车祸所致颅脑损伤患者恢复期抑郁相关因素分析

秦天星 郭细先 张连仲 付可登 刘堂龙 陈连洲 徐莉

车祸所致颅脑损伤患者恢复期抑郁相关因素分析

秦天星 郭细先 张连仲 付可登 刘堂龙 陈连洲 徐莉

目的 探讨车祸所致颅脑损伤患者恢复期抑郁及其相关因素。方法 对240例车祸所致颅脑损伤恢复期患者，采用一般情况调查问卷、抑郁自评量表（SDS）、日常生活能力量表（ADL）和社会支持评定量表（SSRS）进行测评，比较分析患者一般资料与SDS、ADL、SSRS评分的关系。结果 240例患者SDS评分＞53分86例，阳性率35.83%；多元回归分析发现，ADL评分、经济状况、赔偿落实、工作恢复、年龄、昏迷时间、SSRS评分和职业8个因素进入SDS逐步回归方程：y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+0.055x6-0.239x7+0.602x8（F=369.848，P=0.000），并能预测SDS评分变异的92.5%（F=5.177，P=0.024）。 结论 车祸所致颅脑损伤患者在恢复期抑郁的发生率较高，主要与心理、社会因素相关，日常生活能力、经济状况和社会支持较差，年龄较小、职员、昏迷时间较长、未恢复工作、经济赔偿未落实的患者，抑郁发生率相对较高且程度较重。

颅脑损伤 抑郁 因素分析 交通事故

随着我国汽车工业的迅速发展，机动车辆的普及率呈现快速增长趋势，道路交通事故（简称车祸）也逐年增加。车祸所致的人体损伤中危害最严重的是颅脑损伤，往往危及伤者生命，而幸存者大多不同程度遗留各种躯体或心理功能障碍[1]。其中，抑郁是较为常见的颅脑损伤所致精神障碍之一[2]，其既可能与躯体症状互相影响，形成恶性循环，成为疾病长期不能缓解的原因之一[3]，还会给患者带来身心痛苦，妨碍功能康复，影响生活质量[4]。笔者对240例车祸所致颅脑损伤幸存者恢复期抑郁发生情况及其影响因素进行探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2010年1月至2014年6月来我院精神司法鉴定所鉴定的车祸致颅脑损伤患者240例，其中男148例，女92例，年龄19～72岁，平均（42.48±15.11）岁。纳入标准：（1）符合颅脑损伤诊断标准且车祸是唯一致伤原因（由首诊医院病历资料证实）；（2）鉴定时颅脑损伤治疗终结6个月以上，患者处于恢复期，除颅脑损伤及其合并症和并发症外无其它严重的躯体或精神疾病；（3）无明显的视、听障碍或认知障碍，有能力正确完成量表测评；（4）患者及知情者对本研究知情同意，并且明确表示积极配合，保证提供真实信息；（5）近3个月内患者无重大生活事件发生。排除标准：（1）有意识障碍；（2）失语；（3）中度以上智力缺损；（4）不配合量表测评；（5）其它原因（如药物）所致抑郁者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）一般情况调查问卷：根据研究目的参照参考文献[2-4]自行编制，内容包括患者编号、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、户籍属地、经济状况（根据我市目前生活水平，以患者受伤前一年家庭人均年收入进行界定：＜2万元为较差，2～5万元为中等，＞5万元为较好）、病程（车祸发生至本次调查时的天数）、住院天数、颅脑损伤程度、受伤时和受伤后有无昏迷及其时间与格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS，首诊医院已评定）、是否合并有其他部位损伤或其他精神障碍、目前是否恢复工作及胜任情况、有无赔偿及是否落实等。（2）抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[5]：用于评定患者抑郁状况，包含20个项目，按症状出现频度采取1～4分的4级评分制，评定时间为过去1周内。各项得分之和为总粗分，总粗分×1.25为标准分，得分越高表示抑郁越严重，按国内常模，标准分＞53分可认为存在抑郁。（3）日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[5]：用于评定患者日常生活能力，包含14个项目，每项按1～4分4级评分，得分越高，日常生活能力越差，总分≤16分为完全正常，＞16分为有功能障碍，≥22分有明显功能障碍。（4）社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS）[6]：用于评定患者社会支持情况，分主观支持、客观支持和支持利用度3个维度，共10个条目，评分越高，表示社会支持越好。

1.2.2 调查方法 采用现况调查法，在患者鉴定过程中，由笔者向患者及其知情者进行调查。一般情况根据病历资料和患者、知情者提供的信息填写。量表测评在单独安静的房间进行，为避免干扰，其他人等不得随意进入，统一指导语，患者独立作答，当患者有疑问时，可适当解释，但不许暗示。为尽可能获取真实信息，调查前对患者及知情者进行了必要的知情同意干预，以取得他们的积极配合。同时参加调查人员集中学习培训，以取得对调查目的、方法以及量表评定的一致性，并进行了预测评，量表评定一致性检验Kappa值＞0.92。本调查共发放调查问卷254套，其中无效答卷14套，有效回收率94.49%。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料采用表示，两样本比较采用t检验，多样本比较采用单因素方差分析；将结果有统计学意义的因素赋值作为预测变量，SDS评分作为因变量，采用逐步法进行多元回归分析。

