大动脉炎合并神经系统症状临床特点及预后分析

梁二鹏,杨丽睿,张慧敏,宋雷,钱海燕,邹玉宝,马文君,蒋雄京,吴海英,周宪梁,蔡军,惠汝太,郑德裕

临床研究

大动脉炎合并神经系统症状临床特点及预后分析

梁二鹏,杨丽睿,张慧敏,宋雷,钱海燕,邹玉宝,马文君,蒋雄京,吴海英,周宪梁,蔡军,惠汝太,郑德裕

目的:探讨大动脉炎合并神经系统症状的临床特点及预后情况。

方法:回顾性分析我院2002-01至2013-10住院的大动脉炎合并神经系统症状274例患者临床特点、影像学资料及预后情况。

结果:男女比例1:4.3,平均发病年龄(28.2±11.2)岁,最常见神经系统表现为头晕214例(78.1%),最常见的分型为Ⅲ型(广泛型)112例(40.9%),最常受累动脉为左锁骨下动脉147例(53.6%)。累及3～4支弓上动脉的患者77例(28.1%)。脑卒中患者中,缺血性卒中多见于锁骨下动脉及颈总动脉狭窄闭塞性病变,而出血性卒中患者多见于降腹主动脉和(或)肾动脉狭窄闭塞性病变。心力衰竭是最常见死亡原因,也是存活人群中最常见的心血管事件。

结论:大动脉炎患者合并神经系统症状有多种表现,并与累及动脉数量及部位相关。

大动脉炎;神经系统;脑卒中

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:997.)

大动脉炎是一种病因不明的慢性非特异性炎症性疾病,可累及主动脉及其一级分支如肺动脉、冠状动脉等[1],病变特点以狭窄、闭塞、扩张为主。初始临床表现可有颈痛、不明原因发热、全身不适等。随病情进展,器官缺血的症状及体征逐渐出现,根据受累血管位置和程度不同,临床表现亦有所不同。欧洲、美国、南美、日本及印度等报道了大动脉炎的临床特征,其中约57%～80%的大动脉炎患者有头晕、头痛、视力缺损、脑卒中及一过性脑缺血(TIA)等神经系统表现[2-5]。国内有关大动脉炎合并神经系统症状的研究样本量相对较小[6]。本研究系统回顾了274例大动脉炎合并神经系统症状的实验室检查、影像学表现、治疗及远期随访结果。

1 资料与方法

回顾分析2002-01至2013-10住我院的连续610例大动脉炎患者,收集并分析患者的临床资料,包括性别、年龄、发病时间、延迟诊断时间、症状、体征、实验室检查、影像学检查、累及部位、治疗及随访等。

大动脉炎的诊断符合1990年美国风湿病学协会关于大动脉炎的诊断标准[7]。根据受累部位分为4种类型:Ⅰ型,主动脉弓及其分支;Ⅱ型,降主动脉及腹主动脉;Ⅲ型(广泛型),即Ⅰ型、Ⅱ型混合;Ⅳ型肺动脉受累[8]。

神经系统表现包括:头晕、头痛、视力缺损或丧失、TIA、脑卒中。TIA、脑卒中参考美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)有关TIA及脑卒中的定义[9,10]。

统计学分析:运用SPSS19.0统计软件分析。连续变量应用均值±标准差()表示,分类变量应用百分比表示。组间差异比较采用卡方检验,应用二分类回归分析评估年龄、发病年龄、延迟诊断时间、疾病活动性、锁骨下动脉(SCA)、颈总动脉(CCA)、椎动脉(VA)、头臂动脉(BCA)狭窄或闭塞与神经系统表现的关系。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

临床资料:610例大动脉炎患者中274例(44.9%)有神经系统表现,其中男性52例(19.0%),女性222例(81.0%),男:女=1:4.3,年龄(36.5±12.9)岁,发病年龄(28.2±11.2)岁,大动脉炎确诊至出现神经系统表现时间(52.4±5.5)个月。具体临床资料见表1.全身症状主要包括发热、颈痛、全身不适等。神经系统最常见的表现是头晕(214例, 78.1%)。4例(1.4%) 患者双目失明,1例(0.4%)右眼视野缺损。30例(10.9%)脑卒中患者中7例是以脑卒中为首发临床表现的,20例脑卒中发生在大动脉炎诊断之前,10例脑卒中发生于大动脉炎诊断之后。27例(9.9%)缺血性脑卒中,2例出血性卒中, 1例先后发生缺血性卒中和出血性卒中。

表1 大动脉炎合并神经系统表现患者的临床资料(n=274)

大动脉炎分型特点:Ⅲ型最多,共112例(40.9%)。其次为Ⅰ型72例(26.3%),Ⅱ型55例(20.1%),Ⅳ型35例(12.8%)。

实验室检查:血沉(18.6±19.1)mm/h,其中男性(16.0±20.1)mm/h(参考值<15 mm/h),女性(19.1±18.9) mm/h(参考值<20 mm/h),C-反应蛋白(9.4±15.8)mg/L(参考值:0～8 mg/L)。

