性球菌耐药性

革兰阳性球菌在伤口分泌物中也占有一部分比率，主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌。三种主要的革兰阳性球菌都对青霉素耐药率高，达90.0%以上，对呋喃妥因、万古霉素和替考拉宁耐药率低。见表3。

表2 主要革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率 %

—：表示该抗菌药物未做药物敏感试验。

表3 主要革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药率 %

3 讨论

当前，由于抗菌药物使用中对耐药细菌的选择作用，特别是抗菌药物滥用造成的多重耐药细菌的出现，使临床上可供医生选择的抗菌药物目前正在逐步变窄。特别是当年龄因素(新生儿和老年人)、其他疾病(糖尿病、肿瘤等)和免疫抑制剂应用等所造成的机体免疫功能低下又伴有细菌感染的患者，临床上医生控制感染时常常面临无药可用的窘境。另一方面，抗菌新药的研发和推出费时，耗资巨大，且正在面临瓶颈，如何有效利用好现有的抗菌药物资源并最大限度地控制因抗菌药物使用不当所造成的耐药细菌的出现，给当前的医务工作者提出了挑战。

本研究结果显示，骨科患者伤口分泌物检出的病原菌中以革兰阴性杆菌为主，占56.1%，与王邵珺等[4-5]报道结果较一致。郑宇浩等[6]报道引起临床感染的病原菌主要是以革兰阳性球菌为主，与本研究结果略有差异，可能与地区分布及标本取材是否规范有关。本研究中还发现革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种为主，分别占16.7%、12.1%、10.2%、6.0%；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主，分别占15.9%、11.4%、3.8%。分离出的其他病原菌种类繁多，呈现多样化。检出真菌9株(3.4%)，可能与临床长期盲目滥用抗菌药物，致人体内部的微生态失衡，条件病原菌受到抑制有关，在临床用药时应引起高度重视。

随着第3代头孢类药物在临床上的应用，产超广谱-β内酰胺酶(ESBLS)的菌群在扩大。ESBLS是指由质粒介导的能水解所有青霉素类、头孢菌素类和单环β内酰胺类氨曲南的一类酶。不能水解头霉素类、碳青霉烯类药物，能被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦等β内酰胺酶类抑制剂所抑制。除了以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌产ESBLS外，铜绿假单胞菌也可产生。但本研究药物敏感试验结果显示替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦等青霉素类加酶抑制剂复合剂与哌拉西林、替卡西林等不加酶抑制剂单剂对铜绿假单胞菌的抑菌效果没有明显差异，可能原因为铜绿假单胞菌虽然也可产生ESBLS，但产生的ESBLS基因型主要是OXA型，酶抑制剂对其抑制作用较小。结果中铜绿假单胞菌对多粘菌素E、美罗培南、亚胺培南等耐药率低，可作为临床首选药物。ESBLS是导致大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对广谱β-内酰胺酶类抗生素(青霉素、头孢类)耐药的主要原因，编码ESBLS的基因由耐药质粒携带[7]。这与本研究大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种对阿莫西林、替卡西林等青霉素类耐药率高，对替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦等青霉素类加酶抑制剂复合剂耐药率明显降低相符。结果显示本院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类药物敏感性高，可作为临床首选药物。本研究检出的鲍曼不动杆菌呈现出对多种抗菌药物较高的耐药率。鲍曼不动杆菌极易经质粒结合方法获得耐药性，这是导致鲍曼不动杆菌耐药菌株增多，致病能力增强的重要因素之一[8]。鲍曼不动杆菌对临床上常用的青霉素类、三代头孢菌素及单环β-内酰胺类等抗菌药物的耐药性极高，这可能与这些药物在临床上广泛使用，从而诱导ESBLS和AmpC酶迅速广泛地产生有关。虽然碳青霉烯类抗生素对鲍曼不动杆菌的耐药率高，但是亚胺培南仍为治疗鲍曼不动杆菌的首选药物，因为碳青霉烯类抗生素可通过细菌外膜上有通透性功能的孔蛋白，进入胞质间隙后与靶蛋白青霉素结合蛋白结合，通过干扰细胞壁的合成，从而杀菌。因此，对于多重耐药甚至是“泛耐药”的鲍曼不动杆菌，应合理谨慎地选用抗生素。

由于金黄色葡萄球菌多重耐药株(MRSA)的流行，使金黄色葡萄球菌重新抬头，成为造成严重感染的首要菌[9]，本研究检出的革兰阳性病原菌排在首位是金黄色葡萄球菌占15.9%，与此文献相符。葡萄球菌属中的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)是人体正常菌群的主要部分，由CNS引起的感染明显增多，成为不可忽视的条件致病菌，CNS中表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌共为优势菌，且耐药明显高于其他菌种[10]。本研究结果也显示三者均对青霉素类耐药率高，但对万古霉素、替考拉宁和呋喃妥因敏感，可作为首选用药。

为控制临床感染的复杂化程度，应加强对条件致病菌、耐药性细菌的研究，监测临床感染优势菌的组成、变迁的规律和趋向。应在感染性疾病的诊断、治疗和预防中，根据感染菌谱的特征及流行病学规律逐步健全感染预防措施，改进治疗手段，合理使用抗菌药物，重视细菌耐药性监测，以不断提高诊疗水平，给临床用药提供一个合理的空间。

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(责任编辑：况荣华)

2015-08-20

R446.1

A

1009-8194(2016)03-0010-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.004