2 结果

2.1 一般资料与影响SDS评分的单因素分析 本组患者SDS评分（60.28±10.77）分，其中＞53分86例，阳性率35.83%。SDS评分与ADL评分[（23.10±6.42）分]、住院天数[（116.53±50.42）d]、昏迷时间[（2.80±9.32）h]呈正相关 （r=0.951、0.173、0.208，P=0.000、0.007、0.001），与 SSRS评分 [（30.70±7.58） 分]和年龄[（42.48±15.11）岁]呈负相关（r=-0.920、0.326，均P= 0.000），与GCS评分[（8.72±3.55）分]和病程[（280.01± 59.57）d]无明显相关（r=0.044、0.065，P=0.502、0.313）。经济状况较差、文化程度较高、不能胜任工作、职员和个体工商业者、工作未恢复、赔偿未落实的患者，SDS评分相对较高；但SDS评分在损伤程度、性别、婚姻状况、户籍属地、是否合并有其他部位损伤或其他精神障碍、受伤时有无昏迷等因素比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

2.2 影响SDS评分因素多元回归分析 将单因素分析有统计学意义的因素赋值作为预测变量，将SDS评分作为因变量，采用逐步法进行多元回归分析，详见表2。ADL评分、经济状况、赔偿落实、工作恢复、年龄、昏迷时间、SSRS评分和职业类别8个因素进入SDS逐步回归方程：y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+ 0.055x6-0.239x7+0.602x8（F=369.848，P=0.000），能预测SDS评分变异的92.5%（F=5.177，P=0.024）。

3 讨论

抑郁是一种较长时间的心境低落状态，可以从轻度的闷闷不乐到极度的悲观绝望，在抑郁状态下，患者体会不到快乐感觉，兴趣索然，精神动力缺乏，有明显的“无用、无助和无望感”，严重者可出现自杀行为[7]。颅脑损伤幸存者常出现抑郁，肖东升[2]报道其发生率为47%，刘建民等[3]报道为56%，刘堂龙等[4]报道康复期抑郁发生率为47.75%，本文资料显示发生率为35.83%，与之相比略低，可能是样本选择和标准掌握不同所致（肖东升[2]、刘建民等[3]均以SDS评分＞50为划界分），与侯彩兰等[8]报道的结果比较接近，提示车祸所致颅脑损伤患者在恢复期抑郁发生率较高，这应引起重视。抑郁可出现在颅脑损伤后不同阶段，其发病机制尚未完全阐明，目前认为是多因素综合作用的结果。在颅脑损伤急性期，脑损伤引起的一系列结构、代谢与功能障碍可能是引起抑郁的主要因素，有器质性基础[8-9]。在恢复期，患者经过有效治疗后，器质性病变逐渐好转，引起抑郁的生物学因素退居次要地位，而车祸及其所致颅脑损伤引起的心理应激和社会因素跃居主导地位，成为引发抑郁的主要因素。

表1 不同特征患者SDS评分比较

表2 影响SDS评分因素多元回归分析

虽然单因素分析结果显示多个因素与患者SDS评分有明显关联，但多元回归分析发现，进入回归方程的是ADL评分、昏迷时间、职业、经济状况、经济赔偿、工作恢复、年龄、SSRS评分等8个因素，其中前3者是危险因素，增加抑郁风险，后5者是保护因素，可降低抑郁风险。而这些因素中除了昏迷时间外，其余均属于心理、社会因素，从而进一步佐证了颅脑损伤患者恢复期抑郁主要是由心理、社会因素引起的观点。在各项危险因素中，日常生活能力障碍是影响力最大的因素，颅脑损伤患者非常惧怕损伤后遗症会影响其后续的工作和生活能力[10]，而车祸所致颅脑损伤常会造成患者生活自理能力缺陷和社会适应能力减退，生活质量下降[11]，进入恢复期后，当患者的担心最终变为现实，就可能引起应激障碍，导致抑郁。职员相对于其他职业来说，社会地位和功能相对较高，伤后出现一定程度的社会功能水平下降，患者心理落差较大，心理失衡，自我认知挫败，容易罹患抑郁。昏迷时间是预测因素中唯一的生物学因素，可能该因素具有较好的代表性，反映器质性损害的程度，但从另一个侧面反映恢复期抑郁的致病因素中，仍有生物学因素起作用。家庭经济状况是一个重要的保护性因素，颅脑损伤同时损害了患者的劳动能力，减少收入，而照料患者又消耗劳动力资源，进一步减少收入，康复费用也是个沉重的经济负担，而家庭经济状况良好，往往意味着患者能得到更好的医疗保健服务，从而降低抑郁风险。出院后恢复工作，在增加收入的同时，也增强患者生活的信心，减少抑郁的发生。经济赔偿对患者来说既是经济支持，也是心理补偿和安慰，经济赔偿落实的患者抑郁相对较少、较轻。但车祸的经济赔偿要考虑诸多因素，其中病情严重程度是决定因素之一，已有研究表明，车祸所致颅脑损伤患者的抑郁症状常持续到患者得到经济赔偿以后[4]。年长者一般心理承受能力相对较好，年轻患者更担心今后的生活和前途，一旦存在功能障碍，就更易出现抑郁。社会支持是指来自社会各个方面给予的精神和物质上的帮助和支援[12]，社会支持对应激状态下的个体心身能提供保护作用，可防止和减少抑郁的发生[13]。社会支持系统能有效缓解应激源给个体造成的负面影响，对身心健康起着保护作用，在车祸所致颅脑损伤的心理应激中，良好的社会支持能有效缓冲患者心理压力，降低抑郁风险。