大动脉炎活动期与非活动期主要临床特征的比较:共有132例(48.2%)患者处于活动期。头痛在活动期和非活动期患者中所占比例差异无统计学意义(21.2% vs 29.6%,P=0.128),而头晕在非活动期患者中所占比例大于在活动期患者中所占比例(83.8% vs 72.0%,P=0.020),晕厥、脑血管事件、视力缺损在活动期患者中所占比例分别高于在非活动期患者中所占比例(31.1% vs13.4%,P<0.001;55.3% vs 6.3%,P<0.001;28.0% vs14.8%,P=0.008)。晕厥、脑血管事件、视力缺损与疾病活动相关(χ2=0.462, P<0.001;χ2=0.143,P=0.018;χ2=0.216,P<0.001)。

影像学检查:主要受累血管部位及性质见表2.弓上动脉分支中最常受累部位为左锁骨下动脉(147例,53.6%)。

表2 大动脉炎主要受累血管部位及性质[n=274,例(%)]

四支弓上动脉(双侧颈总动脉和双侧锁骨下动脉)中,单支病变和双支病变分别有68例(24.8%)和58例(21.2%);三支病变45例(16.4%),其中单侧锁骨下动脉受累伴双侧颈总动脉受累者27例(9.9%),双侧锁骨下动脉受累伴单侧颈总动脉受累者18例(6.6%);四支动脉均有受累者32例(11.7%)。锁骨下动脉狭窄闭塞[比值比(OR)=7.3, 95%可信区间(CI):1.6～33.4,P=0.011),颈总动脉狭窄闭塞(OR=0.6, 95%CI:0.4～0.8,P=0.028)以及延迟诊断(OR=0.998,95%CI:0.996～1.000, P=0.021) 与神经系统表现有相关性。

大动脉炎患者中累及弓上动脉者共计184例,具体受累部位及神经系统表现见表3.

表3 累及弓上动脉患者具体受累部位及神经系统表现[n=184,例(%)]

头晕和锁骨下动脉受累及椎动脉受累有相关性(χ2=10.9,P=0.001;χ2=15.8,P=0.001),而在有头晕症状的患者中锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄并无相关性(82.6% vs 17.4%,χ2=3.3,P=0.069)。58例有视力缺损或失明的患者中累及单侧或双侧(多为双侧)颈总动脉的占到34例(58.6%),视力缺损和颈总动脉受累有相关性(χ2=6.2,P=0.012),双目失明患者多有严重的双侧颈总动脉和双侧锁骨下动脉狭窄或闭塞。58例TIA患者中单侧或双侧颈总动脉受累者达到37例(63.8%),TIA与锁骨下动脉受累有相关性(χ2=17.9,P<0.001)。

弓上动脉受累情况:在27例缺血性脑卒中患者中单支病变12例(44.4%),双支病变4例(14.8%),三支病变2例(7.4%),4例(14.8%)患者弓上动脉四支均狭窄闭塞;2例(7.4%)有重度主动脉瓣反流,并已行Bentall手术,术后行计算机断层扫描血管造影术(CTA)复查发现患者颈总动脉和锁骨下动脉严重受累;4例(14.8%)肾动脉狭窄伴1或2支锁骨下动脉或颈总动脉狭窄。缺血性脑卒中和颈总动脉狭窄闭塞有相关性(χ2=10.3,P=0.001)。30例脑卒中患者中2例(0.7%)出血性脑卒中患者合并肾动脉闭塞引起的肾血管性高血压,1例(0.3%)反复脑出血患者血压持续性升高且难以控制,行CTA发现腹主动脉严重狭窄。此3例患者均无锁骨下动脉、颈总动脉或椎动脉狭窄。

治疗:184例弓上动脉受累患者中有75例(40.8%)行经皮腔内血管成形术(PTCA),30例(16.3%)行支架置入术。172例累及肾动脉及腹主动脉而导致继发性高血压者中101例(58.7%)行肾动脉再血管化治疗,12例(6.5%)行腹主动脉再血管化治疗,余59例(34.3%)运用降压药物控制血压。9例(3.2%)重度主动脉瓣关闭不全患者行Bentall手术。共224例(81.8%)患者口服强的松20～40 mg/d治疗,缓慢减量至5～10 mg/d后至少维持6个月。6例(2.1%)因激素减量期间大动脉炎复发而运用免疫抑制剂治疗。207(75.6%)例应用抗血小板治疗,其中104例(38.0%)应用阿司匹林单药治疗,4例(1.5%)应用氯吡格雷单药治疗,99例(36.1%)行双联抗血小板治疗,维持3个月后停用氯吡格雷。

随访结果:175例(63.9%)随访(3.7±0.3)年(0.27年 ～10.8年),62例(22.6%)随访结束时仍应用小剂量激素[(14.0±8.4)mg/d,2.5～30.0 mg] 治疗。共6例(3.4%) 死亡(其中2例死于新发脑出血,4例死于心力衰竭)。在10例初始临床症状为脑卒中的患者中,1例死于心力衰竭,5例遗留有包括肢体活动障碍(4例)和言语功能障碍(1例)在内的神经系统后遗症,4例大动脉炎缓解且无神经系统后遗症。169例存活患者中有3例(1.8%)心力衰竭,2例(1.2%)脑梗死,1例(0.6%)慢性肾功能衰竭。随访期间3例(1.8%)复发脑卒中,此3例均再次接受了弓上动脉的再血管化治疗。

