踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术治疗陈旧性跟腱断裂

余春华 杜俊锋 朱仰义 林炯

踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术治疗陈旧性跟腱断裂

余春华 杜俊锋 朱仰义 林炯

目的 探索踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术治疗陈旧性跟腱断裂的疗效。方法对2010年2月至2014年2月收治的21例陈旧性跟腱断裂患者（KuwadaⅢ型15例、KuwadaⅣ型6例）进行踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术重建跟腱，采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统、Leppilahti跟腱修复评分系统进行疗效评价。结果对所有术后患者随访18～36个月，术后切口Ⅰ期愈合，未出现切口感染、跟腱再断裂、周围神经血管损伤、皮肤坏死等并发症。AOFAS踝-后足评分由术前（52．44±12．75）分明显提高至术后末次随访的（91．02±6．85）分（P＜0．01），Leppilahti跟腱修复评分由术前（34．33±12．92）分明显提高至术后末次随访的（90．95±5．10）分（P＜0．01）。结论踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术治疗KuwadaⅢ型、部分KuwadaⅣ型陈旧性跟腱断裂，能明显恢复踝关节功能，具有疗效确切、操作简单、并发症少等优点。

陈旧性跟腱断裂 踇长屈肌腱 腓肠肌瓣V-Y延长

有文献报道，约25%的急性闭合性跟腱断裂因损伤时尚存踝关节跖屈功能而被漏诊，且未能及时治疗，4～6周后成为陈旧性断裂[1-2]。除了对功能要求低或有手术禁忌证的患者外，陈旧性跟腱断裂应尽可能采取手术治疗[3]，陈旧性断裂后易发生断端挛缩，而慢性跟腱炎患者常合并较大长度跟腱变性，术中清创后有较大范围跟腱缺损，断端无法直接缝合，手术修复棘手，目前尚无统一的治疗标准，临床上常采用Myerson分类[4]和Kuwada分类[5]来制定手术方案，2010年2月至2014年2月，绍兴市上虞人民医院对21例KuwadaⅢ型、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂（7例KuwadaⅢ型行有限切开）采取踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术重建跟腱，并取得满意效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 KuwadaⅢ型、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂患者21例，均为单侧闭合性损伤。女6例，男15例；年龄25～62岁，平均（36.9±1.3）岁。损伤部位：右足12例，左足9例；致伤原因：运动伤8例，扭伤7例，坠落伤3例，重物击伤2例，被人踢伤1例。跟腱断裂至手术时间4～12周，平均（5.7±0.5）周。有慢性跟腱炎病史7例，曾行局部封闭者5例；有糖尿病病史4例；有痛风病史3例；有类风湿性关节炎病史3例；长期口服激素者4例。术中清创后测量跟腱缺损长度进行Kuwada分类，KuwadaⅢ型（缺损3～6cm）15例，KuwadaⅣ型（缺损＞6cm）6例。本组患者多有直接或间接外伤史，表现为行走无力伴疼痛，不能提踵；查体可见跟腱后方凹陷，局部压痛，跖屈力量减弱，可触及跟腱的连续性中断及凹陷，Thompson试验阳性，MRI检查示跟腱断裂平面、损伤程度，X线摄片检查示远端跟腱轮廓改变、Kager's角扭曲变形且部分合并跟腱止点撕脱性骨折。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全麻或硬膜外麻醉下进行手术，患者俯卧位。先行跟腱探查切口，断端凹陷处为中心取跟腱内侧纵行切口，暴露跟腱断端，保护腓肠神经，跟腱彻底清创。于屈膝30°足跖屈20°保持休息位张力位，近侧用不可吸收缝线编织后向远处牵拉，测量缺损长度：缺损＜5cm考虑近端行V-Y延长处有限切开，本组有7例KuwadaⅢ型患者采取有限切开；缺损≥5cm，远近切口几乎连为一体，需全长切开[6]。在腓肠肌腱腹联合处行倒V形切口，V形尖端位于腱腹交界处最近端中线上，V形臂切口长度至少是缺损长度的1.5倍[7]，持续牵引直至断端靠拢，注意避免损伤肌腹联合处肌纤维。在跟腱深层外侧切开后筋膜间室分离踇长屈肌腱，极度屈曲踝关节及踇趾，牵拉踇长屈肌腱，在深处由内向外切断，远端无需处理。在跟腱止点前缘正中处平行于跟腱方向置入Beath针，测量踇长屈肌腱直径选择不同规格空心钻钻骨隧道，并用Beath针将编织好的踇长屈肌腱拉入骨隧道，从足底拉出尾部缝线。在足轻微跖屈位牵拉尾部缝线，使踇长屈肌腱保持合适的张力，用相应直径的挤压螺钉固定肌腱，完成肌腱转位；螺钉长度尽可能接近骨隧道长度，使肌腱完全填充骨隧道。缝合跟腱断端，修复腓肠肌腱腹联合处V形切口形成倒Y形，若跟腱远端无残留或少许残留而无法与近端缝合时，在跟腱止点骨面置入1～2枚锚钉[8]。缝合跟腱、踇长屈肌腱背面，缝合腱旁膜，放置引流后关闭切口。短腿石膏将踝关节固定于跖屈25°～30°轻度内翻位。陈旧性跟腱断裂典型病例，男，56岁。因左侧踝关节轻微扭伤5周来院就诊，此前未诊治，有2型糖尿病10余年，长期口服降糖药治疗，该患者手术前后的影像学检查结果、术中探查情况及操作步骤，见图1-2。

