80岁以上高龄冠心病患者经桡动脉行冠状动脉介入诊疗的可行性分析

朱丹,郭彩艳,缪思斯, 陈小亮

冠心病研究

80岁以上高龄冠心病患者经桡动脉行冠状动脉介入诊疗的可行性分析

朱丹,郭彩艳,缪思斯, 陈小亮

目的:评价80岁以上高龄冠心病患者经桡动脉行冠状动脉(冠脉) 造影和经皮冠脉介入治疗(PCI)的可行性。

方法:纳入2013-12至2015-12在我院行冠脉介入诊疗的661例60岁以上的冠心病患者为研究对象,其中76例80岁以上的高龄老年患者作为观察组,年龄80～92岁,平均(83.2±3.8)岁;60岁以上的老年患者585例作为对照组,年龄60～79岁,平均(68.3±5.2)岁,对两组患者的临床特点、冠脉病变、穿刺桡动脉失败率、PCI成功率和术中、术后并发症等进行回顾性分析并作比较。

结果:对照组和观察组患者在穿刺桡动脉失败改肱动脉途径分别为1.0%和2.6%、穿刺桡动脉失败改股动脉途径分别为1.5%和2.6%、PCI成功率分别为96.5%和96.4%、手术操作时间分别为(45.7±21.2)min和(47.6±18.5) min、单纯冠状动脉造影对比剂使用量分别为(28.9±10.2)ml和(30.6±8.8)ml、冠状动脉造影+PCI对比剂使用量分别为(150.4±35.7)ml和(155.6±28.2) ml、术中相关心脏事件分别为0.7%和1.3%、术后血管并发症分别为0.9%和2.6%、术后住院天数分别为(5.7±1.9)d和(6.3±2.7)d等差异无统计学意义(P>0.05)。

结论:高龄老年冠心病患者经桡动脉行冠状动脉介入诊疗是安全可行的。

冠状动脉疾病;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;老年人,80以上

随着社会人口老龄化的进程,冠心病已成为威胁人类健康和导致我国老年人死亡的主要原因[1],因此高龄患者行冠状动脉(冠脉)造影及接受经皮冠脉介入治疗(PCI)越来越受到关注。国际上习惯将60 岁以上的老年人群分为两个亚组,60～80 岁的普通老年组及80 岁以上的高龄老年组[2]。冠心病的发病率、病变累及范围和严重程度随着年龄的增加而升高,且高龄老年患者常因为全身基础疾病较多,行冠脉造影及PCI风险极高,故PCI的随机临床研究多将高龄老年患者排除在外。高龄老年患者作为一组特殊患者群体,对这类患者行冠脉介入诊疗操作具有一定特殊性。经桡动脉行冠脉造影和PCI具有损伤小、止血方便、血管并发症少,不影响术后抗凝及患者不需卧床,缩短住院时间等优点[3,4],目前已成为冠心病介入治疗的常规入路。有研究表明,在普通成年人群和普通老年人群中,经桡动脉行冠脉造影和PCI是安全可靠的[5,6],但对于80岁以上患者经桡动脉行冠脉造影及PCI的可行性及疗效的相关文献报道较少,本文通过回顾性分析观察高龄老年患者经桡动脉行冠脉造影及PCI的可行性。

1 资料与方法

对象:连续性选取2013-12至2015-12在本院行冠脉造影和PCI的60岁以上的老年冠心病患者共661例,其中76例80岁以上的高龄老年患者[年龄80～92岁,平均(83.2±3.8)岁]作为观察组,585例60岁以上的老年患者[年龄60～79岁,平均(68.3±5.2)岁]作为对照组。

