淮海经济区城市居民卫生保健支出影响因素的多水平模型分析*

徐州医科大学公共卫生学院（221004） 覃朝晖 黄晓静 黄水平 宋 慧 薛佳殷

淮海经济区城市居民卫生保健支出影响因素的多水平模型分析*

徐州医科大学公共卫生学院（221004） 覃朝晖△黄晓静 黄水平 宋 慧 薛佳殷

目的分析淮海经济区居民卫生保健支出微观与宏观两水平的影响因素。方法按城市、社区分层整群抽样方法调查居民卫生保健支出，建立城市与居民两水平线性模型，模型包含水平1（居民层面）影响因素和水平2（城市层面）影响因素。结果水平1中家庭年收入、健康评分和文体活动对卫生保健支出有影响（P＜0.05），水平2中人均GDP和家庭可支配收入对卫生保健支出有影响（P＜0.001）。结论家庭年收入越高家庭卫生保健支出越高，而健康水平越高、文体活动项目越多则卫生保健支出水平越低；人均GDP水平、家庭可支配收入越高，卫生保健支出也越低。

多水平模型 淮海经济区 卫生保健支出 收入 健康状况

卫生保健支出及其影响因素是研究卫生基本状况的重要指标，也是反映居民生活水平的重要指标。由于我国各区域发展水平差异较大，全国层面的核算结果会掩盖地区差别，因此亟需研究区域卫生保健支出。由于卫生保健支出的影响因素不仅受到个体的影响，还与地区有关，按照地区、个人进行分层随机抽样，所得数据具有地区和个人两个层次结构，如果忽略数据的内部相关性而直接拟合模型对系数标准误的估计会造成偏差［1］，因此适宜于处理层次结构数据的多水平模型也广泛应用于卫生保健相关的研究。本研究针对淮海经济区的城市居民进行分层整群抽样调查，建立居民和城市两水平的直线回归模型，对卫生保健支出的影响因素进行分析。

资料与方法

1.资料来源

资料包括居民个人信息以及调查所在城市信息两部分。居民个人信息来自于2013年淮海经济区的现场抽样调查，由经过培训的调查员采用统一设计的调查问卷，进行面对面调查，调查内容包括居民个人情况、家庭收支情况等。城市信息来自于2014年《江苏统计年鉴》、《山东统计年鉴》以及《枣庄市统计年鉴》。

2.方法

（1）抽样方法

首先采用分层随机抽样，使用随机数字抽取了淮海经济区经济条件好、中、差三个层次的5个城市，依次为徐州、枣庄、淮安、连云港以及宿迁，再以居民住宅区每栋楼为单位使用随机数字整群抽取的方法，最终汇总为1003户城市居民作为研究对象，调查对象必须了解家庭的有关经济支出。

（2）指标与赋值

本研究分析居民（水平1）与城市（水平2）两水平对家庭卫生保健支出的影响因素，选择的研究指标的具体为:①居民个体因素包括家庭年收入［2］、自我健康评分、年龄、文体活动项目等。研究显示城乡居民家庭收入与卫生保健支出之间存在着较为明显的相关性，且个人卫生保健支出与个人健康状况、年龄和生活习惯密切相关［3］。本研究利用居民自我健康评分获得居民健康综合水平，分值为0至10分，是调查对象填完SF-36量表（健康调查简表）后对自己健康的主观评分。文体活动项目主要包括从散步、骑车等轻松活动到打球、全速奔跑等激烈运动，这些文体活动项目作为个人偏好能够反映其生活习惯。②城市因素包括人均GDP、人均可支配收入和卫生机构数［4］、医疗技术人员数等。上述因素对居民的经济水平、健康和文体活动会产生一定影响，拟定为水平2变量。由于家庭年收入，家庭年卫生保健支出数量级的差异，使用对数函数变换后进行分析。为了使得截距有意义，对年龄进行总体均数中心化。