1.2.2 术后处理 术后给予抗生素、止血等对症治疗，放置引流管48h，用棉垫、弹力绷带加压包扎，用短腿石膏托固定踝关节在跖屈25°～30°轻度内翻位；术后6周在跟腱靴保护下，患者逐步负重，行步态训练，每2周移除1个鞋垫；术后12周去除跟腱靴行走；术后6个月内避免剧烈运动。

1.2.3 疗效评价 术后3周、6周、3个月、6个月和12个月复诊时，指导患者康复训练，并采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统[9]、Leppilahti等[10]跟腱修复评分系统进行评价。其中AOFAS踝-后足评分系统包括疼痛、功能和自主活动支撑情况、最大步行距离、地面步行、异常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线等9项指标，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差；Leppilahti跟腱修复评分系统包括疼痛、僵硬、腓肠肌肌力改变、穿鞋是否受限、双踝关节活动度比较、患者满意度、等速肌力测试等7项指标，满分100分，90～100分为优，75～89分为良，55～74分为可，＜55分为差。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料用表示，治疗前后的比较采用t检验。

2 结果

患者术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、皮肤坏死、跟腱再断裂、周围神经血管损伤等并发症。对所有患者随访18～36个月，平均（24.5±0.7）个月。AOFAS踝-后足评分由术前（52.44±12.75）分明显提高至术后末次随访的（91.02±6.85）分，差异有统计学意义（t=-18.15，P＜0.01）；Leppilahti跟腱修复评分由术前（34.33±12.92）分明显提高至术后末次随访的（90.95± 5.10）分，差异有统计学意义（t=-22.65，P＜0.01）。末次随访时踝关节后方未见凹陷畸形，患侧踝关节背伸和跖屈角度减少均＜5°，均能单足提踵，双侧提踵力量相当，且能正常行走，出现不同程度屈踇肌力较健侧降低但无一例主诉“对功能造成明显影响”，仅3例患肢小腿围度减少1～3cm，手术效果满意。

3 讨论

跟腱周围无腱鞘，腱周疏松的网状组织内含有血管提供营养，跟腱主要血供来自腱周系膜、肌肉跟腱结合部及跟骨肌腱结合部[11]，近止点和肌肉侧血供较好，腱中间血供少，损伤后可引起局部营养不良，发生变性、断裂。除外伤引起外，炎症、自身免疫、遗传性胶原异常、感染性疾病、肥胖、糖尿病、口服避孕药[12]、局部封闭治疗、系统性使用激素、使用喹诺酮类抗生素[13-14]也可引起跟腱断裂。急性跟腱断裂被漏诊，未能及时治疗，4～6周成为陈旧性断裂，严重影响踝关节跖屈功能[15]，除了对功能要求低或有严重手术禁忌证的患者，应尽可能采取手术治疗。陈旧性断裂后易发生断端挛缩，而慢性跟腱炎患者常合并较大长度跟腱变性，术中清创后有较大范围跟腱缺损，无法断端缝合，手术修复棘手，对跟腱重建带来较大挑战。