方法:所有患者均以桡动脉为介入治疗路径,术中予静脉注射普通肝素100～150 U/kg体重,以维持术中活化凝血时间>300 s。急诊PCI患者术前口服阿司匹林 300 mg,氯吡格雷300～600 mg,无禁忌证者术前予糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[欣维宁 180 μg/kg 静脉注射,隔10 min重复1次,以2.0 μg/( kg。min)维持18～24 h],术后皮下注射低分子肝素5 000 U,q 12 h,持续3～7 d。所有患者在PCI术后予氯吡格雷75 mg,1次/ d,服用12月;阿司匹林100 mg,1次/d,长期服用。患者取仰卧位,由托架托住,右手臂自然伸直与躯体呈45度夹角。将腕部稍垫高以利于穿刺。常规消毒手掌至肘部,选择右腕横纹近端2～3 cm处桡动脉搏动最强点作为穿刺点,采用Cordis公司桡动脉穿刺包,以1 %利多卡因1～2 ml局部浸润麻醉。Seldinger技术穿刺[进针,见鲜红色血液从针尾冒出后,插入导引钢丝(有阻力时不可插入,防止损伤血管)]。拔出穿刺针,沿导丝送入6F血管鞘,沿鞘推注2 mg异搏定或硝酸甘油200 μg(10 ml肝素盐水稀释),以防止血管痉挛。如进导丝有阻力排除冠脉痉挛导丝仍无法通过肱动脉,则改用泥鳅导丝。仍无法通过肱动脉或腋动脉者则改穿刺左侧桡动脉。使用5F Brachial造影导管在GE INNOVA 2000的全数字平板式造影机对患者行冠脉造影。术中出现血管痉挛者,经造影导管再次推注硝酸甘油200 μg,必要时予异搏定2 mg或硝酸甘油200 μg推注。如造影导管不能到位,则改用Judkin导管。根据术中冠脉病变情况,按照心血管介入指南,结合患者临床症状(包括是否胸痛或胸闷;胸痛部位、性质、持续时间、疼痛与情绪及活动的关系等)及心电图、24小时动态心电图、运动平板试验等检查结果,是否有规范药物治疗等,对狭窄≥70%和(或)伴不稳定斑块或伴血栓形成的靶病变,选择性进行PCI术。均采用Judkin指引导管,如支撑力不够,则根据病变情况选用特殊指引导管,如EBU、Amplatz等。术后即拔鞘,消毒纱布卷压迫,以弹力绷带加压包扎;并测定血氧饱和度确定末端血供情况。术后穿刺侧腕关节制动10 h,10 h后松绷带,24 h拆除弹力绷带。使用GE INNOVA 2000的全数字平板式造影机对患者行冠脉造影。左冠脉分别行四个以上的体位投影,右冠脉行两个以上的体位投影。主要冠脉或其主要分支的狭窄为有意义的狭窄,即以管腔内径狭窄≥50%认为患有冠心病。如右冠、前降支或回旋支中三支血管均存在冠脉病变为三支病变,其中二支存在冠脉病变为双支病变,其中一支存在冠脉病变为单支病变。冠脉介入治疗的标准,当冠脉主要分支狭窄≥70%,左主干狭窄≥50% 并有明显的心肌缺血的证据,即可进行手术干预。所有判断为冠脉主要分支严重狭窄的患者(冠脉狭窄≥70%),进行支架置入术,根据患者实际情况有选择地进行血管的血运重建。多支血管病变完全血运重建或主要临床症状相关血管得到治疗,实现部分血运重建,均视为手术成功。对比剂均使用通用公司生产的碘海醇注射液(欧乃派克),药物浓度为350 mgl/ml。

观察指标:两组患者的基线资料:性别、吸烟、BMI、高胆固醇血症(胆固醇>572 mmol/L) 、冠心病分类、高血压[诊断标准参考《2014年中国高血压患者教育指南》[7], 在未服降压药情况下,非同日3次测量收缩压≥140 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa )和(或)舒张压≥90 mmHg]、糖尿病[诊断标准参照内科学第8版:空腹血糖≥7.0 mmol/L 或葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1 mmol/L 或糖尿病症状加随机血糖≥11. 1 mmol/L]、慢性肾功能不全(诊断标准参考2012年国际肾脏组织指南的最新定义及分期[8])。比较两组患者在冠脉造影及PCI过程中桡动脉穿刺时间、手术操作时间、X线曝光时间、对比剂用量、支架置入数量、手术成功率、手术相关心脏事件(如急性心肌梗死、心室颤动、心原性猝死)发生率、术后血管并发症如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、肢体缺血和术后肺栓塞等,以及对比剂肾病(使用对比剂2～ 3 d 内出现血清肌酐水平上升≥44.2 μml/L 或较基线水平升高 >25 %, 并排除其他因素所致的急性肾损伤[9])。

统计学处理:所收集资料用Excel 建立数据库。采用SPSS 17. 0 统计软件进行统计分析。计量资料以±s 表示,两样本均数间的比较用t 检验,率的比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的基线资料比较(表1):两组患者在性别、吸烟、体重指数(BMI)、高胆固醇血症、冠心病分类方面差异无统计学意义,但观察组患者高血压、糖尿病、慢性肾功能不全发病率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05～0.01)。

表1 两组患者的临床基线资料比较[例(%)]

两组冠脉造影结果比较(表2):对照组585例普通老年患者和观察组76例高龄老年患者成功进行冠脉造影,观察组单支病变较对照组少,但三支病变较对照组多见,差异有统计学意义(P< 0.05),而在双支病变、累及冠脉主要分支差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者冠脉造影结果比较[例(%)]

两组患者冠脉介入诊疗操作情况比较(表3):两组在穿刺桡动脉失败、手术操作时间、X线曝光时间、对比剂使用量、PCI术成功、平均置入支架数目、术中相关心脏事件、术后血管并发症、术中大出血、对比剂肾病和术后住院时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者冠状动脉介入诊疗操作情况比较