居民家庭卫生保健支出为因变量y，年龄、家庭年收入、健康评分和文体活动项目分别为a、b、c，d建立水平1（即居民水平）线性回归方程:y＝β0＋β1a＋β2b＋β3c＋β4d＋ε。人均 GDP、个人可支配收入、卫生机构数和医疗技术人员数作为水平2（即城市水平）的影响因素，分别为 p、q、r、s，水平2模型线性回归方程为:β0＝γ00＋υ0、β1＝γ10＋υ1、β2＝γ20＋γ21p＋υ2、β3＝γ30＋γ31q＋γ32r＋υ3、β4＝γ40＋γ41s＋υ3。其中，β0为水平1的截距，β1、β2、β3、β4为水平1变量的系数，ε和υ为随机效应，γ为固定效应。

（3）统计方法

采用EpiData软件建立数据库，并进行双录入核对。采用SPSS18.0进行多水平模型的拟合分析。

结 果

1.一般情况

本研究共调查1003户城市居民，家庭卫生保健支出均水平为2196.5元，调查对象平均年龄为（34.69±13.28）岁，其中，男性471人（占47%），女性532人（占53%），自我健康评分平均值为88.62±9.63，家庭平均年收入为（58105.1±5435.53）元，文体活动项目平均为（2.72±1.86）次/周，不同地区间男女构成差异没有统计学意义（χ2＝1.69，P＝0.79）。

在水平1，不同城市的居民年龄、健康评分、家庭年收入、家庭卫生保健支出均有差异（P＜0.05），文体活动项目差异无统计学意义（F＝1.99，P＞0.05）见表1。

表1 淮海经济区5城市居民概况

在水平2，徐州、枣庄、淮安、连云港以及宿迁的人均GDP和地区人均可支配收入两项指标的比较结果显示:人均GDP以徐州最高；地区人均可支配收入枣庄略高于徐州；宿迁市的2项指标均为最低。见表2。

表2 淮海经济区5城市的宏观指标（元）

2.两水平线性回归模型

（1）空模型拟合结果

表3 空模型拟合结果

依据经典定义，组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）是组间方差占总方差的比例，即由此估计ICC＝0.13，说明接近13%的变异在水平1，在不同地区间的居民个人数据存在着组内同质性。

（2）两水平线性模型拟合结果

先将水平1变量纳入到模型中，其对模型有意义的变量为家庭年收入、健康评分和文体活动项目，其中家庭年收入对家庭卫生保健支出的影响为正向，而健康评分和文体活动项目的影响为负向。家庭年收入越高家庭卫生保健支出的费用越高，健康评分越低或文体活动项目数越少家庭卫生保健支出的费用越高，年龄对家庭卫生保健支出的影响没有统计学意义。见表4。

表4 不含水平2的两水平线性拟合结果

再将水平2的变量人均GDP、地区人均可支配收入和卫生机构数、卫生技术人员数纳入到模型中。其中，人均GDP具有统计学意义（P＜0.001），人均GDP越高削减了家庭年收入对家庭卫生保健支出的正向作用；地区人均可支配收入具有统计学意义，增强了文体活动项目对家庭卫生保健支出的负向作用；卫生机构数、卫生技术人员数无统计学意义。见表5。

表5 两水平线性模型拟合结果

讨 论

本研究结果显示居民的年龄对家庭卫生保健支出的影响没有统计学意义。有文献指出，某国家或地区的老年人口比重较高时，会增加卫生保健支出；然而也有人认为卫生保健支出受到居民年龄的影响是有限的［3］。特殊的年龄段包括婴幼儿、儿童和老年人都是对卫生保健有较多需求的年龄阶段。本次研究结果提示家庭整体的年龄水平与卫生保健支出之间的关系可能更有研究意义。研究结果中地区的卫生机构数、卫生技术人员等反映医疗资源配置的因素对居民卫生保健支出没有影响。从现实中可以理解，当居民出现健康尤其是严重健康问题的时候必然会投入较大经济成本以谋求康复，并不会因当地医疗资源的多寡而改变这种谋求健康的本能。