综上所述，车祸所致颅脑损伤患者恢复期抑郁比较常见，主要由心理、社会因素引起。在临床工作中，要高度关注患者的抑郁状况以及这些因素对患者的影响，制定针对性的措施进行切实有效的干预，促进患者早日康复。

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（本文由浙江省医学会精病学分会推荐）

（本文编辑：严玮雯）

2016年本刊推荐直接采用缩写的常用词汇

AIDS：获得性免疫缺陷综合征

ALP：碱性磷酸酶

ALT：丙氨酸转氨酶

APTT：活化部分凝血活酶时间

AST：天冬氨酸转氨酶

AUC：曲线下面积

BMl：体重指数

CV：变异系数

DBil：直接胆红素

ELISA：酶联免疫吸附测定

ESR：红细胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：肾小球滤过率

Hb：血红蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原

HBV：乙型肝炎病毒

HCV：丙型肝炎病毒

HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

HIV：人类免疫缺陷病毒

HLA：人类白细胞抗原

ICU：重症监护病房

IFN：干扰素

IL：白细胞介素

LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

MIC：最小抑菌浓度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

NK细胞：自然杀伤细胞

PaCO2：动脉血二氧化碳分压

PaO2：动脉血氧分压

PBS：磷酸盐缓冲液

PET：正电子发射断层扫描

PLT：血小板计数

PPD：精制结核菌素试验

RBC：红细胞计数

RCT：随机对照试验

ROC曲线：接受者操作特征曲线

RT-PCR：逆转录-聚合酶链反应

SARS：严重急性呼吸综合征

T3：三碘甲状腺原氨酸

T4：甲状腺素

TBil：总胆红素

TC：总胆固醇

TG：甘油三酯

Th：辅助性T淋巴细胞

TNF：肿瘤坏死因子

WBC：白细胞计数

WHO：世界卫生组织

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗体

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗体

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗体

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗体

抗-HIV：人类免疫缺陷病毒抗体

Related Factors of depression in patients with traffic accident-induced craniocerebral injury during recovery phase

QIN Tianxing, GUO Xixian,ZHANG Lianzhong,et al.Department of Psychiatry,Ningbo Municipal Psychiatric Hospital，Ningbo 315032,China

Objective To analyze the related factors of depression in patients with traffic accident-induced craniocerebral injury during recovery phase. Methods Two hundred and forty patients with craniocerebral injury induced by traffic accident during recovery phase were included in the study.Patients were evaluated with questionnaire for general information,Self-Rating Depression Scale(SDS),Activity of Daily Living Scale(ADL)and Social Support Rating Scale(SSRS).The relationship of general conditions with scores of SDS,ADL and SSRS was analyzed. Results There were 86 cases(35.83%)with SDS score＞53 in the group.With SDS score as dependent variable(y)and ADL score,family economic status,financial compensation,returning to work,age,duration of coma,SSRS score and occupation as independent variables(x1～x8),a regression equation was derived from multiple regression analysis:y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+0.055x6-0.239x7+0.602x8(F=369.848, P=0.000).Using this equation,SDS scores could be forecasted with a variation of 92.5%(F=5.177,P=0.024). Conclusion The depression would be more likely to develop during the recovery phase after traffic accident-induced craniocerebral injury,if the patients are in younger age,white-collar workers,having poorer family economic status,without financial compensation and enough social support,or not returning to work after injury.

Craniocerebralinjury Depression Factors analysis Traffic accident

2016-03-14）

315032 宁波市精神病院精神科

秦天星，E-mail：qtx1963@163.com