表3 两组患者冠状动脉介入诊疗操作情况比较

注:PCI: 经皮冠状动脉介入治疗。-:无

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3 讨论

高龄老年患者多合并糖尿病、高血压、高脂血症、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病和肾脏疾病等,冠脉病变常具有以下临床特点:多支血管病变多,好发部位为左前降支,其次为右冠状动脉和回旋支;病变程度严重,复杂病变、弥漫病变、冠脉血栓、钙化病变、慢性闭塞病变多;急性和亚急性血栓事件发生率高;对冠脉介入操作和手术并发症耐受性较普通老年人差。上述特点使老年患者的介入诊疗难度增大,与非高龄患者相比,高龄老年患者行冠脉介入诊疗风险明显升高,尽量减少手术操作的损伤及并发症对高龄患者的介入操作有重要意义。1992年荷兰医生Kiemeneij等[10]首次采用桡动脉途径PCI,由于桡动脉位置表浅,并与尺动脉间有掌深弓和掌浅弓相交通,不易发生手部缺血,周围无重要静脉和神经相邻,罕有神经损伤和动静脉瘘发生,术后可即刻拔管。与股动脉途径相比,经桡动脉途径相对损伤小,不影响手术前后强化抗凝,与血管穿刺相关并发症明显减少;术后不限制患者体位避免了强制体位带来的不适,住院时间缩短,易被广大患者接受。但经桡动脉途径行冠脉造影及PCI,对操作者的穿刺技术要求高且难度大,尤其是高龄老年患者由于高龄患者本身血管变异多、血管畸形、钙化,这是经桡动脉途径行冠脉介入诊疗的一个难点,但随着当今高龄老年患者的不断增多,这也是介入医生亟需解决的问题。本研究中高龄老年患者和普通老年患者在穿刺桡动脉失败、手术操作时间、X线曝光时间、对比剂量使用量、PCI术成功、术中相关心脏事件和住院时间方面比较差异无统计学意义。多个研究证明血管并发症的发生率大约是3%, 高龄和周围血管疾病都是血管并发症的危险因素。

本研究表明,高龄患者经桡动脉行冠脉诊疗术后血管并发症与普通老年患者无明显差异[11,12]。对比剂肾病是高龄老年患者介入术后较常见的并发症。有研究表明,高龄因素是对比剂肾病发生的独立预测因子[13]。而且高龄老年患者更多合并肾功能不全、高血压、糖尿病或肾动脉狭窄等,这些因素也促进了对比剂肾病的发生[14]。本研究表明,高龄老年患者与普通老年患者在我院心血管介入中心经桡动脉行冠脉诊疗均未出现对比剂肾病。减少单次PCI的时间、分阶段操作和将对比剂的用量控制在最大对比剂剂量之内有利于减少严重对比剂肾病的发生;尽量减少对比剂的用量,使用等渗对比剂碘克沙醇,以及兼顾心功能的同时水化治疗是预防和治疗高龄患者对比剂肾损害的重要方法。

本研究显示,80岁以上高危患者经桡动脉行冠脉造影及PCI术是安全可行的。因此,随着介入水平的提高,对于高龄患者实施经桡动脉行冠脉介入诊疗仍然有广泛的前景。

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Feasibility of Transradial Percutaneous Coronary Intervention in Coronary Artery Disease Patients Elder Than 80 Years of Age

ZHU Dan, GUO Cai-yan, MIAO Si-si, CHEN Xiao-liang。
Department of Cardiology, Chenzhou City First Hospital, Chenzhou (423000), Hunan, China

Objective: To review the feasibility of transradial percutaneous coronary intervention (PCI) in coronary artery disease (CAD) patients elder than 80 years of age。Methods: A total of 661 CAD patients elder than 60 years with PCI in our hospital from 2013-12 to 2015-12 were enrolled and divided into 2 groups: Observation group, the patients with the mean age of (83.2±3.8, 80-92) years, n=76 and Control group, the patients with the mean age of (68.3±5.2, 60-79) years, n=585. Clinical features, coronary lesions, radial puncture failure rate, PCI success rate and intra-, post-operative complications were retrospectively analyzed and compared between 2 groups。Results: In Control group and Observation group, the patients from failed radial artery puncture changing to brachial artery puncture were 1.0% and 2.6%, from failed radial artery puncture changing to femoral artery puncture were 1.5% and 2.6% respectively; PCI success rates were 96.5% and 96.4%, operational times were (45.7±21.2) min and (47.6±18.5) min, the contrast agent used in coronary angiography (CAG) were (28.9±10.2) ml and (30.6±8.8) ml and in CAG+PCI were (150.4±35.7) ml and (155.6±28.2) ml, intra-operative cardiac events were 0.7% and 1.3%, post-operative vascular complications were 0.9% and 2.6%, post-operative hospital stay times were (5.7±1.9) days and (6.3±2.7) days respectively; the above differences had no statistic meaning。Conclusion: Transradial PCI is safe and feasible in elder CAD patients。

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Aged, 80 and over (Chinese Circulation Journal, 2016,31:966.)

2016-04-03)

(编辑:汪碧蓉)

423000 湖南省,郴州市第一人民医院 心内科

朱丹 住院医师 硕士 主要从事心血管疾病诊治 Email: zzq5555@126.com 通讯作者: 陈小亮 Email:2290304514@qq.com

R541

A

1000-3614(2016)10-0966-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.005