3 讨论

大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性血管炎症,发病年龄多小于40岁,临床症状随受累部位及严重程度不同而有所不同。本研究发现大动脉炎合并神经系统症状患者的平均年龄为(28.2±11.2)岁,因神经系统疾病在此类年龄女性并不多见,故漏诊、误诊率较高。既往研究发现约一半的大动脉炎患者有神经系统症状[6,11],本研究发现大动脉炎合并神经系统症状的患者所占比例为44.9%,与先前报道接近(44.0%,42.9%)[11,12]。

神经系统症状随受累部位及受累程度不同可有不同表现,轻度可仅有头晕,重度可出现脑卒中。头晕是最常见的神经系统表现,所占比例为77.4%[11]。有头晕症状的患者累及锁骨下动脉、颈总动脉、椎动脉等多支血管的较为常见,而累及单支血管的并不常见,这可能与慢性代偿作用有关。

本研究发现共有14.4%的大动脉炎患者发生TIA或脑卒中,与已有研究类似(10%～20%)[13]。大动脉炎患病率低,且表现为TIA或脑卒中时与其他原因引起的脑血管事件较难区分,故时常漏诊或误诊。脑卒中是大动脉炎最严重的并发症,可以造成严重的神经系统缺陷,预后较差[14]。以脑卒中为首发临床表现的大动脉炎较少,目前只有少数病案报道[12,15]。本研究中共7例患者以脑卒中为首发临床表现。

缺血性卒中多见于弓上动脉的多支重度狭窄闭塞性病变,血管狭窄及血栓形成导致的血流动力学改变是引起缺血性卒中的重要原因[16]。出血性卒中多见于降主动脉、腹主动脉或肾动脉重度狭窄导致的血压急剧升高。

本研究发现锁骨下动脉狭窄,颈总动脉狭窄以及延迟诊断与神经系统并发症相关性较大,故对有锁骨下动脉和颈总动脉有弥漫严重狭窄的患者早期诊断可减少其发生TIA及脑卒中的概率。此外特定的神经系统表现如晕厥、脑血管事件、视力缺损与大动脉炎活动相关,故判断和监测大动脉炎的活动性对于预防此类患者发生脑卒中有重要意义。

以往大动脉炎患者需行双联抗血小板治疗(即阿司匹林、氯吡格雷)。近年来随着对大动脉炎病理机制的研究深入发现阿司匹林单药即可有效抑制血小板活性[17-19]。

本研为单中心回顾性研究,样本量虽较大,但失访率较高,系统的影像学检查及头颅影像学检查的缺失是本项研究的缺点。多中心随机对照研究可以弥补这一缺陷。

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Analysis for Clinical Features and Prognosis of Taksyasu Arteritis Combining Neurological Symptoms

LIANG Er-peng, YANG Li-rui, ZHANG Hui-min, SONG Lei, QIAN Hai-yan, ZOU Yu-bao, MA Wen-jun,
JIANG Xiong-jing, WU Hai-ying, ZHOU Xian-liang, CAI Jun, HUI Ru-tai, ZHENG De-yu。
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: ZHANG Hui-min, Email: fwzhanghuimin@163.com

Objective: To explore the clinical features and prognosis in patients with Takayasu arteritis (TA) combining neurological symptoms。Methods: We retrospectively studied 274 TA patients combining neurological symptoms who admitted to our hospital from 2002-01 to 2013-10 for their clinical and imaging features with prognosis。Results: The ratio of male to female was 1:4.3 and the mean age of disease onset was at (28.2±11.2) years。 The most common neurological symptom was dizziness (214/274 cases, 78.1%), most frequent type was type III TA (112 cases, 40.9%), most common affected artery was left subclavian artery (147 cases, 53.6%), and there were 77 cases (28.1%) with (3-4) branches of the aortic arch involvement。 For stroke conditions, ischemic stroke was more frequently observed in patients with steno-occlusive lesions in subclavian artery and common carotid artery, while hemorrhagic stroke was more frequently found in patients with steno-occlusive lesions in descending aorta, abdominal aorta and/or renal artery。 Heart failure was the most common cause of death, it was also the most common cardiovascular event in surviving cohorts。Conclusion: TA patients could have many neurological symptoms, which were related to the number and site of artery involvement。

Takayasu arteritis; Neurological system; Stroke

2016-03-07)

(编辑:常文静)

100037 北京市,北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 高血压诊治中心

梁二鹏 硕士研究生 主要从事高血压与大动脉炎的临床研究 Email:epliang@sina.cn 通讯作者:张慧敏 Email:fwzhanghuimin@163.com

R54

A

1000-3614(2016)10-0997-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.012