图1 1例典型病例影像学检查结果（A：术前侧位X线摄片示远端跟腱轮廓改变，Kager's角扭曲变形；B：术前MRI提示跟腱连续性中断；C：术后侧位X线摄片示跟腱断端处阴影消失，皮肤轮廓恢复平整，挤压螺钉位置、长度满意）

图2 术中探查情况及操作步骤（A：术中探查发现跟腱炎伴跟腱陈旧性断裂，断端马尾状，较长范围跟腱组织变性、失活；B：清创后发现跟腱缺损5.5cm，断端无法直接缝合；C：行全长切开，暴露、分离踇长屈肌腱，在肌腱远端切断踇长屈肌腱；D：建立踇长屈肌腱跟骨骨隧道，用挤压螺钉将踇长屈肌腱固定于跟骨骨隧道；E：于腓肠肌腱腹联合处作倒“V”字切开延长，缓慢牵拉缝线直至跟腱断端能接触为止；F：缝合跟腱断端，近端倒“V”缝合成倒“Y”形）

陈旧性跟腱断裂的治疗目的是重建跟腱长度、完整性和坚韧性，保持踝关节的跖屈能力；但目前尚无统一的治疗标准，临床通常采用Myerson分类和Kuwada分类来制定手术方案，临床上又以Kuwada分类应用较多。KuwadaⅠ型（部分断裂），采取保守治疗；KuwadaⅡ型（清创后缺损＜3cm，直接断端缝合；KuwadaⅢ型（清创后缺损3～6cm），通常较难直接断端缝合；KuwadaⅣ型（清创后缺损＞6cm），无法断端缝合。Us等[16]发现缺损≤6cm，Abraham腓肠肌瓣V-Y延长术疗效显著，术后跖屈峰力矩较健侧减少23%，建议联合肌腱移植来加强跖屈肌力；而缺损＞6cm者须行肌腱移植或合成材料修复。目前肌腱移植或合成材料修复方法如下：（1）临近跟腱的周围肌腱转位修复重建跟腱，包括踇长屈肌腱、趾长屈肌腱和腓骨短肌腱，其中踇长屈肌腱最常选用，而趾长屈肌腱转位存在足底部切口创伤较大且有损伤踝管内血管神经可能，腓骨短肌腱转位存在踝关节跖屈修复力弱且踝关节外翻力量减弱等缺陷，故临床上使用较少[17]；（2）腓肠肌腱膜瓣翻转修补术也较为常用，但存在血供差、小腿三头肌无力、对踝关节功能影响大、跟腱再断裂可能性大等缺点；（3）自体腱性组织游离移植重建跟腱，包括腓骨长肌、半腱肌腱或股薄肌、阔筋膜、腓肠肌腱膜等，但移植物血供差，长期可能被机体吸收而影响强度、易发生再断裂，且手术创伤大，目前使用较少；（4）同种异体肌腱、合成材料移植物、组织工程肌腱移植重建跟腱，存在排异反应、感染风险增加，来源有限，费用高，远期效果不确定等缺点，临床上使用不广泛。因此，临床上以踇长屈肌腱转位为首选，优点如下：（1）生物力学特性与跟腱相似，接近跟腱力学角度，很少破坏踝关节的肌力平衡；（2）踇长屈肌腱与腓肠肌、比目鱼肌、足的屈肌腱由相同神经支配，为协同肌；（3）踇长屈肌腱是胫骨后方第二大跖屈肌腱，坚韧性和强度较好；（4）重建的跟腱远端部分血供差，踇长屈肌腱肌腹部分恰好能延伸到该区域，明显改善肌腱血供，降低术后跟腱再次断裂和跟腱炎的发生率；（5）切取踇长屈肌腱后，踇短屈肌腱可代偿踇趾屈曲功能，且对踇趾屈曲功能无明显影响。Tashjian等[18]研究发现踇长屈肌腱经后方单一切口切取，肌腱长度为（5.16±1.29）cm；从中足Henry结节处另行切口切取，肌腱长度为（8.09±1.63）cm；两者仅存在切取肌腱长度之间的差异，无法证明双切口切取较长长度的踇长屈肌腱在恢复踝关节功能、重建强度方面具有优势，反而增大了手术创伤，易引起瘢痕粘连、跖部痛性瘢痕和足底血管神经损伤等并发症。苗旭东等[19]采用微创方法切除全长踇长屈肌腱，发现并发症少、术后恢复快、肌腱固定强度高，为本次手术提供了较好的操作指导。