淮海经济区城市居民家庭卫生保健支出与家庭年收入、健康状况和文体活动项目有着密切联系。家庭年收入越高或健康状况越差会使得卫生保健支出越高，文体活动因为增进健康水平而了相应的卫生保健支出，这与实际社会经验是一致的。降低居民疾病经济负担，除了医疗保障外，健康生活的方式减少疾病的发生或延缓疾病发生的时间也很重要。此外，应当对经济条件较差的居民给予制度保障。健康与居民的生活质量息息相关，其需求弹性较小，在需要寻求卫生服务的情况下，居民不得不增加个人卫生保健支出。在卫生改革中尤其需要关注居民的灾难性支出，降低居民因病致贫的风险。

地区的人均GDP和地区人均可支配收入对居民卫生保健支出产生削减的作用。地区的人均GDP的增长会削减居民因家庭年收入高而增加的卫生保健支出。从表面上看，应该是人均GDP高会导致更高的家庭年收入，从而导致卫生保健支出费用更高。但是有研究表明像上海、广东、浙江、江苏等经济较发达的地区，家庭可支配收入较高，而其卫生保健支出却较低［5］。我国已经建立了全面覆盖的医疗保障体制，经济较发达的地区卫生保障水平也高［6］，保障水平越高，个人支付的卫生保健费用则越少。本研究还发现人均可支配收入对文体活动有增进的作用，而文体活动又能削减居民的卫生保健支出。经济基础决定了选择某种生活方式的可能，生活方式又对健康起到了重要影响，从而最终影响了家庭卫生保健支出。因此，发展经济、改变居民生活方式也是间接降低居民卫生保健支出的一个重要影响因素。

［1］张华君，闵捷.广义估计方程与多水平模型在相关资料中的比较研究.中国卫生统计，2012，29（2）:214-216，219.

［2］罗艳虹，丁蕾，余红梅，等.基于中国26省面板数据的城乡居民医疗保健支出实证分析.中国卫生统计，2010，27（2）:118-121.

［3］陈杰，韩彬.江苏省居民医疗保健支出的实证分析.中国卫生政策研究，2011，4（9）:57-66.

［4］徐芳，刘伟.中国城镇居民医疗保健支出的增长机制研究.中国人口资源与环境，2014，24（3）:239-243.

［5］向前，王前，邹俐爱，等.我国居民医疗保健支出与国民经济发展的多维尺度分析.中国卫生经济，2011，30（12）:31-33.

［6］周钦，臧文斌，刘国恩.医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险.保险研究，2013（7）:95-107.

Study Based on the M ultilevel Model on the Influence Factors for the Urban Residents′Health Care Expenditures in Huaihai Economic Region

Qin Zhaohui，Huang Xiaojing，Huang Shuiping，et al（School of Public Health，Xuzhou Medical University（221004），Xuzhou）

ObjectiveTo analyze the effect of residents′health care expenditure in the Huaihai economic region from them icro level and macro level.MethodsInvestigating the urban residents′health care expenditure by using stratified random cluster sampling and applying the two-level linear model with city and residents which including the factors on level1 and level 2′s.ResultsIn level1，family income，health score and health entertainment have a significant effect on the dependent variable（P＜0.05）；in the level2，per capita GDP and household disposable income have a significant effect on the dependent variable（P＜0.001）.ConclusionThe higher family income makes residents health care expenditures higher，and health care spending decreases because of the health and rich entertainment；Per capita GDP and household disposable income have a negative effect on family income.

Multilevel model；Huaihai economic region；Health care expenditure；Income；Health status

*:基金项目:江苏省高校哲学社会科学基金项目（2013SJD840008）

△通信作者:覃朝晖，E-mail:huihui＿qy@163.com

（责任编辑:邓 妍）