此外，注意事项及操作要点如下：（1）本组患者先行远端探查切口，清创后测量缺损长度，缺损＜5cm者采取近端有限切开，既保护了跟腱周围血供，而且并发症少，功能恢复快；缺损≥5cm者采取全长切开；（2）根据Kuwada分类来制定手术方案，KuwadaⅢ型、部分KuwadaⅣ型陈旧性跟腱断裂（本组患者最大缺损为7cm）采取踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术重建跟腱，缺损＞7cm者采取单切口切取踇长屈肌腱转位亦可获得良好效果[20]；（3）V形臂切口长度至少是缺损长度的1.5倍；（4）在跟腱内侧作切口，术毕仍需缝合切开的腱旁膜，注意保护胫神经内侧支；（5）术中彻底清创，切除跟腱止点硬化的骨质、变性硬化的残端、失活的跟腱组织及瘢痕组织；（6）为避免损伤胫后动脉、神经，在跟腱深层外侧暴露踇长屈肌腱，并由内向外切断踇长屈肌腱；（7）挤压螺钉的直径与转位肌腱及骨隧道直径相近，螺钉尽可能长；（8）锚钉置入方向是跟腱止点骨面向头侧倾斜45°；（9）转位踇长屈肌肌腹需与跟腱背面缝合，以增加跟腱血供；（10）同时需治疗相关内科疾病，避免使用激素、喹诺酮类药物、口服避孕药等；（11）术后短腿石膏托固定踝关节在跖屈25°～30°轻度内翻位，术后6周跟腱靴保护下逐步负重行步态训练，术后12周去除跟腱靴行走，术后6个月内避免剧烈运动。

综上所述，踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术治疗KuwadaⅢ型、部分KuwadaⅣ型陈旧性跟腱断裂，能明显恢复踝关节功能，具有疗效确切、操作简单、并发症少等优点。清创后跟腱缺损＜5cm者建议有限切开，而跟腱缺损＞7cm时进行，踇长屈肌腱转位联合腓肠肌瓣V-Y延长术治疗比较困难，采取单切口切取踇长屈肌腱转位亦可取得良好效果。

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Flexor hallucis tendon transfer combined with gastrocnemius flap V-Y lengthening for old Achilles tendon rupture

YU Chunhua. DU Junfeng. ZHU Yangyi. et al . Department of Orthopedics. Shangyu Peoplw's Hospital. Shangyu 312300. China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of hallux longus tendon transfer combined with gastrocnemius flap V-Y lengthening in treatment of old Achilles tendon rupture．MethodsTwenty one patients with old Achilles tendon rupture were treated in our hospital from February 2010 to February 2014 with hallux longus tendon transfer combined Gastrocnemius flap V-Y lengthening to rebuild Achilles tendon．The efficacy was assessed according to the American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)the Ankle-Hind foot score system,Leppilahti Achilles tendon repair scoring system．ResultsAll cases were followed up for 18～36 months．The postoperative incision achieved primary healing in all patients;no postoperative complications were observed including wound infection,Achilles tendon re-rupture,peripheral nerve and vessels damage and skin necrosis．AOFAS scores were significantly increased from 52．44±12．75 before operation to 91．02±6．85 by end of postoperative follow-up (P＜0．01)．Leppilahti Achilles tendon repair scores were increased significantly from 34．33±12．92 before operation to 90．95±5．10 by end of postoperative follow-up(P＜0．01)．ConclusionThe Hallux longus tendon transfer combined gastrocnemius flap V-Y lengthening can significantly restore ankle joint function in treatment of KuwadaⅢtype,part of KuwadaⅣtype old Achilles tendon rupture with fewer complications．

Old Achilles tendon rupture Hallux longus tendon Gastrocnemius flap V-Y lengthening

2016-03-15）

（本文编辑：陈丹）

312300 绍兴市上虞人民医院骨科

余春华，E-mail：gmj82268168@163.com